Munuaisten denervaation vaikutus valtimoiden jäykkyyteen ja hemodynamiikkaan potilailla, joilla on hallitsematon hypertensio (ENSURE) (ENSURE)

Biomarkkerit reagoijan tunnistamiseen Tiedetään, että noin viidenneksellä potilaista systolinen verenpaine laskee alle 10 mmHg munuaisdenervaation jälkeen, ja HTN-3-tutkimuksen epäonnistuminen saattaa johtua osittain tästä. Siksi on tärkeää tunnistaa biomarkkeri, jotta voidaan seuloa potilaat, jotka hyötyisivät tästä katetripohjaisesta hoidosta. Jotkut tutkijat ovat osoittaneet, että sydämen barorefleksiherkkyyden heikkeneminen voi ennakoida vastetta munuaisten denervaatiohoitoon [13]. Lisäksi meillä on useita muita ehdokkaita.

1. Valtimojäykkyys Kuten Mitchell GF on osoittanut, Framinghamin tutkimuksessa osoitettiin, että valtimoiden jäykkyys on merkittävä tekijä korkean verenpaineen alkamisessa ja kehittymisessä, mutta ei seurausta [14]. Lisäksi fysiologisesta näkökulmasta katsottuna ikään liittyvä valtimoiden uusiutuminen liittyi läheisesti sympaattisen aktiivisuuden kohoamiseen [15], ja raportoitiin, että munuaisten denervaatio johtaa potilaiden valtimojäykkyyden vähenemiseen [16]. On kuitenkin epäselvää, hyötyisivätkö potilaat, joilla on vaikea valtimoiden jäykkyys, paremmin tästä hoidosta.
2. Endokriininen biomarkkeri Teoriassa munuaisten denervaatio alensi potilaiden verenpainetta pääasiassa paikallisen ja systemaattisen sympaattisen sävyn ja reniini-angiotensiini-aldosteroni (RAS) -aktiivisuuden alentamisen vuoksi. On kuitenkin edelleen epäselvää, olisivatko potilaat, joilla on korkea reniinitaso tai muita biomarkkereita, parantaneet vastetta tästä uudesta hoidosta.

Muut verenpaineeseen liittyvät parametrit HTN-1/2:sta julkaistujen tietojen perusteella ja ottaen huomioon tämän katetripohjaisen laitteen maailmanlaajuinen markkinointi, kliinisiä tutkimuksia on jatkettava, eivätkä ne rajoitu tehoon verenpaineen alentamiseen tai sen turvallisuuteen. Useat verenpaineeseen liittyvät parametrit ovat erittäin mielenkiintoisia tutkittavaksi uudella denervaatiohoidolla.

1. Verenpaineen vaihtelu Vuonna 2010 Rothwell ja kollegat ilmoittivat, että lisääntynyt verenpaineen vaihtelu liittyi merkittävästi sydän- ja verisuoniperäiseen kuolleisuuteen ja aivohalvaukseen [17]. XCELLENT-tutkimuksessa havaitsimme, että muiden verenpainetta alentavien aineiden sijaan amlodipiini oli ainoa aine, joka vähensi merkittävästi potilaiden verenpaineen vaihtelua sekä 24 tunnin aikana että lyönnistä lyöntiin, osittain parantamalla autonomista hermostoa (ANS) [18]. ,19]. Munuaisten denervaatiohoito on denervoida kahdenvälisiä munuaisvaltimoita ympäröivää sympaattista hermoa radiotaajuudella, joten teoriassa tällä hoidolla voi olla monia vaikutuksia potilaan ANS:iin ja edelleen potilaiden verenpaineen vaihteluun. Kehittämällä 24 tunnin aortan ABPM:tä nimeltä MOBIL-O-GRAPH, joka on nyt kaupallisesti saatavilla ja validoitu invasiivisilla menetelmillä [20], voimme tutkia munuaisten denervaation vaikutusta paitsi 24 tunnin olkavarren verenpaineen vaihteluun. 24 tunnin aortan verenpaineen vaihtelu.
2. Aortan verenpaine Useat tutkimukset osoittivat sentraalisen verenpaineen paremmuuden olkavarteen verrattuna suhteessa kohde-elinvaurioon [21,22], joten on mielenkiintoista tutkia munuaisten denervaation tehokkuutta olkavarren verenpaineen lisäksi myös sentraaliseen verenpaineeseen. Jotkut tutkimukset osoittivat, että munuaisten denervaatio alensi myös potilaiden aortan verenpainetta ja augmentaatioindeksiä [15,23]. Kuitenkin 24 tunnin aortan ABPM:n kehittyessä, kuten edellä mainittiin, on järkevämpää tutkia munuaisten denervaation vaikutusta ambulatoriseen aortan verenpaineeseen.
3. Oireeton kohde-elinvaurio Kuten HTN-1/2 osoittaa, jopa 24 tunnin ABPM:llä arvioituna, munuaisten denervaatiohoito alensi potilaiden verenpainetta 20/12 mmHg systolisen/diastolisen verenpaineen osalta [6]. Monet oireettomat kohdeelinvauriot (TOD) liittyivät itse asiassa verenpaineeseen, joten jos tällä uudella hoidolla olisi vaikutusta potilaiden TOD:iin, mukaan lukien pulssiaallonopeuteen (PWV), kaikukardiografilla diagnosoituun ja elektrokardiografisesti diagnosoituun vasemman kammion liikakasvuun (LVH), kaulavaltimo intima-median paksuus (IMT) ja plakki sekä mikroalbuminuria ovat edelleen tuntemattomia, tai niihin liittyy jopa joitain tuntemattomia kohde-elinvaurioita, kuten sydämen uudelleenmuotoilua tai vasemman kammion diastolista toimintahäiriötä. Jotkut tutkijat väittivät munuaisten denervaation vaikutuksen PWV:hen [16], vasemman kammion massaan ja diastoliseen toimintahäiriöön [24], mutta systemaattinen tutkimus munuaisten denervaation tehosta näihin verenpaineeseen liittyviin kohde-elinvaurioihin on edelleen perusteltua.

VIITE 13. Zuern CS, Eick C, Rizas KD, Bauer S, Langer H, Gawaz M, Bauer A. Heikentynyt sydämen barorefleksiherkkyys ennustaa vasteen munuaisten sympaattiseen denervaatioon potilailla, joilla on resistentti hypertensio. J Am Coll Cardiol 2013. Lehdistössä.

14. Kaess BM, Rong J, Larson MG, Hamburg NM, Vita JA, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS, Mitchell GF. Aortan jäykkyys, verenpaineen eteneminen ja satunnainen hypertensio. JAMA 2012; 308: 875-881.

15. Dinenno FA, Jones PP, Seals DR, Tanaka H. Ikään liittyvä valtimon seinämän paksuuntuminen liittyy sympaattisen aktiivisuuden nousuun terveillä ihmisillä. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000; 278: H1205-H1210.

16. Brandt MC, Reda S, Mahfoud F, Lenski M, Böhm M, Hoppe UC. Munuaisten sympaattisen denervaation vaikutukset valtimon jäykkyyteen ja sentraaliseen hemodynamiikkaan potilailla, joilla on resistentti hypertensio. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1956-1965.

17. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, O'Brien E, Dobson JE, Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR. Prognostinen merkitys käyntien välisen vaihtelun, maksimaalisen systolisen verenpaineen ja satunnaisen verenpainetaudin osalta. Lancet 2010; 375: 895-905.

18. Zhang Y, Agnoletti D, Blacher J, Safar ME. Verenpainelääkkeiden vaikutus verenpaineen vaihteluun: X-CELLENT-tutkimus. Hypertensio 2011; 58: 155-160.

19. Zhang Y, Agnoletti D, Blacher J, Safar ME. Verenpaineen vaihtelu suhteessa autonomisen hermoston häiriöihin: X-CELLENT-tutkimus. Hypertens Res 2012; 35: 399-403.

20. Weber T, Wassertheurer S, Rammer M, Maurer E, Hametner B, Mayer CC, Kropf J, Eber B. Brachial mansettipohjaisen menetelmän validointi keskussystolisen verenpaineen arvioimiseksi. Hypertensio 2011; 58: 825-832.

21. Zhang Y, Li Y, Ding FH, Sheng CS, Huang QF, Wang JG. Sydämen rakenne ja toiminta suhteessa keskusverenpainekomponentteihin kiinaksi. J Hypertens 2011; 29: 2462-2468.

22. Roman MJ, Okin PM, Kizer JR, Lee ET, Howard BV, Devereux RB. Keskus- ja brakiaalisen verenpaineen suhteet vasemman kammion hypertrofiaan ja geometriaan: Strong Heart -tutkimus. J Hypertens 2010; 28: 384-388.

23. Hering D, Lambert EA, Marusic P, Ika-Sari C, Walton AS, Krum H, Sobotka PA, Mahfoud F, Böhm M, Lambert GW, Esler MD, Schlaich MP. Munuaishermon ablaatio vähentää augmentaatioindeksiä potilailla, joilla on resistentti hypertensio. J Hypertens 2013; 31: 1893-1900.

24. Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, Schirmer SH, Erdmann E, Bohm M, Hoppe UC. Munuaisten sympaattinen denervaatio vähentää vasemman kammion hypertrofiaa ja parantaa sydämen toimintaa potilailla, joilla on resistentti hypertensio. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 901-909.