Étude pilote sur le manchon gastrique chez les personnes obèses morbides subissant une transplantation hépatique

DÉTAILS DE LA PROCÉDURE

Une sleeve gastrectomie est réalisée avec le patient en position de Trendelenburg inversé. Le foie est rétracté céphalique et vers la droite, et les vaisseaux gastriques courts de la grande courbure et des attaches rétrogastriques sont divisés de l'angle de His à environ 6-8 cm du pylore. Une bougie French 30-40 est placée dans l'estomac et dirigée le long de la petite courbe. L'antre est préservé et une gastrectomie sous-totale verticale est ensuite pratiquée le long de la petite courbure à 1 cm de la bougie vers la jonction œsogastrique à l'aide d'agrafeuses linéaires, en commençant à 6 cm du pylore du côté de la plus grande courbe et en continuant jusqu'à l'angle de Son. La ligne d'agrafes peut être cousue avec une suture résorbable en cours d'exécution ou un matériau de contrefort d'agrafe résorbable peut également être utilisé pour aider à prévenir les saignements. L'air est infusé via un endoscope dans le "manchon" nouvellement créé pour exclure une fuite ([33]).

DONNÉES CLINIQUES À CE JOUR

Perte de poids La chirurgie bariatrique s'est avérée être une option sûre, efficace et durable pour le traitement de l'obésité morbide.[34, 35] Les principaux paramètres d'efficacité de la perte de poids mesurés sont le pourcentage de perte de poids en excès (% EWL), défini comme la différence entre le poids de base et le poids post-opératoire divisée par la différence entre le poids de base et le poids corporel idéal (basé sur les tableaux métropolitains de 1983 pour Assurance vie) multiplié par 100, et réduction de l'IMC. Des études sur les résultats précoces de la sleeve gastrectomie rapportent une LEP moyenne de 51 à 85 % à 3 ans et de 43 à 58 % après 6 ans. [36, 37] De plus, il a été démontré que les patients réduisent leur IMC (moyen) de plus de 15 points au cours de la première année. [38-40]

Améliorations des conditions liées à l'obésité après une chirurgie bariatrique réduction de l'hémoglobine glycosylée (HbA1c). Plus des deux tiers des patients retrouvent une HbA1c de 6,5 % ou moins en un an. [41, 42] En outre, plus de la moitié des patients connaissent une résolution complète du diabète en un an. La normalisation de la pression artérielle est observée chez 50 à 75 % des patients qui subissent un manchon gastrique, et ces taux sont comparables à ceux du pontage gastrique de Roux en Y et de l'anneau gastrique ajustable (AGB).[42] L'hyperlipidémie, présente chez près de la moitié des patients subissant une sleeve gastrectomie, a également montré un taux de résolution de près de 100 %.[43]

Améliorations de la qualité de vie Fezzi et all ont effectué un suivi d'un an de 78 patients après une sleeve gastrectomie. Le questionnaire SF-36 et le questionnaire Impact of Weight on Quality of Life-Lite (IWQOL-Lite) ont été utilisés pour mesurer la qualité de vie. En général, il y a eu une amélioration des scores des huit composants et domaines du SF-36 par rapport au niveau de référence pour toutes les visites post-opératoires.[44] L'évaluation de la qualité de vie (BQL) a montré que, par rapport aux patients subissant une AGB, les patients ayant subi une sleeve gastrectomie présentaient un score composite BQL significativement plus élevé (66,5 contre 57,9), indiquant une meilleure qualité de vie. Les patients ayant subi une sleeve gastrectomie rapportent également beaucoup moins de vomissements que les patients AGB (2 % contre 43 %).[45]

Avantage de mortalité pour la chirurgie bariatrique L'obésité morbide est associée à une augmentation de la mortalité et de la morbidité en raison de son association avec de nombreux états pathologiques et réduit l'espérance de vie de cinq à 20 ans.[46] Deux études récentes ont confirmé les avantages de la chirurgie bariatrique non seulement pour obtenir une perte de poids substantielle et améliorer les comorbidités de l'obésité, mais aussi pour réduire la mortalité. Dans l'étude suédoise sur l'obésité[10], les chercheurs ont recruté 4 047 sujets obèses qui ont subi une gastroplastie verticale avec anneau, un pontage gastrique ou une chirurgie avec anneau gastrique ajustable dans 25 services chirurgicaux et 480 centres de soins de santé primaires. Après dix ans, la perte de poids était de 25 ± 11 % pour le pontage gastrique, de 16 ± 11 % pour la gastroplastie à anneau vertical et de 14 ± 14 % pour le cerclage, par rapport au poids initial. Plus important encore, ils ont démontré dans un essai prospectif d'intervention chirurgicale cas-témoin que la chirurgie bariatrique chez les sujets obèses est associée à une réduction de la mortalité globale, par rapport au traitement conventionnel chez les témoins obèses appariés (risque relatif 0,76).

Adams et al [11] ont également démontré des résultats similaires dans un vaste essai de cohorte rétrospectif américain comparant 7 925 patients de chirurgie bariatrique à des témoins sévèrement obèses appariés, suivis pendant une moyenne de 7,1 ans. L'étude a conclu que la mortalité à long terme ajustée, quelle qu'en soit la cause, dans le groupe de chirurgie a diminué de 40 %, par rapport aux témoins. Plus précisément, par rapport aux témoins, le groupe traité chirurgicalement avait une diminution de 56 % de la mortalité par maladie coronarienne, une diminution de 92 % du diabète et une diminution de 60 % de la mortalité par cancer. En outre, dans une vaste revue systématique et une méta-analyse de 136 études, la chirurgie bariatrique obtient des résultats significatifs dans la perte de poids à long terme et la résolution de comorbidités telles que le diabète, l'hyperlipidémie, l'hypertension et l'apnée obstructive du sommeil.[35]

Profil de sécurité global Le programme d'accréditation de l'American College of Surgeons - Bariatric Surgery Center Network (ACS-BSCN) a récemment publié son premier rapport sur la sécurité et l'efficacité de la sleeve gastrectomie par rapport à l'anneau gastrique ajustable (AGB), Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) et Open Roux-en-Y Gastric Bypass (ORYGB) pour le traitement de l'obésité et des maladies liées à l'obésité[38]. Les analyses univariées et multivariées comparent les résultats à 30 jours, à 6 mois et à un an, y compris la morbidité et la mortalité, les réadmissions et les réopérations ainsi que la réduction de l'indice de masse corporelle (IMC) et des comorbidités liées au poids. 109 hôpitaux ont soumis des données pour 28 616 patients, de 7/2007 à 9/2010. La sleeve gastrectomie s'est avérée avoir des taux de morbidité, de réadmission et de réopération/intervention ajustés au risque plus élevés par rapport à l'AGB, mais des taux de réopération/intervention plus faibles par rapport au LRYGB et à l'ORYGB. Il n'y avait pas de différence de mortalité. La réduction de l'IMC et de la plupart des comorbidités liées au poids suite au LSG se situe également entre celles du LAGB et du LRYGB/ORYGB.

L'ACS-BSCN accrédite les établissements aux États-Unis qui ont subi une évaluation par les pairs indépendante, volontaire et rigoureuse conformément aux normes de chirurgie bariatrique reconnues à l'échelle nationale[47]. Les hôpitaux sont accrédités en tant qu'installations nouvelles ou ambulatoires de niveau I, de niveau II, de niveau II, selon le volume et les ressources chirurgicales de l'hôpital. Les hôpitaux de niveau I doivent traiter plus de 125 cas par an et démontrer des ressources suffisantes pour prendre en charge les patients les plus difficiles et les plus complexes. Ils sont accrédités pour soigner les patients avec tous les niveaux d'obésité, d'âge, de comorbidités et sont accrédités pour effectuer des chirurgies de révision électives. Les hôpitaux de niveau II ont des exigences de volume plus faibles - 25 cas par an - et sont accrédités pour les soins des patients obèses moins complexes. Les centres de niveau II ne peuvent pas effectuer d'opérations de révision électives ni aucune procédure primaire élective sur des patients à haut risque. Les patients à haut risque sont définis comme suit : patients non ambulatoires, patients de plus de 60 ans, adolescents de moins de 18 ans, patients à indice de masse corporelle (IMC) élevé (les patients de sexe masculin peuvent ne pas avoir un IMC ≥ 55 et les patients de sexe féminin peuvent ne pas ont un IMC ≥ 60), les patients qui ont une défaillance d'organe, une greffe d'organe ou qui sont candidats à une greffe, et les patients présentant des comorbidités cardiaques ou pulmonaires importantes. Le programme de chirurgie bariatrique du Northwestern Memorial Hospital est un centre accrédité de niveau I et adhère donc aux normes de sécurité et d'excellence les plus élevées telles que définies par l'ACS-BSCN.

Hutter et al. ont observé une mortalité à 30 jours de 0,1 % et une mortalité à 1 an de 0,2 % dans leur étude prospective de plus de 28 000 patients. Ces taux étaient supérieurs à ceux observés pour l'AGB (0,05 % et 0,08 %) mais inférieurs à ceux observés pour le RYGB (0,14 % et 0,34 %). La morbidité à 30 jours était de 5,6 % et le taux de réintervention de 3 %.[38] Le taux de morbidité à 30 jours pour le LSG (5,61 %) est statistiquement supérieur au taux LAGB (1,44 %), mais il est comparable au taux LRYGB (5,91 %). De même, le taux de réadmission à 30 jours pour le LSG (5,4 %) est statistiquement plus élevé que pour le LAGB (1,71 %), mais comparable au LRYGB (6,47 %). Les taux de réintervention/intervention pour le LSG (2,97 %) se situent entre le LAGB (0,92 %) et le LRYGB (5,02 %), ce qui est significatif sur les analyses univariées et multivariées. Dans l'ensemble, les taux de complications après le LSG semblent se situer entre ceux du LAGB (qui a des taux de morbidité à 30 jours, de réadmission et de réopération/intervention plus faibles) et le LRYGB (qui a des taux de réopération plus élevés) [38].

Contrairement à d'autres procédures bariatriques, il n'a pas été constaté que les patients subissant une sleeve gastrectomie souffrent de déficits nutritionnels après la chirurgie, mais une surveillance étroite de la vitamine B12, de l'acide folique, du zinc, du calcium et du fer est recommandée.[48] La complication à long terme la plus fréquente de la sleeve gastrectomie est le reflux gastro-œsophagien (RGO), qui est signalé chez 22 % des patients à 1 an, mais diminue à moins de 5 % après 3 ans. Une récidive a été observée dans une petite population après 6 ans et a été attribuée à un agrafage asymétrique du manchon gastrique conduisant à une forme conique et à une sténose relative au milieu de l'estomac.[37] De plus, par rapport à l'AGB, la sleeve gastrectomie a des taux statistiquement plus élevés de lésions nerveuses périphériques, d'embolie pulmonaire, de pneumonie, d'intubation non planifiée, d'insuffisance rénale, d'infection des voies urinaires, d'infection de l'espace organique et de septicémie. Par rapport au LRYGB, la sleeve gastrectomie a des taux plus élevés d'infection de l'espace organique, d'insuffisance rénale et de septicémie, mais des taux plus faibles de dépendance au ventilateur. Les occurrences postopératoires spécifiques à la chirurgie bariatrique nécessitant une réadmission, une réopération ou une intervention dans les 30 jours montrent que, par rapport à l'AGB, le LSG a un taux plus élevé de fuites anastomotiques/agrafes, de problèmes de fluides/électrolytes/nutritionnels, de sténoses, d'infections/fièvres, de troubles pulmonaires. embolie, saignement et événements non spécifiés ailleurs. Par rapport au LRYGB, la sleeve gastrectomie a un taux comparable de presque tous les événements spécifiques bariatriques postopératoires nécessitant une réadmission, une réopération ou une intervention, à l'exception d'un taux inférieur de sténose, d'obstruction intestinale et d'ulcère anastomotique.

Sécurité dans une population de transplantation hépatique Campsen et ses collègues ont récemment publié un rapport de cas d'une jeune femme souffrant d'obésité morbide (IMC 42) souffrant de diabète, d'hypertension et d'apnée obstructive du sommeil qui a subi un anneau gastrique ajustable (AGB) lors d'une transplantation hépatique.[24] Six mois après la chirurgie, la patiente a subi une perte de poids excessive de 45 % avec résolution de son hypertension, de son diabète et de son apnée du sommeil. Dans une autre publication, deux patients obèses morbides qui ont été transplantés pour une cirrhose liée à la stéatohépatite non alcoolique (NASH) et qui ont ensuite développé un dysfonctionnement du greffon secondaire à une récidive de la maladie, ont ensuite subi une chirurgie de pontage gastrique de Roux-en-Y (RYGB) et, deux ans après l'opération, ont montré amélioration significative de l'histologie du foie.[49] Une série de cas récemment publiée chez des patients obèses subissant une sleeve gastrectomie après une greffe de foie a démontré une efficacité et aucun effet indésirable sur la fonction du greffon.[27] Enfin, des chercheurs de Mayo ont récemment rapporté une petite série de cas de 7 patients atteints d'une maladie hépatique en phase terminale qui n'ont pas réussi à perdre du poids avant la greffe et ont subi une greffe de foie combinée plus une résection gastrique. Ils signalent un temps supplémentaire minime ajouté à la procédure de greffe et, à ce jour, il n'y a eu aucune morbidité dans les 6 à 24 mois de suivi pour 6 des 7 patients [28]. Un patient a eu une fuite gastrique avec une infection intra-abdominale compliquée qui s'est résolue depuis, et il était bien avec une fonction hépatique normale et un IMC de 24 kg/m2 6 mois après la transplantation [29]. Cependant, aucune étude prospective n'a été menée pour examiner l'impact de la sleeve gastrectomie sur la réduction des facteurs de risque métaboliques chez les patients obèses subissant une transplantation hépatique.