Vliv renální denervace na arteriální tuhost a hemodynamiku u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí (ENSURE) (ENSURE)

Biomarkery k identifikaci respondérů Je známo, že asi pětina pacientů má po renální denervaci snížení systolického TK o méně než 10 mmHg a selhání studie HTN-3 lze částečně připsat tomuto bodu. Proto je důležité identifikovat biomarker, aby bylo možné provést screening pacientů, kteří by měli prospěch z této katetrizační terapie. Někteří výzkumníci uvedli, že zhoršená citlivost srdečního baroreflexu může predikovat odpověď na terapii renální denervací [13]. Kromě toho máme několik dalších kandidátů.

1. Arteriální tuhost Jak uvádí Mitchell GF, ve Framinghamské studii bylo prokázáno, že arteriální tuhost je hlavním přispěvatelem ke vzniku a rozvoji vysokého TK, nikoli však důsledkem [14]. Navíc z fyziologického hlediska byla arteriální remodelace související s věkem úzce spojena se zvýšením aktivity sympatiku [15] a bylo publikováno, že renální denervace vede ke snížení arteriální tuhosti pacientů [16]. Zůstává však nejasné, zda by z této léčby měli lepší prospěch pacienti s těžkým ztuhnutím tepen.
2. Endokrinní biomarker Teoreticky renální denervace snížila TK pacientů především snížením lokálního a systematického tonu sympatiku a aktivity renin-angiotenzin-aldosteronu (RAS). Zůstává však nejasné, zda by pacienti s vysokou hladinou reninu nebo jinými biomarkery měli lepší odpověď na tuto novou terapii.

Další parametry související s TK Na základě publikovaných údajů z HTN-1/2 as ohledem na celosvětový marketing tohoto zařízení na bázi katetru je třeba pokračovat v klinických studiích a neomezovat se na účinnost na snížení TK nebo jeho bezpečnost. Několik parametrů souvisejících s BP je velmi zajímavé pro zkoumání pomocí nové denervační terapie.

1. Variabilita krevního tlaku V roce 2010 Rothwell a kolegové uvedli, že zvýšená variabilita TK významně souvisí s kardiovaskulární mortalitou a cévní mozkovou příhodou [17]. Ve studii XCELLENT jsme zjistili, že spíše než jiná antihypertenziva byl amlodipin jedinou látkou, která významně snižovala variabilitu krevního tlaku pacientů jak ve 24hodinovém, tak mezi tepech, částečně díky zlepšení autonomního nervového systému (ANS) [18] ,19]. Renální denervační terapie spočívá v denervaci sympatického nervu obklopujícího bilaterální renální tepny radiofrekvencí, takže teoreticky má tato léčba mnoho potenciálně dopad na ANS pacienta a dále na variabilitu TK pacientů. S vývojem 24hodinového aortálního ABPM s názvem MOBIL-O-GRAPH, který je nyní komerčně dostupný a validovaný invazivními metodami [20], můžeme zkoumat dopad renální denervace nejen na 24hodinovou variabilitu brachiálního TK, ale také na 24hodinová variabilita TK aorty.
2. Krevní tlak v aortě Několik studií prokázalo nadřazenost centrálního TK oproti TK brachiálnímu v souvislosti s poškozením cílových orgánů [21,22], takže je zajímavé zkoumat účinnost renální denervace nejen na TK pažní, ale také na centrální TK. Některá vyšetření ukázala, že renální denervace také snížila aortální TK a augmentační index [15,23]. S rozvojem 24hodinového aortálního ABPM, jak bylo zmíněno výše, však dává větší smysl zkoumat vliv renální denervace na ambulantní TK aorty.
3. Asymptomatické poškození cílových orgánů Jak naznačují HTN-1/2, dokonce i hodnocené pomocí 24hodinového ABPM, léčba renální denervací snížila pacientům TK o 20/12 mmHg pro systolický/diastolický TK [6]. Mnoho asymptomatických poškození cílových orgánů (TOD) ve skutečnosti souviselo s BP, takže pokud by tato nová léčba měla dopad na TOD pacientů, včetně rychlosti pulzní vlny (PWV), echokardiografem diagnostikované a elektrokardiografem diagnostikované hypertrofie levé komory (LVH), karotid tloušťka intima-media (IMT) a plak a mikroalbuminurie jsou stále neznámé, nebo dokonce zahrnují poškození některých neurčených cílových orgánů, jako je srdeční remodelace nebo diastolická dysfunkce levé komory. Někteří výzkumníci uváděli vliv renální denervace na PWV [16], hmotu levé komory a diastolickou dysfunkci [24], ale systematické zkoumání účinnosti renální denervace na poškození cílových orgánů související s BP je stále oprávněné.

ODKAZ 13. Zuern CS, Eick C, Rizas KD, Bauer S, Langer H, Gawaz M, Bauer A. Porucha srdeční baroreflexní citlivosti predikuje odpověď na renální sympatickou denervaci u pacientů s rezistentní hypertenzí. J Am Coll Cardiol 2013. V tisku.

14. Kaess BM, Rong J, Larson MG, Hamburg NM, Vita JA, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS, Mitchell GF. Ztuhlost aorty, progrese krevního tlaku a incidentní hypertenze. JAMA 2012; 308: 875-881.

15. Dinenno FA, Jones PP, Seals DR, Tanaka H. Věkem související ztluštění arteriální stěny souvisí se zvýšením aktivity sympatiku u zdravých lidí. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000; 278: H1205-H1210.

16. Brandt MC, Reda S, Mahfoud F, Lenski M, Böhm M, Hoppe UC. Účinky denervace renálního sympatiku na arteriální tuhost a centrální hemodynamiku u pacientů s rezistentní hypertenzí. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1956-1965.

17. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, O'Brien E, Dobson JE, Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR. Prognostický význam variability mezi návštěvami, maximálního systolického krevního tlaku a epizodické hypertenze. Lancet 2010; 375: 895-905.

18. Zhang Y, Agnoletti D, Blacher J, Safar ME. Vliv antihypertenziv na variabilitu krevního tlaku: studie X-CELLENT. Hypertenze 2011; 58: 155-160.

19. Zhang Y, Agnoletti D, Blacher J, Safar ME. Variabilita krevního tlaku ve vztahu k dysregulaci autonomního nervového systému: studie X-CELLENT. Hypertens Res 2012; 35: 399-403.

20. Weber T, Wassertheurer S, Rammer M, Maurer E, Hametner B, Mayer CC, Kropf J, Eber B. Validace metody založené na brachiální manžetě pro odhad centrálního systolického krevního tlaku. Hypertenze 2011; 58: 825-832.

21. Zhang Y, Li Y, Ding FH, Sheng CS, Huang QF, Wang JG. Srdeční struktura a funkce ve vztahu k centrálním složkám krevního tlaku v čínštině. J Hypertens 2011; 29: 2462-2468.

22. Roman MJ, Okin PM, Kizer JR, Lee ET, Howard BV, Devereux RB. Vztah centrálního a brachiálního krevního tlaku k hypertrofii a geometrii levé komory: studie silného srdce. J Hypertens 2010; 28: 384-388.

23. Hering D, Lambert EA, Marusic P, Ika-Sari C, Walton AS, Krum H, Sobotka PA, Mahfoud F, Böhm M, Lambert GW, Esler MD, Schlaich MP. Ablace renálního nervu snižuje augmentační index u pacientů s rezistentní hypertenzí. J Hypertens 2013; 31: 1893-1900.

24. Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, Schirmer SH, Erdmann E, Bohm M, Hoppe UC. Renální sympatická denervace snižuje hypertrofii levé komory a zlepšuje srdeční funkci u pacientů s rezistentní hypertenzí. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 901-909.