Estudo Piloto de Manga Gástrica em Obesos Mórbidos Submetidos a Transplante de Fígado

DETALHES DO PROCESSO

A gastrectomia vertical é realizada com o paciente na posição de Trendelenburg reversa. O fígado é retraído cefálica e para a direita, e os vasos gástricos curtos da grande curvatura e anexos retrogástricos são divididos do ângulo de His até aproximadamente 6-8 cm do piloro. Um bougie francês 30-40 é colocado no estômago e direcionado ao longo da curva menor. O antro é preservado e uma gastrectomia vertical subtotal vertical é então confeccionada ao longo da curvatura menor a 1 cm de distância da sonda em direção à junção esofagogástrica usando grampeadores lineares, começando a 6 cm do piloro no lado da curva maior e continuando até o ângulo de Dele. A linha de grampeamento pode ser suturada com uma sutura contínua absorvível ou um material de suporte de grampo absorvível também pode ser usado para ajudar a prevenir sangramento. O ar é infundido por meio de um endoscópio na "manga" recém-criada para descartar um vazamento ([33]).

DADOS CLÍNICOS ATÉ O MOMENTO

Perda de peso A cirurgia para perda de peso demonstrou ser uma opção segura, eficaz e durável para o tratamento da obesidade mórbida.[34, 35] Os parâmetros primários de eficácia da perda de peso medidos são o percentual de perda de peso em excesso (%EWL), definido como a diferença no peso inicial e pós-operatório dividido pela diferença no peso inicial e no peso corporal ideal (com base nas Tabelas Metropolitanas de 1983 para Seguro de Vida) multiplicado por 100, e redução do IMC. Estudos sobre os resultados iniciais da gastrectomia vertical relatam uma EWL média de 51-85% em 3 anos e 43-58% após 6 anos. [36, 37] Além disso, foi demonstrado que os pacientes reduziram seu IMC (médio) em mais de 15 pontos no primeiro ano. [38-40]

Melhorias nas condições relacionadas à obesidade após cirurgia bariátrica Os pacientes submetidos à gastrectomia vertical apresentam uma experiência estatisticamente significativa (p<0,001) redução da hemoglobina glicosilada (HbA1c). Mais de dois terços dos pacientes retornam a uma HbA1c de 6,5% ou menos em um ano. [41, 42] Além disso, mais da metade dos pacientes apresenta resolução completa do diabetes em um ano. A normalização da pressão arterial é observada em 50-75% dos pacientes submetidos à manga gástrica, e essas taxas são comparáveis ​​às do bypass gástrico em Y de Roux e banda gástrica ajustável (AGB).[42] A hiperlipidemia, presente em quase metade dos pacientes submetidos à gastrectomia vertical, também mostrou uma taxa de resolução de quase 100%.[43]

Melhorias na qualidade de vida Fezzi et all conduziram um ano de acompanhamento de 78 pacientes após gastrectomia vertical. O questionário SF-36 e o ​​questionário Impact of Weight on Quality of Life-Lite (IWQOL-Lite) foram usados ​​para medir a qualidade de vida. Em geral, houve uma melhora em todos os oito componentes e escores de domínio do SF-36 em comparação com a linha de base para todas as visitas pós-cirúrgicas.[44] A avaliação da qualidade de vida (BQL) mostrou que, em comparação com pacientes submetidos a AGB, os pacientes com gastrectomia vertical demonstraram uma pontuação composta BQL significativamente maior (66,5 versus 57,9), indicando maior qualidade de vida. Pacientes com gastrectomia vertical também relatam menos vômitos do que pacientes com AGB (2% versus 43%).[45]

Mortalidade Benefício da cirurgia bariátrica A obesidade mórbida está associada ao aumento da mortalidade e morbidade devido à sua associação com muitos estados de doença e reduz a expectativa de vida em cinco a 20 anos.[46] Dois estudos de referência recentes confirmaram os benefícios da cirurgia bariátrica não apenas em alcançar uma perda de peso substancial e melhorar as comorbidades da obesidade, mas também na redução da mortalidade. No Estudo Sueco de Obesidade[10], os pesquisadores incluíram 4.047 indivíduos obesos submetidos à gastroplastia vertical com banda, bypass gástrico ou cirurgia de banda gástrica ajustável em 25 departamentos cirúrgicos e 480 centros de atenção primária à saúde. Após dez anos, a perda de peso foi de 25±11% para bypass gástrico, 16±11% para gastroplastia com banda vertical e 14±14% para banda, em comparação com o peso inicial. Mais importante ainda, eles demonstraram em um estudo prospectivo de intervenção cirúrgica caso-controlado que a cirurgia bariátrica em indivíduos obesos está associada a uma redução na mortalidade geral, em comparação com o tratamento convencional em controles obesos pareados (taxa de risco de 0,76).

Adams et al [11] também demonstraram resultados semelhantes em um grande estudo de coorte retrospectivo nos EUA comparando 7.925 pacientes de cirurgia bariátrica com controles obesos graves pareados, seguidos por uma média de 7,1 anos. O estudo concluiu que a mortalidade ajustada a longo prazo por qualquer causa no grupo de cirurgia diminuiu 40%, em comparação com os controles. Especificamente, em comparação com os controles, o grupo tratado cirurgicamente teve uma redução de 56% na mortalidade por doença arterial coronariana, uma redução de 92% no diabetes e uma redução de 60% na mortalidade por câncer. Além disso, em uma grande revisão sistemática e meta-análise de 136 estudos, a cirurgia bariátrica alcança resultados significativos na obtenção de perda de peso em longo prazo e resolução de comorbidades como diabetes, hiperlipidemia, hipertensão e apneia obstrutiva do sono.[35]

Perfil geral de segurança O Programa de Acreditação do Colégio Americano de Cirurgiões - Rede de Centros de Cirurgia Bariátrica (ACS-BSCN) publicou recentemente seu primeiro relatório sobre a segurança e a eficácia da gastrectomia vertical em comparação com a Banda Gástrica Ajustável (AGB), Laparoscopic Roux-en-Y Bypass gástrico (LRYGB) e o Open Roux-en-Y Gastric Bypass (ORYGB) para o tratamento da obesidade e doenças relacionadas à obesidade [38]. Análises univariadas e multivariadas comparam resultados de 30 dias, 6 meses e um ano, incluindo morbidade e mortalidade, readmissões e reoperações, bem como redução no índice de massa corporal (IMC) e comorbidades relacionadas ao peso. 109 hospitais enviaram dados para 28.616 pacientes, de 7/2007 a 9/2010. Verificou-se que a gastrectomia vertical tem maior morbidade ajustada ao risco, taxas de readmissão e reoperação/intervenção em comparação com o AGB, mas menores taxas de reoperação/intervenção em comparação com o LRYGB e ORYGB. Não houve diferenças na mortalidade. A redução do IMC e da maioria das comorbidades relacionadas ao peso após o LSG também se situa entre as do LAGB e do LRYGB/ORYGB.

A ACS-BSCN credencia instalações nos Estados Unidos que passaram por uma avaliação independente, voluntária e rigorosa por pares, de acordo com os padrões cirúrgicos bariátricos reconhecidos nacionalmente[47]. Os hospitais são credenciados como Nível I, Nível II, Nível II Novos ou Ambulatórios, dependendo do volume cirúrgico e dos recursos hospitalares. Os hospitais de nível I devem realizar mais de 125 casos por ano e demonstrar recursos suficientes para atender os pacientes mais desafiadores e complexos. Eles são credenciados para cuidar de pacientes com todos os níveis de obesidade, idades, comorbidades e são credenciados para realizar cirurgia revisional eletiva. Os hospitais nível II têm menor volume de atendimento - 25 casos por ano - e são credenciados para o atendimento de pacientes obesos menos complexos. Os centros de nível II não podem realizar operações revisionais eletivas ou qualquer procedimento primário eletivo em pacientes de alto risco. Pacientes de alto risco são definidos da seguinte forma: pacientes não ambulatoriais, pacientes com mais de 60 anos, adolescentes com menos de 18 anos, pacientes com índice de massa corporal (IMC) alto (pacientes do sexo masculino não podem ter IMC ≥55 e pacientes do sexo feminino não podem têm um IMC ≥60), pacientes com falência de órgãos, transplante de órgãos ou candidatos a transplante e pacientes com comorbidades cardíacas ou pulmonares significativas. O Programa de Cirurgia Bariátrica do Northwestern Memorial Hospital é um centro credenciado de nível I e, portanto, adere aos mais altos padrões de segurança e excelência estabelecidos pelo ACS-BSCN.

Hütter et ai. observaram uma mortalidade de 30 dias de 0,1% e uma mortalidade de 1 ano de 0,2% em seu estudo prospectivo de mais de 28.000 pacientes. Essas taxas foram maiores que as observadas para AGB (0,05% e 0,08%), mas menores que para RYGB (0,14% e 0,34%). A morbidade em 30 dias foi de 5.6% e a taxa de reoperação de 3%.[38] A taxa de morbidade em 30 dias para LSG (5,61%) é estatisticamente maior do que a taxa de LAGB (1,44%), no entanto, é comparável à taxa de LRYGB (5,91%). Da mesma forma, a taxa de readmissão em 30 dias para o LSG (5,4%) é estatisticamente maior do que para o LAGB (1,71%), mas comparável ao LRYGB (6,47%). As taxas de reoperação/intervenção para o LSG (2,97%) estão posicionadas entre o LAGB (0,92%) e o LRYGB (5,02%), o que é significativo nas análises univariada e multivariada. No geral, as taxas de complicações após o LSG parecem estar posicionadas entre as do LAGB (que apresenta menores taxas de morbidade em 30 dias, readmissão e reoperação/intervenção) e do LRYGB (que apresenta taxas de reoperação mais altas)[38].

Ao contrário de outros procedimentos bariátricos, pacientes submetidos à gastrectomia vertical não apresentaram déficits nutricionais após a cirurgia, mas recomenda-se monitoramento rigoroso de B12, ácido fólico, zinco, cálcio e ferro.[48] A complicação mais comum a longo prazo da gastrectomia vertical é a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), que é relatada em 22% dos pacientes em 1 ano, mas diminui para menos de 5% após 3 anos. Uma recorrência foi observada em uma pequena população após 6 anos e foi atribuída ao grampeamento assimétrico da manga gástrica levando a uma forma cônica e estenose relativa do meio do estômago.[37] Além disso, em comparação com a AGB, a gastrectomia vertical apresenta taxas estatisticamente mais altas para lesão de nervo periférico, embolia pulmonar, pneumonia, intubação não planejada, insuficiência renal, infecção do trato urinário, infecção do espaço de órgãos e sepse. Quando comparada ao LRYGB, a gastrectomia vertical apresenta taxas mais altas de infecção do espaço do órgão, insuficiência renal e sepse, mas taxas mais baixas de dependência do ventilador. As ocorrências pós-operatórias específicas da cirurgia bariátrica que requerem readmissão, reoperação ou intervenção dentro de 30 dias mostram que, em comparação com o AGB, o LSG tem uma taxa mais alta de vazamentos anastomóticos/linha de grampeamento, problemas de fluidos/eletrólitos/nutrição, estenoses, infecções/febres, problemas pulmonares embolia, sangramento e eventos não especificados. Em comparação com LRYGB, a gastrectomia vertical tem uma taxa comparável de quase todas as ocorrências pós-operatórias específicas da bariátrica que requerem readmissão, reoperação ou intervenção, exceto por uma menor taxa de estenose, obstrução intestinal e úlcera anastomótica.

Segurança em uma população de transplante de fígado Campsen e colegas publicaram recentemente um relato de caso de uma mulher jovem com obesidade mórbida (IMC 42) com diabetes, hipertensão e apneia obstrutiva do sono submetida a banda gástrica ajustável (AGB) durante o transplante de fígado.[24] Seis meses após a cirurgia, a paciente apresentou perda de 45% do excesso de peso com resolução da hipertensão, diabetes e apneia do sono. Em outra publicação, dois pacientes obesos mórbidos que foram transplantados para cirrose de esteato-hepatite não alcoólica (NASH) e subsequentemente desenvolveram disfunção do enxerto secundária à recorrência da doença, foram submetidos a cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) e, dois anos após a operação, mostraram melhora significativa na histologia hepática.[49] Uma série de casos publicada recentemente em pacientes obesos submetidos à gastrectomia vertical após o transplante hepático demonstrou eficácia e nenhum efeito adverso na função do enxerto.[27] Finalmente, pesquisadores da Mayo relataram recentemente uma pequena série de casos de 7 pacientes com doença hepática em estágio terminal que não tiveram sucesso com a perda de peso pré-transplante e foram submetidos a transplante hepático combinado mais ressecção gástrica. Eles relatam um tempo adicional mínimo adicionado ao procedimento de transplante e, até o momento, não houve morbidade em 6 a 24 meses de acompanhamento para 6 dos 7 pacientes [28]. Um paciente apresentou vazamento gástrico com complicação de infecção intra-abdominal que já foi resolvida, e ele estava bem com função hepática normal e um IMC de 24 kg/m2 6 meses após o transplante [29]. No entanto, nenhum estudo prospectivo foi conduzido para examinar o impacto da gastrectomia vertical na redução dos fatores de risco metabólicos em pacientes obesos submetidos a transplante hepático.