Gastric Sleeve Pilotstudie i sykelig overvektige som gjennomgår levertransplantasjon

PROSEDYREDETALJER

En sleeve gastrectomy utføres med pasienten i omvendt Trendelenburg-stilling. Leveren er tilbaketrukket cephalad og til høyre, og de korte gastriske karene med større krumning og retrogastriske vedlegg er delt fra vinkelen på His til omtrent 6-8 cm fra pylorus. En 30-40 fransk bougie legges i magen og rettes langs den minste kurven. Antrumet er bevart og en vertikal subtotal, ermet gastrectomy blir deretter formet langs den minste krumningen 1 cm fra bougie mot esophagogastric junction ved hjelp av lineære stiftemaskiner, som begynner 6 cm fra pylorus på den større kurvesiden og fortsetter opp til vinkelen på Hans. Stiftelinjen kan sys over med en løpende absorberbar sutur eller et absorberbart stiftstøttemateriale kan også brukes for å forhindre blødning. Luft infunderes via et endoskop inn i den nyopprettede "hylsen" for å utelukke en lekkasje ([33]).

KLINISKE DATA TIL DATO

Vekttap Vekttapskirurgi har vist seg å være et trygt, effektivt og holdbart alternativ for behandling av sykelig fedme. [34, 35] De primære målte parametrene for vekttapseffektivitet er prosentvis overvektstap (%EWL), definert som forskjellen i baseline og post-kirurgisk vekt delt på forskjellen i baseline vekt og ideal kroppsvekt (basert på 1983 Metropolitan Tables for Livsforsikring) multiplisert med 100, og reduksjon i BMI. Studier på tidlige utfall av ermet gastrektomi rapporterer en gjennomsnittlig EWL på 51-85 % etter 3 år og 43-58 % etter 6 år. [36, 37] I tillegg har pasienter vist seg å redusere sin (gjennomsnittlige) BMI med mer enn 15 poeng det første året. [38-40]

Forbedringer i fedme-relaterte tilstander etter fedmekirurgi Pasienter som gjennomgår ermet gastrectomy opplever en statistisk signifikant (p<0,001) reduksjon i glykosylert hemoglobin (HbA1c). Over to tredjedeler av pasientene går tilbake til en HbA1c på 6,5 % eller mindre innen et år. [41, 42] I tillegg opplever mer enn halvparten av pasientene fullstendig opphør av diabetes innen ett år. Blodtrykksnormalisering sees hos 50-75 % av pasientene som gjennomgår gastric sleeve, og disse ratene er sammenlignbare med Roux en Y gastric bypass og justerbar gastrisk banding (AGB).[42] Hyperlipidemi, tilstede hos nesten halvparten av pasienter som gjennomgår ermet gastrectomy, har også vist en oppløsningsrate på nesten 100 % [43]

Forbedringer i livskvalitet Fezzi et alle gjennomførte en ett års oppfølging av 78 pasienter etter ermet gastrectomy. SF-36 Questionnaire and Impact of Weight on Quality of Life-Lite spørreskjema (IWQOL-Lite) ble brukt for å måle livskvalitet. Generelt var det en forbedring i alle de åtte SF-36-komponent- og domenepoengsummene sammenlignet med baseline for alle besøk etter operasjonen. [44] Vurdering av livskvalitet (BQL) har vist at sammenlignet med pasienter som gjennomgår AGB, viste sleeve gastrectomy-pasienter en signifikant høyere BQL-sammensatt score (66,5 versus 57,9), noe som indikerer høyere livskvalitet. Sleeve gastrectomy-pasienter rapporterer også betydelig mindre oppkast enn AGB-pasienter (2 % versus 43 %).[45]

Dødelighetsgevinst ved fedmekirurgi Sykelig fedme er assosiert med økt dødelighet og sykelighet på grunn av assosiasjonen med mange sykdomstilstander og reduserer forventet levealder med fem til 20 år. [46] To nyere landemerkestudier bekreftet fordelene med fedmekirurgi ved ikke bare å oppnå betydelig vekttap og forbedre komorbiditetene ved fedme, men også ved å redusere dødeligheten. I den svenske Obesity Study[10] registrerte forskere 4047 overvektige forsøkspersoner som gjennomgikk gastroplastikk med vertikal bånd, gastrisk bypass eller justerbar magebåndkirurgi ved 25 kirurgiske avdelinger og 480 primærhelsesentre. Etter ti år var vekttapet 25±11% for gastrisk bypass, 16±11% for vertikal-banded gastroplasty og 14±14% for banding, sammenlignet med baseline-vekten. Viktigst av alt, demonstrerte de i en prospektiv, case-kontrollert kirurgisk intervensjonsstudie at fedmekirurgi hos overvektige personer er assosiert med en reduksjon i total dødelighet sammenlignet med konvensjonell behandling hos matchede overvektige kontroller (hazard ratio 0,76).

Adams et al [11] viste også lignende resultater i en stor amerikansk retrospektiv kohortstudie som sammenlignet 7 925 fedmekirurgipasienter med samsvarende alvorlig overvektige kontroller, fulgt i gjennomsnittlig 7,1 år. Studien konkluderte med at justert langtidsdødelighet uansett årsak i kirurgigruppen gikk ned med 40 % sammenlignet med kontrollgruppen. Spesifikt, sammenlignet med kontroller, hadde den kirurgisk behandlede gruppen 56 % reduksjon i dødelighet for koronararteriesykdom, 92 % reduksjon i diabetes og 60 % reduksjon i dødelighet av kreft. I tillegg, i en stor systematisk gjennomgang og meta-analyse av 136 studier, oppnår fedmekirurgi betydelige resultater for å oppnå langsiktig vekttap og oppløsning av komorbiditeter som diabetes, hyperlipidemi, hypertensjon og obstruktiv søvnapné. [35]

Overordnet sikkerhetsprofil American College of Surgeons - Bariatric Surgery Center Network (ACS-BSCN) Akkrediteringsprogram publiserte nylig sin første rapport om sikkerheten og effektiviteten av ermegatrektomi sammenlignet med Adjustable Gastric Band (AGB), Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass(LRYGB) og Open Roux-en-Y Gastric Bypass(ORYGB) for behandling av fedme og fedmerelaterte sykdommer[38]. Univariate og multivariate analyser sammenligner 30-dagers, 6-måneders og ett-års utfall inkludert sykelighet og dødelighet, reinnleggelser og reoperasjoner samt reduksjon i kroppsmasseindeks (BMI) og vektrelaterte komorbiditeter. 109 sykehus sendte inn data for 28 616 pasienter, fra 7/2007 til 9/2010. Sleeve gastrectomy ble funnet å ha høyere risikojustert morbiditet, reinnleggelse og reoperasjon/intervensjon sammenlignet med AGB, men lavere reoperasjon/intervensjonsrate sammenlignet med LRYGB og ORYGB. Det var ingen forskjeller i dødelighet. Reduksjon i BMI og de fleste av de vektrelaterte komorbiditetene etter LSG ligger også mellom LAGB og LRYGB/ORYGB.

ACS-BSCN akkrediterer anlegg i USA som har gjennomgått en uavhengig, frivillig og streng kollegaevaluering i samsvar med nasjonalt anerkjente bariatriske kirurgiske standarder[47]. Sykehus er akkreditert som nivå I, nivå II, nivå II nye eller polikliniske fasiliteter, avhengig av sykehusets kirurgiske volum og ressurser. Nivå I sykehus må utføre over 125 tilfeller per år, og demonstrere tilstrekkelige ressurser til å ta vare på de mest utfordrende og komplekse pasientene. De er akkreditert til å ta vare på pasienter med alle nivåer av fedme, aldre, komorbiditeter og er akkreditert for å utføre elektiv revisjonskirurgi. Nivå II sykehus har lavere volumkrav - 25 tilfeller per år - og er akkreditert for omsorg for mindre komplekse overvektige pasienter. Nivå II-sentre kan ikke utføre elektive revisjonsoperasjoner, eller noen elektiv primærprosedyre på høyrisikopasienter. Høyrisikopasienter er definert som følger: ikke-ambulerende pasienter, pasienter over 60 år, ungdom under 18 år, pasienter med høy kroppsmasseindeks (BMI) (mannlige pasienter har kanskje ikke en BMI ≥55 og kvinnelige pasienter kanskje ikke har en BMI ≥60), pasienter som har organsvikt, en organtransplantasjon eller er en kandidat for en transplantasjon, og pasienter med betydelige hjerte- eller lungekomorbide tilstander. Northwestern Memorial Hospitals Bariatric Surgery Program er et nivå I-akkreditert senter og følger dermed de høyeste sikkerhets- og fortreffelighetsstandardene som er fremsatt av ACS-BSCN.

Hutter et al. observerte en 30-dagers dødelighet på 0,1 % og en 1-års dødelighet på 0,2 % i deres prospektive studie av over 28 000 pasienter. Disse frekvensene var høyere enn de som ble observert for AGB (0,05 % og 0,08 %), men lavere enn for RYGB (0,14 % og 0,34 %). Tretti-dagers sykelighet var 5,6 % og reoperasjonsraten 3 % [38] 30-dagers sykelighetsraten for LSG (5,61 %) er statistisk høyere enn LAGB-raten (1,44 %), men dette er sammenlignbart med LRYGB-raten (5,91 %). Tilsvarende er 30-dagers reinnleggelsesraten for LSG (5,4 %) statistisk høyere enn for LAGB (1,71 %), men sammenlignbar med LRYGB (6,47 %). Reoperasjons-/intervensjonsrater for LSG (2,97 %) er plassert mellom LAGB (0,92 %) og LRYGB (5,02 %), noe som er signifikant på både univariate og multivariate analyser. Samlet sett ser komplikasjonsratene etter LSG ut til å være plassert mellom de for LAGB (som har lavere 30 dagers sykelighet, reinnleggelse og reoperasjon/intervensjon) og LRYGB (som har høyere reoperasjonsfrekvens)[38].

I motsetning til andre bariatriske prosedyrer, er det ikke funnet at pasienter som gjennomgår ermet gastrectomy lider av ernæringsmessige underskudd etter operasjonen, men nøye overvåking av B12, folsyre, sink, kalsium og jern anbefales. [48] Den vanligste langtidskomplikasjonen ved ermet gastrektomi er gastroøsofageal reflukssykdom (GERD), som rapporteres hos 22 % av pasientene etter 1 år, men avtar til mindre enn 5 % etter 3 år. Et tilbakefall har blitt observert i en liten populasjon etter 6 år, og har blitt tilskrevet asymmetrisk stifting av gastrisk ermet som fører til en konisk form og relativ stenose i midten av magen. [37] I tillegg, sammenlignet med AGB, har ermet gastrectomy statistisk høyere rater for perifer nerveskade, lungeemboli, lungebetennelse, ikke-planlagt intubasjon, nyresvikt, urinveisinfeksjon, organromsinfeksjon og sepsis. Sammenlignet med LRYGB, har ermet gastrektomi høyere forekomst av organromsinfeksjon, nyresvikt og sepsis, men lavere forekomst av ventilatoravhengighet. Fedmekirurgispesifikke postoperative forekomster som krever reinnleggelse, reoperasjon eller en intervensjon innen 30 dager viser at sammenlignet med AGB, har LSG en høyere forekomst av anastomotiske/stiftlinjelekkasjer, væske/elektrolytt/ernæringsproblemer, strikturer, infeksjon/feber, lunge. emboli, blødninger og hendelser som ikke er spesifisert på annen måte. Sammenlignet med LRYGB har ermegatrektomi en sammenlignbar frekvens av nesten alle postoperative bariatriske spesifikke forekomster som krever reinnleggelse, reoperasjon eller en intervensjon, bortsett fra en lavere forekomst av striktur, intestinal obstruksjon og anastomotisk ulcus.

Sikkerhet i en levertransplantasjonspopulasjon Campsen og medarbeidere publiserte nylig en kasusrapport om en ung sykelig overvektig kvinne (BMI 42) med diabetes, hypertensjon og obstruktiv søvnapné som gjennomgikk justerbar gastrisk banding (AGB) under levertransplantasjon. [24] Seks måneder etter operasjonen opplevde pasienten et 45 % overvektstap med opphør av hypertensjon, diabetes og søvnapné. I en annen publikasjon gjennomgikk to sykelig overvektige pasienter som ble transplantert for ikke-alkoholisk steatohepatitt (NASH) cirrhose, og som deretter utviklet graftdysfunksjon sekundært til sykdomsresidiv, Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) kirurgi og to år etter operasjonen viste signifikant forbedring i leverhistologi. [49] En nylig publisert kasusserie hos overvektige pasienter som gjennomgikk ermet gastrektomi etter levertransplantasjon, viste effekt og ingen negative effekter på graftfunksjonen. [27] Til slutt har forskere ved Mayo nylig rapportert en liten saksserie på 7 pasienter med leversykdom i sluttstadiet som ikke lyktes med vekttap før transplantasjon og gjennomgikk kombinert levertransplantasjon pluss reseksjon av gastrisk ermet. De rapporterer minimalt med ekstra tid lagt til transplantasjonsprosedyren, og til dags dato har det ikke vært noen sykelighet i 6 til 24 måneders oppfølging for 6 av de 7 pasientene [28]. En pasient opplevde en gastrisk lekkasje med en kompliserende intraabdominal infeksjon som siden har gått over, og han var frisk med normal leverfunksjon og en BMI på 24 kg/m2 6 måneder etter transplantasjon[29]. Det er imidlertid ikke utført noen prospektive studier for å undersøke virkningen av ermegatrektomi på reduksjonen av metabolske risikofaktorer hos overvektige pasienter som gjennomgår levertransplantasjon.