Gastric Sleeve Pilotundersøgelse i sygeligt overvægtige, der gennemgår levertransplantation

PROCEDUREDE DETALJER

En ærmegatrektomi udføres med patienten i omvendt Trendelenburg-stilling. Leveren er tilbagetrukket cephalad og til højre, og de korte gastriske kar af den større krumning og retrogastriske vedhæftninger er opdelt fra vinklen på His til ca. 6-8 cm fra pylorus. En 30-40 fransk bougie placeres i maven og ledes langs den mindste kurve. Antrum bevares, og en lodret subtotal, ærmegatrektomi udføres derefter langs den mindre krumning 1 cm væk fra bougie mod esophagogastric junction ved hjælp af lineære hæftemaskiner, begyndende 6 cm fra pylorus på den større kurveside og fortsætter op til vinklen på Hans. Hæftelinjen kan sys over med en løbende absorberbar sutur, eller et absorberbart hæftestøttemateriale kan også bruges til at forhindre blødning. Luft infunderes via et endoskop i den nyoprettede "sleeve" for at udelukke en lækage ([33]).

KLINISKE DATA TIL DATO

Vægttab Vægttabskirurgi har vist sig at være en sikker, effektiv og holdbar mulighed for behandling af sygelig fedme.[34, 35] De primære målte vægttabseffektivitetsparametre er procentvis overskydende vægttab (%EWL), defineret som forskellen i baseline og post-kirurgisk vægt divideret med forskellen i baseline vægt og ideal kropsvægt (baseret på 1983 Metropolitan Tables for Livsforsikring) ganget med 100 og reduktion i BMI. Undersøgelser af de tidlige resultater af ærmegatrektomi rapporterer en gennemsnitlig EWL på 51-85% efter 3 år og 43-58% efter 6 år. [36, 37] Derudover har patienter vist sig at reducere deres (gennemsnitlige) BMI med mere end 15 point i det første år. [38-40]

Forbedringer i fedme-relaterede tilstande efter fedmekirurgi Patienter, der gennemgår ærmegatrektomi, oplever en statistisk signifikant (p<0,001) reduktion af glykosyleret hæmoglobin (HbA1c). Over to tredjedele af patienterne vender tilbage til en HbA1c på 6,5 % eller mindre inden for et år. [41, 42] Derudover oplever mere end halvdelen af ​​patienterne fuldstændig opløsning af diabetes inden for et år. Blodtryksnormalisering ses hos 50-75% af patienterne, der gennemgår gastrisk sleeve, og disse rater er sammenlignelige med Roux en Y gastric bypass og justerbar gastrisk banding (AGB).[42] Hyperlipidæmi, til stede hos næsten halvdelen af ​​patienter, der gennemgår ærmegatrektomi, har også vist en opløsningsrate på næsten 100%.[43]

Forbedringer i livskvalitet Fezzi et alle gennemførte en etårig opfølgning af 78 patienter efter ærmegatrektomi. SF-36 Spørgeskema og Impact of Weight on Quality of Life-Lite spørgeskema (IWQOL-Lite) blev brugt til at måle livskvalitet. Generelt var der en forbedring i alle otte SF-36-komponent- og domænescores sammenlignet med baseline for alle post-kirurgiske besøg.[44] Vurdering af livskvalitet (BQL) har vist, at sammenlignet med patienter, der gennemgår AGB, viste ærmegatrektomipatienter en signifikant højere BQL-sammensat score (66,5 versus 57,9), hvilket indikerer større livskvalitet. Sleeve gastrectomy-patienter rapporterer også signifikant færre opkastninger end AGB-patienter (2% versus 43%).[45]

Dødelighedsgevinst ved fedmekirurgi Sygelig fedme er forbundet med øget dødelighed og sygelighed på grund af dets sammenhæng med mange sygdomstilstande og reducerer den forventede levetid med fem til 20 år.[46] To nylige skelsættende undersøgelser bekræftede fordelene ved fedmekirurgi i ikke kun at opnå et betydeligt vægttab og forbedre følgesygdomme ved fedme, men også ved at reducere dødeligheden. I den svenske Obesity Study[10] indskrev forskere 4.047 overvægtige forsøgspersoner, der gennemgik lodret båndet gastroplastik, gastrisk bypass eller justerbar mavebåndsoperation på 25 kirurgiske afdelinger og 480 primære sundhedscentre. Efter ti år var vægttabet 25±11% for gastrisk bypass, 16±11% for vertikal-banded gastroplasty og 14±14% for banding sammenlignet med baselinevægten. Vigtigst af alt viste de i et prospektivt, case-kontrolleret kirurgisk indgrebsforsøg, at fedmekirurgi hos overvægtige personer er forbundet med en reduktion i den samlede dødelighed sammenlignet med konventionel behandling i matchede overvægtige kontroller (hazard ratio 0,76).

Adams et al[11] viste også lignende resultater i et stort amerikansk retrospektivt kohorteforsøg, der sammenlignede 7.925 fedmekirurgipatienter med matchede svært overvægtige kontroller, fulgt i gennemsnitligt 7,1 år. Undersøgelsen konkluderede, at justeret langtidsdødelighed uanset årsag i operationsgruppen faldt med 40 % sammenlignet med kontroller. Specifikt sammenlignet med kontroller havde den kirurgisk behandlede gruppe et 56 % fald i dødeligheden for koronararteriesygdom, et 92 % fald i diabetes og et 60 % fald i dødeligheden af ​​kræft. I en stor systematisk gennemgang og meta-analyse af 136 undersøgelser opnår fedmekirurgi desuden betydelige resultater med hensyn til at opnå langsigtet vægttab og løsning af følgesygdomme såsom diabetes, hyperlipidæmi, hypertension og obstruktiv søvnapnø.[35]

Overordnet sikkerhedsprofil American College of Surgeons - Bariatric Surgery Center Network (ACS-BSCN) Accreditation Program offentliggjorde for nylig sin første rapport om sikkerheden og effektiviteten af ​​ærmegatrektomi sammenlignet med Adjustable Gastric Band (AGB), Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass(LRYGB) og Open Roux-en-Y Gastric Bypass(ORYGB) til behandling af fedme og fedme-relaterede sygdomme[38]. Univariate og multivariate analyser sammenligner 30-dages, 6-måneders og et-årige resultater, herunder morbiditet og dødelighed, genindlæggelser og genoperationer samt reduktion i body mass index (BMI) og vægt-relaterede komorbiditeter. 109 hospitaler indsendte data for 28.616 patienter fra 7/2007 til 9/2010. Sleeve gastrektomi viste sig at have højere risikojusteret morbiditet, genindlæggelse og reoperation/intervention sammenlignet med AGB, men lavere reoperation/interventionsrate sammenlignet med LRYGB og ORYGB. Der var ingen forskelle i dødelighed. Reduktion i BMI og de fleste af de vægtrelaterede komorbiditeter efter LSG ligger også mellem dem for LAGB og LRYGB/ORYGB.

ACS-BSCN akkrediterer faciliteter i USA, der har gennemgået en uafhængig, frivillig og streng peer-evaluering i overensstemmelse med nationalt anerkendte bariatriske kirurgiske standarder[47]. Hospitaler er akkrediteret som niveau I, niveau II, niveau II nye eller ambulante faciliteter, afhængigt af hospitalets kirurgiske volumen og ressourcer. Niveau I hospitaler skal udføre over 125 tilfælde om året og demonstrere tilstrækkelige ressourcer til at tage sig af de mest udfordrende og komplekse patienter. De er akkrediteret til at tage sig af patienter med alle niveauer af fedme, aldre, komorbiditeter og er akkrediteret til at udføre elektiv revisionskirurgi. Niveau II hospitaler har lavere volumenkrav - 25 tilfælde om året - og er akkrediteret til pleje af mindre komplekse overvægtige patienter. Niveau II-centre må ikke udføre elektive revisionsoperationer eller nogen elektiv primær procedure på højrisikopatienter. Højrisikopatienter er defineret som følger: ikke-ambulerende patienter, patienter over 60 år, unge under 18 år, patienter med højt kropsmasseindeks (BMI) (mandlige patienter har muligvis ikke et BMI ≥55, og kvindelige patienter har muligvis ikke har et BMI ≥60), patienter, der har organsvigt, en organtransplantation eller er kandidater til en transplantation, og patienter med signifikante hjerte- eller lungekomorbide tilstande. Northwestern Memorial Hospital's Bariatric Surgery Program er et niveau I akkrediteret center og overholder således de højeste sikkerheds- og ekspertisestandarder som fremsat af ACS-BSCN.

Hutter et al. observerede en 30-dages dødelighed på 0,1 % og en 1-års dødelighed på 0,2 % i deres prospektive undersøgelse af over 28.000 patienter. Disse satser var højere end dem, der blev observeret for AGB (0,05 % og 0,08 %), men lavere end for RYGB (0,14 % og 0,34 %). Tredive dages sygelighed var 5,6% og reoperationsraten 3%.[38] 30-dages morbiditetsraten for LSG (5,61 %) er statistisk højere end LAGB-raten (1,44 %), men dette er sammenligneligt med LRYGB-raten (5,91 %). Tilsvarende er 30-dages genindlæggelsesraten for LSG (5,4 %) statistisk højere end for LAGB (1,71 %), men sammenlignelig med LRYGB (6,47 %). Reoperations-/interventionsrater for LSG (2,97%) er placeret mellem LAGB (0,92%) og LRYGB (5,02%), hvilket er signifikant på både univariate og multivariate analyser. Samlet set synes komplikationsraten efter LSG at være placeret mellem dem for LAGB (som har lavere 30-dages morbiditet, genindlæggelse og reoperation/intervention) og LRYGB (som har højere reoperationsrater)[38].

I modsætning til andre bariatriske procedurer har patienter, der gennemgår ærmegatrektomi, ikke vist sig at lide af ernæringsmæssige underskud efter operation, men tæt overvågning af B12, folinsyre, zink, calcium og jern anbefales.[48] Den mest almindelige langtidskomplikation ved ærmegatrektomi er gastroøsofageal reflukssygdom (GERD), som er rapporteret hos 22 % af patienterne efter 1 år, men falder til mindre end 5 % efter 3 år. Et tilbagefald er blevet observeret i en lille population efter 6 år, og er blevet tilskrevet asymmetrisk hæftning af gastrisk sleeve, hvilket fører til en konisk form og relativ stenose i midten af ​​maven.[37] Derudover har ærmegatrektomi sammenlignet med AGB statistisk højere rater for perifer nerveskade, lungeemboli, lungebetændelse, uplanlagt intubation, nyreinsufficiens, urinvejsinfektion, organrumsinfektion og sepsis. Sammenlignet med LRYGB har ærmegatrektomi højere frekvenser af organrumsinfektion, nyreinsufficiens og sepsis, men lavere frekvenser af ventilatorafhængighed. Fedmekirurgi-specifikke postoperative hændelser, der kræver genindlæggelse, genoperation eller en intervention inden for 30 dage, viser, at sammenlignet med AGB har LSG en højere frekvens af anastomotiske/hæftelinjelækager, væske/elektrolyt/ernæringsproblemer, forsnævringer, infektion/feber, lunge. emboli, blødning og hændelser, der ikke er specificeret på anden måde. Sammenlignet med LRYGB har ærmegatrektomi en sammenlignelig frekvens af næsten alle postoperative bariatriske specifikke hændelser, der kræver genindlæggelse, reoperation eller en intervention, bortset fra en lavere forsnævring, intestinal obstruktion og anastomotisk ulcus.

Sikkerhed i en levertransplantationspopulation Campsen og kolleger offentliggjorde for nylig en case-rapport om en ung sygeligt overvægtig kvinde (BMI 42) med diabetes, hypertension og obstruktiv søvnapnø, som gennemgik justerbar gastrisk banding (AGB) under levertransplantation.[24] Seks måneder efter operationen oplevede patienten et overskydende vægttab på 45 % med opløsning af hendes hypertension, diabetes og søvnapnø. I en anden publikation undergik to sygeligt overvægtige patienter, der blev transplanteret for ikke-alkoholisk steatohepatitis (NASH) cirrhose og efterfølgende udviklede graftdysfunktion sekundært til sygdomsgenfald, dernæst Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) operation og to år efter operationen viste signifikant forbedring i leverens histologi.[49] En nyligt offentliggjort case-serie hos overvægtige patienter, der gennemgår ærmegatrektomi efter levertransplantation, viste effekt og ingen negative virkninger på graftfunktionen.[27] Endelig har forskere ved Mayo for nylig rapporteret en lille sagsserie på 7 patienter med leversygdom i slutstadiet, som ikke lykkedes med vægttab før transplantation og gennemgik kombineret levertransplantation plus resektion af gastrisk ærme. De rapporterer minimalt med ekstra tid tilføjet til transplantationsproceduren, og til dato har der ikke været nogen sygelighed i 6 til 24 måneders opfølgning for 6 af de 7 patienter[28]. En patient oplevede en gastrisk lækage med en komplicerende intraabdominal infektion, som siden er løst, og han havde det godt med normal leverfunktion og et BMI på 24 kg/m2 6 måneder efter transplantationen[29]. Der er dog ikke udført prospektive undersøgelser for at undersøge virkningen af ​​ærmegatrektomi på reduktionen af ​​metaboliske risikofaktorer hos overvægtige patienter, der gennemgår levertransplantation.