Effekt av renal deNervation på arteriell stelhet och hemodynamik hos patienter med okontrollerad hypertoni (ENSURE) (ENSURE)

Biomarkörer för att identifiera responder Det är känt att ungefär en femtedel av patienterna har en systolisk blodtrycksminskning på mindre än 10 mmHg efter njurdenerveringen, och misslyckandet i HTN-3-studien kan delvis bero på denna punkt. Därför är det viktigt att identifiera en biomarkör för att screena patienter som skulle dra nytta av denna kateterbaserade terapi. Vissa forskare indikerade att nedsatt hjärtbaroreflexkänslighet kan förutsäga svar på njurdenerveringsterapi [13]. Utöver det har vi även flera andra kandidater.

1. Arteriell stelhet Som indikerat av Mitchell GF, bevisades det att i Framingham-studien är arteriell stelhet en stor bidragande orsak till uppkomsten och utvecklingen av högt blodtryck, men inte konsekvensen [14]. Dessutom, från en fysiologisk synvinkel, var åldersrelaterad arteriell ombyggnad nära förknippad med förhöjd sympatisk aktivitet [15], och det rapporterades att njurdenervering leder till en minskning av patienternas artärstelhet [16]. Det är dock fortfarande oklart om patienter med svår arteriell förstyvning skulle ha bättre nytta av denna behandling.
2. Endokrin biomarkör Teoretiskt sett minskade njurdenervering patienters blodtryck främst genom minskad lokal och systematisk sympatisk tonus och renin-angiotensin-aldosteron (RAS) aktivitet. Det är dock fortfarande oklart om patienter med hög reninnivå eller andra biomarkörer skulle ha förbättrat svar från denna nya terapi.

Andra BP-relaterade parametrar Baserat på publicerade data från HTN-1/2 och med tanke på den världsomspännande marknadsföringen av denna kateterbaserade enhet, måste kliniska undersökningar fortsätta och inte begränsas till effekt på BP-reduktion eller dess säkerhet. Flera BP-relaterade parametrar är av stort intresse att undersökas med den nya denerveringsterapin.

1. Blodtrycksvariabilitet År 2010 indikerade Rothwell och kollegor att ökad blodtrycksvariation var signifikant associerad med kardiovaskulär mortalitet och stroke [17]. Vi fann i XCELLENT-studien att amlodipin, snarare än andra antihypertensiva medel, var det enda medlet som signifikant minskade patienternas blodtrycksvariabilitet i både 24-timmars- och slag-till-slag-inställningar, delvis genom att förbättra det autonoma nervsystemet (ANS) [18 ,19]. Renal denervering terapi är att denervera sympatisk nerv som omger bilaterala njurartärer med radiofrekvens, så teoretiskt sett har denna behandling potentiellt inverkan på patientens ANS, och vidare på patienternas BP-variabilitet. Med utvecklingen av 24-timmars aorta ABPM med namnet MOBIL-O-GRAPH, som nu är kommersiellt tillgänglig och validerad med invasiva metoder [20], kan vi undersöka effekten av njurdenervering inte bara på 24-timmars brachial BP-variabilitet utan också på 24-timmars aorta BP variabilitet.
2. Aortablodtryck Flera undersökningar indikerade överlägsenhet av centralt BP jämfört med brachialt BP i samband med målorganskada [21,22], så det är intressant att undersöka effekten av njurdenervering inte bara på brachial BP utan även på central BP. Vissa undersökningar indikerade att njurdenervering också minskade patienternas aorta BP och augmentation index [15,23]. Men med utvecklingen av 24-timmars aorta ABPM som nämnts tidigare, är det mer meningsfullt att undersöka inverkan av njurdenervering på ambulatoriskt aorta BP.
3. Asymtomatisk målorganskada Som indikeras av HTN-1/2, även utvärderad med 24-timmars ABPM, minskade njurdenerveringsterapin patienternas blodtryck med 20/12 mmHg för systoliskt/diastoliskt tryck, respektive [6]. Många asymtomatiska målorganskador (TOD) var faktiskt BP-relaterade, så om denna nya behandling skulle ha inverkan på patienternas TOD, inklusive pulsvågshastighet (PWV), ekokardiografdiagnostiserad och elektrokardiografdiagnostiserad vänsterkammarhypertrofi (LVH), karotis intima-media tjocklek (IMT) och plack, och mikroalbuminuri, är fortfarande okänd, eller involverar till och med vissa ej etablerade målorganskador, såsom hjärtremodellering eller vänsterkammardiastolisk dysfunktion. Vissa utredare anklagade effekten av njurdenervering på PWV [16], vänsterkammarmassa och diastolisk dysfunktion [24], men en systematisk undersökning av effektiviteten av njurdenervering på dessa BP-relaterade målorganskador är fortfarande berättigad.

REFERENS 13. Zuern CS, Eick C, Rizas KD, Bauer S, Langer H, Gawaz M, Bauer A. Nedsatt hjärtbaroreflexkänslighet förutsäger svar på njursympatisk denervering hos patienter med resistent hypertoni. J Am Coll Cardiol 2013. I pressen.

14. Kaess BM, Rong J, Larson MG, Hamburg NM, Vita JA, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS, Mitchell GF. Aortastelhet, blodtrycksprogression och incident hypertoni. JAMA 2012; 308: 875-881.

15. Dinenno FA, Jones PP, Seals DR, Tanaka H. Åldersassocierad artärväggsförtjockning är relaterad till förhöjd sympatisk aktivitet hos friska människor. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000; 278: H1205-H1210.

16. Brandt MC, Reda S, Mahfoud F, Lenski M, Böhm M, Hoppe UC. Effekter av njursympatisk denervering på arteriell stelhet och central hemodynamik hos patienter med resistent hypertoni. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1956-1965.

17. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, O'Brien E, Dobson JE, Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR. Prognostisk betydelse av variabilitet från besök till besök, maximalt systoliskt blodtryck och episodisk hypertoni. Lancet 2010; 375: 895-905.

18. Zhang Y, Agnoletti D, Blacher J, Safar ME. Effekt av antihypertensiva medel på blodtrycksvariabilitet: X-CELLENT-studien. Hypertoni 2011; 58: 155-160.

19. Zhang Y, Agnoletti D, Blacher J, Safar ME. Blodtrycksvariabilitet i relation till dysreglering av det autonoma nervsystemet: X-CELLENT-studien. Hypertens Res 2012; 35: 399-403.

20. Weber T, Wassertheurer S, Rammer M, Maurer E, Hametner B, Mayer CC, Kropf J, Eber B. Validering av en brachial cuff-baserad metod för att uppskatta centralt systoliskt blodtryck. Hypertoni 2011; 58: 825-832.

21. Zhang Y, Li Y, Ding FH, Sheng CS, Huang QF, Wang JG. Hjärtats struktur och funktion i relation till centrala blodtryckskomponenter på kinesiska. J Hypertens 2011; 29: 2462-2468.

22. Roman MJ, Okin PM, Kizer JR, Lee ET, Howard BV, Devereux RB. Relationer mellan centralt och brachialt blodtryck till vänsterkammarhypertrofi och geometri: Strong Heart Study. J Hypertens 2010; 28: 384-388.

23. Hering D, Lambert EA, Marusic P, Ika-Sari C, Walton AS, Krum H, Sobotka PA, Mahfoud F, Böhm M, Lambert GW, Esler MD, Schlaich MP. Njurnerverablation minskar förstärkningsindex hos patienter med resistent hypertoni. J Hypertens 2013; 31: 1893-1900.

24. Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, Schirmer SH, Erdmann E, Bohm M, Hoppe UC. Renal sympatisk denervering minskar vänsterkammarhypertrofi och förbättrar hjärtfunktionen hos patienter med resistent hypertoni. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 901-909.