Effekt av renal deNervasjon på arteriell stivhet og hemodynamikk hos pasienter med ukontrollert hypertensjon (ENSURE) (ENSURE)

Biomarkører for å identifisere responder Det er kjent at omtrent en femtedel av pasientene har en systolisk BP-reduksjon på mindre enn 10 mmHg etter nyrenes denervering, og svikten i HTN-3-studien kan delvis tilskrives dette punktet. Derfor er det avgjørende å identifisere en biomarkør for å screene pasienter som vil ha nytte av denne kateterbaserte behandlingen. Noen etterforskere indikerte at nedsatt hjertebarorefleksfølsomhet kan forutsi respons på nyre-denerveringsterapi [13]. I tillegg har vi også flere andre kandidater.

1. Arteriell stivhet Som indikert av Mitchell GF, ble det bevist at i Framingham-studien er arteriell stivhet en viktig bidragsyter til utbruddet og utviklingen av høyt blodtrykk, men ikke konsekvensen [14]. Videre, fra et fysiologisk synspunkt, var aldersrelatert arteriell ombygging nært assosiert med økning i sympatisk aktivitet [15], og det ble rapportert at renal denervering førte til en reduksjon i pasientenes arterielle stivhet [16]. Det er imidlertid fortsatt uklart om pasienter med alvorlig arteriell stivning vil ha bedre nytte av denne behandlingen.
2. Endokrin biomarkør Teoretisk sett reduserte renal denervering pasientenes blodtrykk hovedsakelig gjennom redusert lokal og systematisk sympatisk tonus og renin-angiotensin-aldosteron (RAS) aktivitet. Det er imidlertid fortsatt uklart om pasienter med høyt reninnivå eller andre biomarkører ville ha forbedret responsen fra denne nye behandlingen.

Andre BP-relaterte parametere Basert på publiserte data fra HTN-1/2 og med tanke på den verdensomspennende markedsføringen av denne kateterbaserte enheten, må kliniske undersøkelser fortsettes og ikke begrenses til effekten på BP-reduksjon eller dens sikkerhet. Flere BP-relaterte parametere er av stor interesse for å bli undersøkt med den nye denerveringsterapien.

1. Blodtrykksvariasjon I 2010 indikerte Rothwell og medarbeidere at økt blodtrykksvariasjon var signifikant assosiert med kardiovaskulær dødelighet og hjerneslag [17]. Vi fant i XCELLENT-studien at, i stedet for andre antihypertensiva, var amlodipin det eneste middelet som signifikant reduserte pasientenes BP-variabilitet i både 24-timers og slag-til-slag-innstillinger, delvis gjennom å forbedre det autonome nervesystemet (ANS) [18 ,19]. Renal denerveringsterapi er å denervere sympatisk nerve som omgir bilaterale nyrearterier ved radiofrekvens, så teoretisk sett har denne behandlingen potensielt innvirkning på pasientens ANS, og videre på pasientenes BP-variabilitet. Med utviklingen av 24-timers aorta ABPM kalt MOBIL-O-GRAPH, som nå er kommersielt tilgjengelig og validert med invasive metoder [20], kan vi undersøke virkningen av renal denervering ikke bare på 24-timers brachial BP variabilitet, men også på 24-timers aorta BP variabilitet.
2. Aortablodtrykk Flere undersøkelser indikerte overlegenhet av sentralt BP i forhold til brachial BP i assosiasjonen med målorganskade [21,22], så det er interessant å undersøke effekten av renal denervering ikke bare på brachial BP, men også på sentral BP. Noen undersøkelser indikerte at nyredenervering også reduserte pasientenes aorta-BP og augmentasjonsindeks [15,23]. Men med utviklingen av 24-timers aorta ABPM som nevnt før, er det mer fornuftig å undersøke påvirkningen av nyrenes denervering på ambulatorisk aorta BP.
3. Asymptomatisk målorganskade Som indikert av HTN-1/2, selv evaluert med 24-timers ABPM, reduserte nyredenerveringsterapien pasientenes BP med 20/12 mmHg for henholdsvis systolisk/diastolisk BP [6]. Mange asymptomatiske målorganskader (TOD) var faktisk BP-relaterte, så hvis denne nye behandlingen ville ha innvirkning på pasientenes TOD, inkludert pulsbølgehastighet (PWV), ekkokardiograf-diagnostisert og elektrokardiograf-diagnostisert venstre ventrikkelhypertrofi (LVH), carotis intima-media tykkelse (IMT) og plakk, og mikroalbuminuri, er fortsatt ukjent, eller involverer til og med noen ikke-etablerte målorganskader, slik som hjerteremodellering eller venstre ventrikkel diastolisk dysfunksjon. Noen etterforskere anklaget effekten av renal denervering på PWV [16], venstre ventrikkelmasse og diastolisk dysfunksjon [24], men en systematisk undersøkelse av effekten av renal denervering på de BP-relaterte målorganskader er fortsatt berettiget.

REFERANSE 13. Zuern CS, Eick C, Rizas KD, Bauer S, Langer H, Gawaz M, Bauer A. Nedsatt hjertebarorefleksfølsomhet forutsier respons på nyre sympatisk denervering hos pasienter med resistent hypertensjon. J Am Coll Cardiol 2013. I trykk.

14. Kaess BM, Rong J, Larson MG, Hamburg NM, Vita JA, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS, Mitchell GF. Aortastivhet, blodtrykksprogresjon og tilfeldig hypertensjon. JAMA 2012; 308: 875-881.

15. Dinenno FA, Jones PP, Seals DR, Tanaka H. Aldersassosiert arteriell veggfortykkelse er relatert til økninger i sympatisk aktivitet hos friske mennesker. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000; 278: H1205-H1210.

16. Brandt MC, Reda S, Mahfoud F, Lenski M, Böhm M, Hoppe UC. Effekter av nyre sympatisk denervering på arteriell stivhet og sentral hemodynamikk hos pasienter med resistent hypertensjon. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1956-1965.

17. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, O'Brien E, Dobson JE, Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR. Prognostisk betydning av besøk-til-besøk variabilitet, maksimalt systolisk blodtrykk og episodisk hypertensjon. Lancet 2010; 375: 895-905.

18. Zhang Y, Agnoletti D, Blacher J, Safar ME. Effekt av antihypertensiva på blodtrykksvariasjoner: X-CELLENT-studien. Hypertensjon 2011; 58: 155-160.

19. Zhang Y, Agnoletti D, Blacher J, Safar ME. Blodtrykkvariabilitet i forhold til dysregulering av autonomt nervesystem: X-CELLENT-studien. Hypertens Res 2012; 35: 399-403.

20. Weber T, Wassertheurer S, Rammer M, Maurer E, Hametner B, Mayer CC, Kropf J, Eber B. Validering av en brachial cuff-basert metode for å estimere sentralt systolisk blodtrykk. Hypertensjon 2011; 58: 825-832.

21. Zhang Y, Li Y, Ding FH, Sheng CS, Huang QF, Wang JG. Hjertestruktur og funksjon i forhold til sentrale blodtrykkskomponenter på kinesisk. J Hypertens 2011; 29: 2462-2468.

22. Roman MJ, Okin PM, Kizer JR, Lee ET, Howard BV, Devereux RB. Relasjoner mellom sentralt og brachialt blodtrykk til venstre ventrikkelhypertrofi og geometri: Strong Heart Study. J Hypertens 2010; 28: 384-388.

23. Hering D, Lambert EA, Marusic P, Ika-Sari C, Walton AS, Krum H, Sobotka PA, Mahfoud F, Böhm M, Lambert GW, Esler MD, Schlaich MP. Renal nerveablasjon reduserer augmentasjonsindeksen hos pasienter med resistent hypertensjon. J Hypertens 2013; 31: 1893-1900.

24. Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, Schirmer SH, Erdmann E, Bohm M, Hoppe UC. Nyre sympatisk denervering reduserer venstre ventrikkelhypertrofi og forbedrer hjertefunksjonen hos pasienter med resistent hypertensjon. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 901-909.