Gastric Sleeve Pilot Study bij morbide obesitas die een levertransplantatie ondergaat

PROCEDUREDETAILS

Een sleeve-gastrectomie wordt uitgevoerd met de patiënt in omgekeerde Trendelenburg-positie. De lever is naar boven en naar rechts teruggetrokken, en de korte maagvaten van de grotere kromming en retrogastrische aanhechtingen zijn gescheiden van de hoek van His tot ongeveer 6-8 cm van de pylorus. Een Franse bougie van 30-40 wordt in de maag geplaatst en langs de kleine bocht geleid. Het antrum wordt behouden en vervolgens wordt een verticale subtotale sleeve-gastrectomie uitgevoerd langs de mindere kromming op 1 cm afstand van de bougie in de richting van de slokdarm-maagovergang met behulp van lineaire nietmachines, beginnend op 6 cm van de pylorus aan de kant van de grotere bocht en doorgaand tot aan de hoek van Zijn. De nietjeslijn kan worden doorgestikt met een lopende resorbeerbare hechtdraad of er kan ook een resorbeerbaar nietjessteunmateriaal worden gebruikt om bloedingen te helpen voorkomen. Lucht wordt via een endoscoop in de nieuw gecreëerde "sleeve" geïnjecteerd om een ​​lek uit te sluiten ([33]).

KLINISCHE GEGEVENS TOT DATUM

Gewichtsverlies Chirurgie voor gewichtsverlies is een veilige, effectieve en duurzame optie gebleken voor de behandeling van morbide obesitas.[34, 35] De primaire parameters voor de effectiviteit van gewichtsverlies die worden gemeten, zijn het percentage overmatig gewichtsverlies (%EWL), gedefinieerd als het verschil in het uitgangsgewicht en het postoperatieve gewicht gedeeld door het verschil in het uitgangsgewicht en het ideale lichaamsgewicht (gebaseerd op de Metropolitan Tables for Levensverzekering) vermenigvuldigd met 100, en verlaging van de BMI. Studies naar de vroege uitkomsten van sleeve-gastrectomie rapporteren een gemiddelde EWL van 51-85% na 3 jaar en 43-58% na 6 jaar. [36, 37] Bovendien is aangetoond dat patiënten hun (gemiddelde) BMI in het eerste jaar met meer dan 15 punten verlagen. [38-40]

Verbeteringen in aan obesitas gerelateerde aandoeningen na bariatrische chirurgie Patiënten die een sleeve-gastrectomie ondergaan, ervaren een statistisch significante (p<0,001) vermindering van geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c). Meer dan tweederde van de patiënten keert binnen een jaar terug naar een HbA1c van 6,5% of minder. [41, 42] Bovendien ervaart meer dan de helft van de patiënten binnen een jaar volledige verdwijning van diabetes. Normalisatie van de bloeddruk wordt waargenomen bij 50-75% van de patiënten die een gastric sleeve ondergaan, en deze percentages zijn vergelijkbaar met die van Roux en Y maagbypass en verstelbare maagband (AGB).[42] Hyperlipidemie, aanwezig bij bijna de helft van de patiënten die een sleeve-gastrectomie ondergingen, heeft ook een oplossingspercentage van bijna 100% laten zien.[43]

Verbeteringen in kwaliteit van leven Fezzi et al voerden een jaar follow-up uit van 78 patiënten na sleeve-gastrectomie. De SF-36-vragenlijst en de Impact of Weight on Quality of Life-Lite-vragenlijst (IWQOL-Lite) werden gebruikt om de kwaliteit van leven te meten. Over het algemeen was er een verbetering in alle acht SF-36-component- en domeinscores in vergelijking met de uitgangswaarde voor alle postoperatieve bezoeken.[44] Beoordeling van de kwaliteit van leven (BQL) heeft aangetoond dat in vergelijking met patiënten die AGB ondergaan, patiënten met sleeve-gastrectomie een significant hogere samengestelde BQL-score vertoonden (66,5 versus 57,9), wat wijst op een hogere kwaliteit van leven. Sleeve-gastrectomiepatiënten melden ook significant minder braken dan AGB-patiënten (2% versus 43%).[45]

Mortaliteitsvoordeel voor bariatrische chirurgie Morbide obesitas wordt in verband gebracht met verhoogde mortaliteit en morbiditeit vanwege de associatie met vele ziektetoestanden en vermindert de levensverwachting met vijf tot twintig jaar.[46] Twee recente baanbrekende onderzoeken bevestigden de voordelen van bariatrische chirurgie, niet alleen voor het bereiken van substantieel gewichtsverlies en het verbeteren van de comorbiditeiten van obesitas, maar ook voor het verminderen van de mortaliteit. In de Swedish Obesity Study [10] namen onderzoekers 4.047 zwaarlijvige proefpersonen op die een gastroplastiek met verticale banden, een maagbypass of een verstelbare maagbandoperatie ondergingen op 25 chirurgische afdelingen en 480 eerstelijnsgezondheidszorgcentra. Na tien jaar was het gewichtsverlies 25 ± 11% voor maagbypass, 16 ± 11% voor gastroplastiek met verticale banden en 14 ± 14% voor banding, in vergelijking met het basisgewicht. Het belangrijkste was dat ze in een prospectieve, case-gecontroleerde chirurgische interventiestudie aantoonden dat bariatrische chirurgie bij zwaarlijvige proefpersonen gepaard gaat met een vermindering van de algehele mortaliteit, in vergelijking met conventionele behandeling bij gematchte zwaarlijvige controles (hazard ratio 0,76).

Adams et al[11] lieten vergelijkbare resultaten zien in een grote Amerikaanse retrospectieve cohortstudie waarin 7.925 bariatrische chirurgiepatiënten werden vergeleken met gematchte controles met ernstig obesitas, gevolgd gedurende gemiddeld 7,1 jaar. De studie concludeerde dat de gecorrigeerde langetermijnsterfte door welke oorzaak dan ook in de operatiegroep met 40% afnam in vergelijking met controles. In het bijzonder had de chirurgisch behandelde groep, vergeleken met de controlegroep, een afname van 56% in mortaliteit voor coronaire hartziekte, een afname van 92% in diabetes en een afname van 60% in mortaliteit door kanker. Bovendien, in een grote systematische review en meta-analyse van 136 onderzoeken, bereikt bariatrische chirurgie significante resultaten bij het bereiken van langdurig gewichtsverlies en het oplossen van comorbiditeiten zoals diabetes, hyperlipidemie, hypertensie en obstructieve slaapapneu.[35]

Algemeen veiligheidsprofiel Het Accreditatieprogramma van het American College of Surgeons - Bariatric Surgery Center Network (ACS-BSCN) heeft onlangs zijn eerste rapport gepubliceerd over de veiligheid en effectiviteit van sleeve-gastrectomie in vergelijking met de Adjustable Gastric Band (AGB), Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) en de Open Roux-en-Y Gastric Bypass (ORYGB) voor de behandeling van obesitas en aan obesitas gerelateerde ziekten[38]. Univariate en multivariate analyses vergelijken resultaten na 30 dagen, 6 maanden en een jaar, waaronder morbiditeit en mortaliteit, heropnames en heroperaties, evenals verlaging van de body mass index (BMI) en gewichtsgerelateerde comorbiditeiten. 109 ziekenhuizen dienden gegevens in voor 28.616 patiënten, van 7/2007 tot 9/2010. Sleeve-gastrectomie bleek hogere risicogecorrigeerde morbiditeit, heropname en heroperatie/interventiepercentages te hebben in vergelijking met de AGB, maar lagere heroperatie/interventiepercentages in vergelijking met de LRYGB en ORYGB. Er waren geen verschillen in sterfte. Verlaging van de BMI en de meeste gewichtsgerelateerde comorbiditeiten na de LSG liggen ook tussen die van de LAGB en de LRYGB/ORYGB.

De ACS-BSCN accrediteert faciliteiten in de Verenigde Staten die een onafhankelijke, vrijwillige en strenge collegiale toetsing hebben ondergaan in overeenstemming met nationaal erkende bariatrische chirurgische normen[47]. Ziekenhuizen zijn geaccrediteerd als Level I, Level II, Level II New of Poliklinische faciliteiten, afhankelijk van het chirurgische volume en de middelen van het ziekenhuis. Ziekenhuizen van niveau I moeten meer dan 125 gevallen per jaar uitvoeren en voldoende middelen tonen om voor de meest uitdagende en complexe patiënten te zorgen. Ze zijn geaccrediteerd om te zorgen voor patiënten met alle niveaus van obesitas, leeftijden, comorbiditeit en zijn geaccrediteerd om electieve revisiechirurgie uit te voeren. Ziekenhuizen van niveau II hebben lagere volumevereisten - 25 gevallen per jaar - en zijn geaccrediteerd voor de zorg voor minder complexe obese patiënten. Niveau II-centra mogen geen electieve revisieoperaties of een electieve primaire procedure uitvoeren bij patiënten met een hoog risico. Patiënten met een hoog risico worden als volgt gedefinieerd: niet-ambulante patiënten, patiënten ouder dan 60 jaar, adolescenten jonger dan 18 jaar, patiënten met een hoge Body Mass Index (BMI) (mannelijke patiënten hebben mogelijk geen BMI ≥55 en vrouwelijke patiënten hebben mogelijk geen BMI ≥55). een BMI ≥60 hebben), patiënten met orgaanfalen, een orgaantransplantatie of die in aanmerking komen voor een transplantatie, en patiënten met significante cardiale of pulmonale comorbide aandoeningen. Het Bariatric Surgery Program van het Northwestern Memorial Hospital is een Level I geaccrediteerd centrum en voldoet dus aan de hoogste veiligheids- en uitmuntendheidsnormen zoals opgesteld door de ACS-BSCN.

Hutter et al. observeerden een 30-dagen mortaliteit van 0,1% en een 1-jaars mortaliteit van 0,2% in hun prospectieve studie van meer dan 28.000 patiënten. Deze percentages waren hoger dan die waargenomen voor AGB (0,05% en 0,08%), maar lager dan voor RYGB (0,14% en 0,34%). De morbiditeit na dertig dagen was 5,6% en het percentage heroperaties 3%.[38] Het 30-daagse morbiditeitspercentage voor LSG (5,61%) is statistisch hoger dan het LAGB-percentage (1,44%), maar dit is vergelijkbaar met het LRYGB-percentage (5,91%). Evenzo is het heropnamepercentage na 30 dagen voor de LSG (5,4%) statistisch hoger dan voor de LAGB (1,71%), maar vergelijkbaar met de LRYGB (6,47%). Heroperatie-/interventiepercentages voor de LSG (2,97%) liggen tussen de LAGB (0,92%) en de LRYGB (5,02%), wat significant is bij zowel univariate als multivariate analyses. Over het algemeen lijken de complicatiepercentages na de LSG tussen die van de LAGB (die een lager percentage morbiditeit, heropname en heroperatie/interventie na 30 dagen heeft) en de LRYGB (die hogere percentages heroperaties heeft)[38].

In tegenstelling tot andere bariatrische procedures, bleken patiënten die een sleeve-gastrectomie ondergingen na een operatie geen voedingstekorten te hebben, maar nauwlettende controle van B12, foliumzuur, zink, calcium en ijzer wordt aanbevolen. De meest voorkomende langetermijncomplicatie van sleeve-gastrectomie is gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), die na 1 jaar bij 22% van de patiënten wordt gemeld, maar na 3 jaar afneemt tot minder dan 5%. Een recidief is waargenomen in een kleine populatie na 6 jaar en wordt toegeschreven aan asymmetrisch nieten van de maagmanchet, wat leidt tot een conische vorm en relatieve stenose in het midden van de maag. Bovendien heeft de sleeve-gastrectomie in vergelijking met de AGB statistisch hogere percentages voor perifere zenuwbeschadiging, longembolie, longontsteking, ongeplande intubatie, nierinsufficiëntie, urineweginfectie, infectie van de orgaanruimte en sepsis. In vergelijking met de LRYGB heeft sleeve-gastrectomie hogere percentages van orgaanruimte-infectie, nierinsufficiëntie en sepsis, maar lagere percentages van ventilatorafhankelijkheid. Bariatrische chirurgie-specifieke postoperatieve voorvallen die heropname, heroperatie of een interventie binnen 30 dagen vereisen, tonen aan dat LSG in vergelijking met de AGB een hoger aantal anastomose-/nietlijnlekkages, vocht-/elektrolyt-/voedingsproblemen, vernauwingen, infectie/koorts, pulmonale embolie, bloeding en niet anders gespecificeerde gebeurtenissen. Vergeleken met LRYGB heeft sleeve-gastrectomie een vergelijkbaar percentage van bijna alle postoperatieve bariatrische specifieke gebeurtenissen die heropname, heroperatie of een interventie vereisen, met uitzondering van een lager percentage vernauwing, darmobstructie en anastomose.

Veiligheid bij een levertransplantatiepopulatie Campsen en collega's publiceerden onlangs een casusrapport van een jonge morbide zwaarlijvige vrouw (BMI 42) met diabetes, hypertensie en obstructieve slaapapneu die verstelbare maagband (AGB) onderging tijdens levertransplantatie.[24] Zes maanden na de operatie ervoer de patiënt een overmatig gewichtsverlies van 45% met herstel van haar hypertensie, diabetes en slaapapneu. In een andere publicatie ondergingen twee morbide zwaarlijvige patiënten die getransplanteerd waren voor niet-alcoholische steatohepatitis (NASH) cirrose, en vervolgens transplantaatdisfunctie ontwikkelden secundair aan ziekterecidief, vervolgens een Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) -operatie en twee jaar na de operatie bleek significante verbetering van de leverhistologie.[49] Een recent gepubliceerde casusreeks bij zwaarlijvige patiënten die een sleeve-gastrectomie ondergingen na een levertransplantatie, toonde werkzaamheid en geen nadelige effecten op de transplantaatfunctie aan. [27] Ten slotte hebben onderzoekers van Mayo onlangs een kleine reeks gevallen van 7 patiënten met een leveraandoening in het eindstadium gerapporteerd die niet succesvol waren met het gewichtsverlies vóór de transplantatie en een gecombineerde levertransplantatie plus gastric sleeve-resectie ondergingen. Ze rapporteren minimale extra tijd die aan de transplantatieprocedure is toegevoegd, en tot op heden is er geen morbiditeit geweest in 6 tot 24 maanden follow-up voor 6 van de 7 patiënten [28]. Eén patiënt kreeg een maaglekkage met een complicerende intra-abdominale infectie die sindsdien is verdwenen, en hij was gezond met een normale leverfunctie en een BMI van 24 kg/m2 6 maanden na transplantatie[29]. Er zijn echter geen prospectieve studies uitgevoerd om de impact van sleeve-gastrectomie op de vermindering van metabole risicofactoren bij obese patiënten die een levertransplantatie ondergaan te onderzoeken.