Effetto della denervazione renale sulla rigidità arteriosa e sull'emodinamica nei pazienti con ipertensione non controllata (ENSURE) (ENSURE)

Biomarcatori per identificare i responder È noto che circa un quinto dei pazienti ha una riduzione della PA sistolica inferiore a 10 mmHg dopo la denervazione renale, e il fallimento dello studio HTN-3 può essere in parte attribuibile a questo punto. Pertanto, è fondamentale identificare un biomarcatore per selezionare i pazienti che trarrebbero beneficio da questa terapia basata su catetere. Alcuni ricercatori hanno indicato che una ridotta sensibilità del baroriflesso cardiaco può predire la risposta alla terapia di denervazione renale [13]. Inoltre, abbiamo anche molti altri candidati.

1. Rigidità arteriosa Come indicato da Mitchell GF, è stato dimostrato che, nello studio Framingham, la rigidità arteriosa è un importante contributo all'insorgenza e allo sviluppo di valori pressori elevati, ma non la conseguenza [14]. Inoltre, da un punto di vista fisiologico, il rimodellamento arterioso correlato all'età era strettamente associato all'aumento dell'attività simpatica [15], ed è stato riportato che la denervazione renale porta a una diminuzione della rigidità arteriosa dei pazienti [16]. Tuttavia, non è chiaro se i pazienti con grave irrigidimento arterioso trarrebbero maggiori benefici da questo trattamento.
2. Biomarker endocrino Teoricamente, la denervazione renale ha diminuito la pressione arteriosa dei pazienti principalmente attraverso la diminuzione del tono simpatico locale e sistematico e dell'attività renina-angiotensina-aldosterone (RAS). Tuttavia, non è chiaro se i pazienti con livelli elevati di renina o altri biomarcatori avrebbero migliorato la risposta a questa nuova terapia.

Altri parametri relativi alla pressione arteriosa Sulla base dei dati pubblicati dall'HTN-1/2 e considerando la commercializzazione mondiale di questo dispositivo basato su catetere, le indagini cliniche devono essere proseguite e non limitate all'efficacia sulla riduzione della pressione arteriosa o alla sua sicurezza. Diversi parametri relativi alla PA sono di grande interesse per essere studiati con la nuova terapia di denervazione.

1. Variabilità della pressione arteriosa Nel 2010, Rothwell e colleghi hanno indicato che l'aumento della variabilità della pressione arteriosa era significativamente associato alla mortalità cardiovascolare e all'ictus [17]. Abbiamo scoperto nello studio XCELLENT che, piuttosto che altri agenti antiipertensivi, l'amlodipina era l'unico agente che riduceva significativamente la variabilità della pressione arteriosa dei pazienti sia nelle 24 ore che nel battito per battito, in parte attraverso il miglioramento del sistema nervoso autonomo (ANS) [18 ,19]. La terapia di denervazione renale consiste nel denervare il nervo simpatico che circonda le arterie renali bilaterali mediante radiofrequenza, quindi teoricamente, questo trattamento ha molti potenziali effetti sul SNA del paziente e, inoltre, sulla variabilità della pressione arteriosa del paziente. Con lo sviluppo dell'ABPM aortico delle 24 ore chiamato MOBIL-O-GRAPH, che è ora disponibile in commercio e validato con metodi invasivi [20], possiamo studiare l'impatto della denervazione renale non solo sulla variabilità della PA brachiale nelle 24 ore, ma anche sulla Variabilità della PA aortica nelle 24 ore.
2. Pressione arteriosa aortica Numerosi studi hanno indicato la superiorità della PA centrale rispetto a quella brachiale nell'associazione con danno d'organo bersaglio [21,22], quindi è interessante indagare l'efficacia della denervazione renale non solo sulla PA brachiale ma anche su quella centrale. Alcune indagini hanno indicato che la denervazione renale riduceva anche la pressione arteriosa aortica dei pazienti e l'indice di aumento [15,23]. Tuttavia, con lo sviluppo dell'ABPM aortico di 24 ore come accennato in precedenza, ha più senso indagare l'influenza della denervazione renale sulla pressione arteriosa aortica ambulatoriale.
3. Danni d'organo bersaglio asintomatici Come indicato dall'HTN-1/2, anche valutato dall'ABPM delle 24 ore, la terapia di denervazione renale ha ridotto la PA dei pazienti di 20/12 mmHg per la PA sistolica/diastolica, rispettivamente [6]. Molti danni d'organo bersaglio (TOD) asintomatici erano in realtà correlati alla PA, quindi se questo nuovo trattamento avesse un impatto sul TOD dei pazienti, tra cui la velocità dell'onda del polso (PWV), l'ipertrofia ventricolare sinistra diagnosticata con l'ecocardiografo e l'elettrocardiografo, l'ipertrofia ventricolare sinistra (LVH) carotidea lo spessore intima-media (IMT) e la placca, e la microalbuminuria, sono ancora sconosciuti, o comportano anche un danno d'organo bersaglio non accertato, come il rimodellamento cardiaco o la disfunzione diastolica del ventricolo sinistro. Alcuni ricercatori hanno incriminato l'effetto della denervazione renale su PWV [16], massa ventricolare sinistra e disfunzione diastolica [24], ma è ancora giustificata un'indagine sistematica sull'efficacia della denervazione renale su quei danni agli organi bersaglio correlati alla pressione arteriosa.

RIFERIMENTO 13. Zuern CS, Eick C, Rizas KD, Bauer S, Langer H, Gawaz M, Bauer A. La ridotta sensibilità del baroriflesso cardiaco predice la risposta alla denervazione simpatica renale nei pazienti con ipertensione resistente. J Am Coll Cardiol 2013. In stampa.

14. Kaess BM, Rong J, Larson MG, Hamburg NM, Vita JA, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS, Mitchell GF. Rigidità aortica, progressione della pressione sanguigna e ipertensione incidente. GIAMA 2012; 308: 875-881.

15. Dinenno FA, Jones PP, Seals DR, Tanaka H. L'ispessimento della parete arteriosa associato all'età è correlato all'aumento dell'attività simpatica negli esseri umani sani. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000; 278: H1205-H1210.

16. Brandt MC, Reda S, Mahfoud F, Lenski M, Böhm M, Hoppe UC. Effetti della denervazione simpatica renale sulla rigidità arteriosa e sull'emodinamica centrale nei pazienti con ipertensione resistente. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1956-1965.

17. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, O'Brien E, Dobson JE, Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR. Significato prognostico della variabilità da visita a visita, pressione arteriosa sistolica massima e ipertensione episodica. Lancetta 2010; 375: 895-905.

18. Zhang Y, Agnoletti D, Blacher J, Safar ME. Effetto degli agenti antipertensivi sulla variabilità della pressione arteriosa: lo studio X-CELLENT. Ipertensione 2011; 58: 155-160.

19. Zhang Y, Agnoletti D, Blacher J, Safar ME. Variabilità della pressione arteriosa in relazione alla disregolazione del sistema nervoso autonomo: lo studio X-CELLENT. Ricerca Hypertens 2012; 35: 399-403.

20. Weber T, Wassertheurer S, Rammer M, Maurer E, Hametner B, Mayer CC, Kropf J, Eber B. Convalida di un metodo basato sul bracciale brachiale per la stima della pressione arteriosa sistolica centrale. Ipertensione 2011; 58: 825-832.

21. Zhang Y, Li Y, Ding FH, Sheng CS, Huang QF, Wang JG. Struttura e funzione cardiaca in relazione ai componenti della pressione sanguigna centrale in cinese. J Hypertens 2011; 29: 2462-2468.

22. Roman MJ, Okin PM, Kizer JR, Lee ET, Howard BV, Devereux RB. Relazioni della pressione arteriosa centrale e brachiale con l'ipertrofia ventricolare sinistra e la geometria: lo Strong Heart Study. J Hypertens 2010; 28: 384-388.

23. Hering D, Lambert EA, Marusic P, Ika-Sari C, Walton AS, Krum H, Sobotka PA, Mahfoud F, Böhm M, Lambert GW, Esler MD, Schlaich MP. L'ablazione del nervo renale riduce l'indice di aumento nei pazienti con ipertensione resistente. J Hypertens 2013; 31: 1893-1900.

24. Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, Schirmer SH, Erdmann E, Bohm M, Hoppe UC. La denervazione simpatica renale riduce l'ipertrofia ventricolare sinistra e migliora la funzione cardiaca nei pazienti con ipertensione resistente. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 901-909.