Пилотное исследование желудочного рукава у пациентов с патологическим ожирением, перенесших трансплантацию печени

ПРОЦЕДУРНЫЕ ДЕТАЛИ

Рукавная гастрэктомия выполняется в положении больного в положении обратного Тренделенбурга. Печень отводят краниально и вправо, а короткие желудочные сосуды большой кривизны и ретрогастральные прикрепления пересекают от угла Гиса примерно на 6-8 см от привратника. Буж 30-40 французов помещают в желудок и направляют по малой дуге. Антральный отдел сохраняется, после чего выполняется вертикальная субтотальная рукавная резекция желудка по малой кривизне на расстоянии 1 см от бужа по направлению к пищеводно-желудочному переходу с помощью линейных сшивающих аппаратов, начиная с 6 см от привратника на стороне большой кривизны и продолжая до угла Его. Линия скобок может быть зашита непрерывным рассасывающимся швом или может также использоваться рассасывающийся скобочный поддерживающий материал для предотвращения кровотечения. Воздух вводится через эндоскоп во вновь созданный «рукав», чтобы исключить утечку ([33]).

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ НА НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

Потеря веса Операция по снижению веса показала себя как безопасный, эффективный и долговременный метод лечения патологического ожирения. [34, 35] Измеряемыми первичными параметрами эффективности потери веса являются процентная потеря избыточного веса (%EWL), определяемая как разница в исходном и послеоперационном весе, деленная на разницу в исходном весе и идеальной массе тела (на основе столичных таблиц 1983 г. для Страхование жизни), умноженное на 100, и снижение ИМТ. Исследования ранних результатов рукавной гастрэктомии показывают, что средний EWL составляет 51-85% через 3 года и 43-58% через 6 лет. [36, 37] Кроме того, было показано, что пациенты снижают свой (средний) ИМТ более чем на 15 пунктов в первый год. [38-40]

Улучшение состояния, связанного с ожирением, после бариатрической хирургии Пациенты, перенесшие рукавную гастрэктомию, испытывают статистически значимое (p<0,001) снижение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Более двух третей пациентов возвращаются к уровню HbA1c 6,5% или менее в течение года. [41, 42] Кроме того, более чем у половины пациентов наблюдается полное разрешение диабета в течение одного года. Нормализация артериального давления наблюдается у 50-75% пациентов, перенесших рукавную резекцию желудка, и эти показатели сопоставимы с таковыми при шунтировании желудка по Ру и регулируемом бандажировании желудка (AGB) [42]. Гиперлипидемия, присутствующая почти у половины пациентов, перенесших рукавную гастрэктомию, также показала почти 100-процентную скорость разрешения [43].

Улучшение качества жизни Fezzi и соавт. провели годичное наблюдение за 78 пациентами после рукавной гастрэктомии. Для измерения качества жизни использовались опросник SF-36 и опросник «Влияние веса на качество жизни-Lite» (IWQOL-Lite). В целом, было отмечено улучшение всех восьми показателей компонентов и доменов SF-36 по сравнению с исходным уровнем для всех послеоперационных посещений.[44] Оценка качества жизни (BQL) показала, что по сравнению с пациентами, перенесшими AGB, пациенты с рукавной гастрэктомией продемонстрировали значительно более высокий суммарный балл BQL (66,5 против 57,9), что указывает на более высокое качество жизни. Пациенты с рукавной гастрэктомией также сообщают о значительно меньшей рвоте, чем пациенты с ОГБ (2% против 43%). [45]

Смертность Преимущество бариатрической хирургии Болезненное ожирение связано с повышенной смертностью и заболеваемостью из-за его связи со многими болезненными состояниями и сокращением ожидаемой продолжительности жизни на 5–20 лет.[46] Два недавних знаковых исследования подтвердили преимущества бариатрической хирургии не только в достижении существенной потери веса и улучшении сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, но и в снижении смертности. В Шведское исследование ожирения [10] исследователи включили 4047 пациентов с ожирением, которым была проведена гастропластика с вертикальным бандажом, шунтирование желудка или хирургическое вмешательство с регулируемым бандажированием желудка в 25 хирургических отделениях и 480 центрах первичной медико-санитарной помощи. Через 10 лет потеря веса составила 25±11% при шунтировании желудка, 16±11% при вертикально-полостной гастропластике и 14±14% при бандажировании по сравнению с исходным весом. Что наиболее важно, они продемонстрировали в проспективном контролируемом исследовании хирургического вмешательства, что бариатрическая хирургия у пациентов с ожирением связана со снижением общей смертности по сравнению с традиционным лечением у соответствующих контрольных пациентов с ожирением (коэффициент риска 0,76).

Adams et al [11] также продемонстрировали аналогичные результаты в крупном ретроспективном когортном исследовании в США, в котором сравнивали 7925 пациентов, перенесших бариатрическую хирургию, с контрольной группой с тяжелым ожирением, за которыми наблюдали в среднем 7,1 года. Исследование пришло к выводу, что скорректированная долгосрочная смертность от любой причины в хирургической группе снизилась на 40% по сравнению с контрольной группой. В частности, по сравнению с контрольной группой, в группе хирургического лечения смертность от ишемической болезни сердца снизилась на 56%, от диабета — на 92%, а от рака — на 60%. Кроме того, в большом систематическом обзоре и метаанализе 136 исследований бариатрическая хирургия достигает значительных результатов в достижении долгосрочной потери веса и разрешении сопутствующих заболеваний, таких как диабет, гиперлипидемия, гипертония и обструктивное апноэ во сне.[35]

Общий профиль безопасности Программа аккредитации сети центров бариатрической хирургии Американского колледжа хирургов (ACS-BSCN) недавно опубликовала свой первый отчет о безопасности и эффективности рукавной гастрэктомии по сравнению с регулируемым желудочным бандажом (AGB), лапароскопическим методом Roux-en-Y. Обходной желудочный анастомоз (LRYGB) и открытый обходной желудочный анастомоз по Ру (ORYGB) для лечения ожирения и связанных с ожирением заболеваний [38]. Однофакторный и многофакторный анализ сравнивает 30-дневные, 6-месячные и годичные исходы, включая заболеваемость и смертность, повторные госпитализации и повторные операции, а также снижение индекса массы тела (ИМТ) и сопутствующие заболевания, связанные с массой тела. 109 больниц представили данные о 28 616 пациентах с 7 июля 2007 г. по 9 сентября 2010 г. Было обнаружено, что рукавная гастрэктомия имеет более высокую заболеваемость с поправкой на риск, повторную госпитализацию и частоту повторных операций / вмешательств по сравнению с AGB, но более низкую частоту повторных операций / вмешательств по сравнению с LRYGB и ORYGB. Различий в смертности не было. Снижение ИМТ и большинства сопутствующих заболеваний, связанных с массой тела, после LSG также находится между показателями LAGB и LRYGB/ORYGB.

ACS-BSCN аккредитует учреждения в Соединенных Штатах, которые прошли независимую, добровольную и строгую экспертную оценку в соответствии с общепризнанными стандартами бариатрической хирургии[47]. Больницы аккредитованы как Уровни I, Уровня II, Уровня II Новые или Амбулаторные учреждения, в зависимости от хирургического объема и ресурсов больницы. Больницы уровня I должны проводить более 125 случаев в год и демонстрировать достаточные ресурсы для лечения самых сложных и сложных пациентов. Они аккредитованы для ухода за пациентами с любым уровнем ожирения, возрастом, сопутствующими заболеваниями и аккредитованы для выполнения плановых ревизионных операций. Больницы уровня II имеют меньшие потребности в объеме — 25 случаев в год — и аккредитованы для лечения менее сложных пациентов с ожирением. Центры уровня II не могут проводить плановые ревизионные операции или какие-либо плановые первичные процедуры у пациентов с высоким риском. Пациенты с высоким риском определяются следующим образом: неамбулаторные пациенты, пациенты старше 60 лет, подростки в возрасте до 18 лет, пациенты с высоким индексом массы тела (ИМТ) (пациенты мужского пола могут не иметь ИМТ ≥55, а пациенты женского пола могут не имеют ИМТ ≥60), пациенты с органной недостаточностью, трансплантатом органа или кандидатами на трансплантацию, а также пациенты с тяжелыми сопутствующими сердечными или легочными заболеваниями. Программа бариатрической хирургии Северо-западной мемориальной больницы является центром, аккредитованным на уровне I, и, таким образом, соответствует самым высоким стандартам безопасности и качества, установленным ACS-BSCN.

Хаттер и др. наблюдали 30-дневную смертность 0,1% и 1-летнюю смертность 0,2% в своем проспективном исследовании более 28 000 пациентов. Эти показатели были выше, чем у AGB (0,05% и 0,08%), но ниже, чем у RYGB (0,14% и 0,34%). Тридцатидневная заболеваемость составила 5,6%, а частота повторных операций — 3% [38]. Уровень 30-дневной заболеваемости для LSG (5,61%) статистически выше, чем показатель LAGB (1,44%), однако он сопоставим с показателем LRYGB (5,91%). Точно так же 30-дневная частота реадмиссии для LSG (5,4%) статистически выше, чем для LAGB (1,71%), но сопоставима с LRYGB (6,47%). Частота повторных операций/вмешательств для LSG (2,97%) находится между LAGB (0,92%) и LRYGB (5,02%), что значимо как для одномерного, так и для многомерного анализа. В целом, частота осложнений после LSG, по-видимому, находится между показателями для LAGB (с более низкой 30-дневной заболеваемостью, реадмиссией и частотой повторных операций / вмешательств) и LRYGB (с более высокой частотой повторных операций) [38].

В отличие от других бариатрических процедур, у пациентов, перенесших рукавную гастрэктомию, не было обнаружено дефицита питательных веществ после операции, но рекомендуется тщательный мониторинг B12, фолиевой кислоты, цинка, кальция и железа [48]. Наиболее частым долгосрочным осложнением рукавной гастрэктомии является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая регистрируется у 22% пациентов через 1 год, но снижается менее чем до 5% через 3 года. Рецидив наблюдался в небольшой популяции через 6 лет и был связан с асимметричным сшиванием желудочного рукава, что привело к конической форме и относительному стенозу среднего отдела желудка [37]. Кроме того, по сравнению с AGB, рукавная гастрэктомия имеет статистически более высокие показатели повреждения периферических нервов, легочной эмболии, пневмонии, незапланированной интубации, почечной недостаточности, инфекции мочевыводящих путей, инфекций органов и сепсиса. По сравнению с LRYGB, рукавная гастрэктомия имеет более высокие показатели инфекции полости органа, почечной недостаточности и сепсиса, но более низкие показатели зависимости от вентилятора. Характерные для бариатрической хирургии послеоперационные явления, требующие повторной госпитализации, повторной операции или вмешательства в течение 30 дней, показывают, что по сравнению с AGB, LSG имеет более высокий уровень несостоятельности анастомоза / скобочного шва, проблем с жидкостью / электролитом / питанием, стриктур, инфекции / лихорадки, легочной недостаточности. эмболия, кровотечение и события, не указанные иначе. По сравнению с LRYGB, рукавная гастрэктомия имеет сопоставимую частоту почти всех послеоперационных бариатрических специфических явлений, требующих повторной госпитализации, повторной операции или вмешательства, за исключением более низкой частоты стриктур, кишечной непроходимости и язвы анастомоза.

Безопасность при трансплантации печени Campsen и его коллеги недавно опубликовали отчет о молодой женщине с морбидным ожирением (ИМТ 42) с диабетом, гипертонией и обструктивным апноэ во сне, которой было проведено регулируемое бандажирование желудка (AGB) во время трансплантации печени.[24] Через шесть месяцев после операции пациентка потеряла 45% лишнего веса с исчезновением гипертонии, диабета и апноэ во сне. В другой публикации два пациента с морбидным ожирением, которым была проведена трансплантация по поводу цирроза печени при неалкогольном стеатогепатите (НАСГ) и впоследствии у которых развилась дисфункция трансплантата вследствие рецидива заболевания, затем перенесли операцию обходного желудочного анастомоза по Ру (RYGB), и через два года после операции показали значительное улучшение гистологии печени.[49] Недавно опубликованная серия случаев у пациентов с ожирением, перенесших рукавную гастрэктомию после трансплантации печени, продемонстрировала эффективность и отсутствие побочных эффектов на функцию трансплантата [27]. Наконец, исследователи из Mayo недавно сообщили о небольшой серии случаев из 7 пациентов с терминальной стадией заболевания печени, которым не удалось сбросить вес перед трансплантацией и которым была проведена комбинированная трансплантация печени и резекция желудочного рукава. Они сообщают о минимальном дополнительном времени, добавленном к процедуре трансплантации, и на сегодняшний день не было никаких осложнений в течение 6-24 месяцев наблюдения у 6 из 7 пациентов [28]. У одного пациента возникла несостоятельность желудка с осложненной внутрибрюшной инфекцией, которая с тех пор разрешилась, и он был в порядке с нормальной функцией печени и ИМТ 24 кг/м2 через 6 месяцев после трансплантации [29]. Однако проспективных исследований по изучению влияния рукавной гастрэктомии на снижение метаболических факторов риска у пациентов с ожирением, перенесших трансплантацию печени, не проводилось.