Efecto de la denervación renal sobre la rigidez arterial y la hemodinámica en pacientes con hipertensión no controlada (ENSURE) (ENSURE)

Biomarcadores para identificar respondedores Se sabe que alrededor de una quinta parte de los pacientes tienen una reducción de la PA sistólica de menos de 10 mmHg después de la denervación renal, y el fracaso del estudio HTN-3 puede atribuirse en parte a este punto. Por lo tanto, es fundamental identificar un biomarcador para evaluar a los pacientes que se beneficiarían de esta terapia basada en catéter. Algunos investigadores indicaron que la alteración de la sensibilidad barorrefleja cardíaca puede predecir la respuesta a la terapia de denervación renal [13]. Además, también tenemos varios otros candidatos.

1. Rigidez arterial Como indicó Mitchell GF, se demostró que, en el estudio de Framingham, la rigidez arterial es un factor importante que contribuye al inicio y desarrollo de la PA alta, pero no a la consecuencia [14]. Además, desde un punto de vista fisiológico, la remodelación arterial relacionada con la edad se asoció estrechamente con la elevación de la actividad simpática [15], y se informó que la denervación renal conduce a una disminución de la rigidez arterial de los pacientes [16]. Sin embargo, no está claro si los pacientes con rigidez arterial grave se beneficiarían más con este tratamiento.
2. Biomarcador endocrino Teóricamente, la denervación renal disminuye la PA de los pacientes principalmente a través de la disminución del tono simpático local y sistemático y de la actividad de la renina-angiotensina-aldosterona (RAS). Sin embargo, no está claro si los pacientes con niveles altos de renina u otros biomarcadores habrían mejorado la respuesta a esta nueva terapia.

Otros parámetros relacionados con la PA Según los datos publicados del HTN-1/2 y teniendo en cuenta la comercialización mundial de este dispositivo basado en catéter, es necesario continuar con las investigaciones clínicas y no limitarlas a la eficacia en la reducción de la PA o su seguridad. Varios parámetros relacionados con la PA son de gran interés para ser investigados con la nueva terapia de denervación.

1. Variabilidad de la presión arterial En 2010, Rothwell y sus colegas indicaron que el aumento de la variabilidad de la PA se asoció significativamente con la mortalidad cardiovascular y el accidente cerebrovascular [17]. Encontramos en el estudio XCELLENT que, en lugar de otros agentes antihipertensivos, la amlodipina fue el único agente que disminuyó significativamente la variabilidad de la PA de los pacientes en entornos de 24 horas y latido a latido, en parte a través de la mejora del sistema nervioso autónomo (SNA) [18 ,19]. La terapia de denervación renal consiste en denervar el nervio simpático que rodea las arterias renales bilaterales mediante radiofrecuencia, por lo que, en teoría, este tratamiento puede tener un impacto potencial en el SNA del paciente y, además, en la variabilidad de la PA de los pacientes. Con el desarrollo del MAPA aórtico de 24 horas llamado MOBIL-O-GRAPH, que ahora está disponible comercialmente y validado por métodos invasivos [20], podemos investigar el impacto de la denervación renal no solo en la variabilidad de la PA braquial de 24 horas sino también en Variabilidad de la PA aórtica en 24 horas.
2. Presión arterial aórtica Varias investigaciones indicaron la superioridad de la PA central sobre la PA braquial en la asociación con el daño de órganos diana [21,22], por lo que es interesante investigar la eficacia de la denervación renal no solo sobre la PA braquial sino también sobre la PA central. Algunas investigaciones indicaron que la denervación renal también redujo la PA aórtica de los pacientes y el índice de aumento [15,23]. Sin embargo, con el desarrollo de la MAPA aórtica de 24 horas como se mencionó anteriormente, tiene más sentido investigar la influencia de la denervación renal en la PA aórtica ambulatoria.
3. Daño asintomático de órganos diana Según lo indicado por el HTN-1/2, incluso evaluado por MAPA de 24 horas, la terapia de denervación renal disminuyó la PA de los pacientes en 20/12 mmHg para la PA sistólica/diastólica, respectivamente [6]. Muchos daños asintomáticos en órganos diana (TOD) en realidad estaban relacionados con la PA, por lo que si este nuevo tratamiento tuviera un impacto en los TOD de los pacientes, incluida la velocidad de la onda del pulso (PWV), la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) diagnosticada por ecocardiografía y electrocardiografía, la carótida el espesor íntima-media (GIM) y placa, y la microalbuminuria, son aún desconocidos, o incluso implican algún daño de órgano diana no establecido, como el remodelado cardíaco o la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. Algunos investigadores denunciaron el efecto de la denervación renal sobre la VOP [16], la masa ventricular izquierda y la disfunción diastólica [24], pero aún se justifica una investigación sistemática sobre la eficacia de la denervación renal en el daño de órganos diana relacionado con la PA.

REFERENCIA 13. Zuern CS, Eick C, Rizas KD, Bauer S, Langer H, Gawaz M, Bauer A. La sensibilidad barorrefleja cardíaca alterada predice la respuesta a la denervación simpática renal en pacientes con hipertensión resistente. J Am Coll Cardiol 2013. En prensa.

14. Kaess BM, Rong J, Larson MG, Hamburg NM, Vita JA, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS, Mitchell GF. Rigidez aórtica, progresión de la presión arterial e hipertensión incidente. JAMA 2012; 308: 875-881.

15. Dinenno FA, Jones PP, Seals DR, Tanaka H. El engrosamiento de la pared arterial asociado con la edad está relacionado con elevaciones en la actividad simpática en humanos sanos. Soy J Physiol Heart Circ Physiol 2000; 278: H1205-H1210.

16. Brandt MC, Reda S, Mahfoud F, Lenski M, Böhm M, Hoppe UC. Efectos de la denervación simpática renal sobre la rigidez arterial y la hemodinámica central en pacientes con hipertensión resistente. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1956-1965.

17. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, O'Brien E, Dobson JE, Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR. Importancia pronóstica de la variabilidad de una visita a otra, la presión arterial sistólica máxima y la hipertensión episódica. Lanceta 2010; 375: 895-905.

18. Zhang Y, Agnoletti D, Blacher J, Safar ME. Efecto de los agentes antihipertensivos sobre la variabilidad de la presión arterial: el estudio X-CELLENT. Hipertensión 2011; 58: 155-160.

19. Zhang Y, Agnoletti D, Blacher J, Safar ME. Variabilidad de la presión arterial en relación con la desregulación del sistema nervioso autónomo: el estudio X-CELLENT. Hipertens Res 2012; 35: 399-403.

20. Weber T, Wassertheurer S, Rammer M, Maurer E, Hametner B, Mayer CC, Kropf J, Eber B. Validación de un método basado en el manguito braquial para estimar la presión arterial sistólica central. Hipertensión 2011; 58: 825-832.

21. Zhang Y, Li Y, Ding FH, Sheng CS, Huang QF, Wang JG. Estructura y función cardíaca en relación con los componentes de la presión arterial central en chino. J hipertensos 2011; 29: 2462-2468.

22. Roman MJ, Okin PM, Kizer JR, Lee ET, Howard BV, Devereux RB. Relaciones de la presión arterial central y braquial con la hipertrofia y la geometría del ventrículo izquierdo: el estudio del corazón fuerte. J Hipertensión 2010; 28: 384-388.

23. Hering D, Lambert EA, Marusic P, Ika-Sari C, Walton AS, Krum H, Sobotka PA, Mahfoud F, Böhm M, Lambert GW, Esler MD, Schlaich MP. La ablación del nervio renal reduce el índice de aumento en pacientes con hipertensión resistente. J Hipertensión 2013; 31: 1893-1900.

24. Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, Schirmer SH, Erdmann E, Bohm M, Hoppe UC. La denervación simpática renal reduce la hipertrofia ventricular izquierda y mejora la función cardíaca en pacientes con hipertensión resistente. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 901-909.