Kokeellinen toteutettavuustutkimus munuaisten ja hematopoieettisten kantasolujen siirrosta loppuvaiheen munuaissairauden parantamiseksi

Kokeilusuunnitelma Tämä on avoin toteutettavuustutkimus yhdistetystä ihmisen leukosyyttiantigeenistä (HLA) vastaavasta sisaruksesta hematopoieettisista kantasoluista ja munuaissiirroista. Tutkimus suoritetaan Zürichin yliopistollisessa sairaalassa. Pilottitutkimukseen osallistuu 5–8 luovuttajaa ja 5–8 vastaanottajaa. Odotamme, että neljä viidestä vastaanottajasta on poissa immunosuppressiivisesta hoidosta 6–12 kuukauden iässä.

Tutkimusprotokolla

1. Ei-tutkimusspesifiset interventiot ennen siirtoa Luovuttaja ja vastaanottajat seulotaan Zürichin yliopistollisen sairaalan siirtokeskuksen elävän luovuttajan munuais- ja hematopoieettisten kantasolujen siirtoa koskevien sisäisten ohjeiden mukaisesti.

2. Tutkimuskohtaiset interventiot ennen elinsiirtoa

   • Hoitava lääkäri ilmoittaa mahdollisille ehdokkaille tästä tutkimuksesta. Kiinnostuneille potilaille kerrotaan yksityiskohtaisesti tutkimussuunnitelmasta, mahdollisista hyödyistä ja riskeistä. Potilaalla on riittävästi aikaa päättää osallistumisestaan ​​tähän tutkimukseen tai tavalliseen elinsiirtoon, lukea ja laulaa tietoinen suostumuslomake.
   • Kokonaislymfaattinen säteilytys: Kokonaislymfaattisen säteilytyksen optimaalista suunnittelua varten kartoitus-CT tehdään 2-4 viikkoa ennen hoitoa ja toistetaan päivänä 1 munuaisensiirron jälkeen.
   • Verenotto kimerismin määrittämiseksi.
   • Vastaanottajalle tehdään yksi leukafereesimenettely ennen hoito-ohjelman aloittamista solujen tallentamiseksi tulevia tieteellisiä tutkimuksia varten.
   • Kantasolujen mobilisaatio ja luovuttajan eristäminen leukafereesilla suoritetaan Zürichin yliopistollisen sairaalan kantasolusiirtokeskuksen standardiprotokollan mukaisesti.
   • Luovuttajaperäiset hematopoieettiset progenitorisolut eristetään perifeerisistä leukosyyteistä positiivisella valinnalla (CD34+-solut) käyttämällä MACS-teknologiaa (Magnetic-Activated Cell Sorting) Zürichin yliopistollisen lastensairaalan sertifioidun hematologian laboratorion SOP-ohjeiden mukaisesti. CD34-negatiiviset solut analysoidaan fluoresenssiaktivoidulla solulajittelulla (FACS) CD3-positiivisten solujen määrän määrittämiseksi. Kantasolut ja läpivirtaus jäädytetään siirtoon asti normaalin toimintamenettelyn (SOP) mukaisesti Zürichin yliopistollisen sairaalan kantasolusiirtokeskuksessa.
   • Koska säteilytys saattaa heikentää hedelmällisyyttä, miespuolisille vastaanottajille tarjotaan mahdollisuus siittiöiden säilyttämiseen ennen siirtoa.

3. Induktioprotokolla

   • Munuaisensiirto (päivä 0)
   • CT-skannaus suoritetaan päivänä 1 transplantaation jälkeen oikean lopullisen suunnitelman saamiseksi säteilytysprotokollasta.
   • Immunosuppressio: ensimmäisten viikkojen aikana munuaisensiirron jälkeen vastaanottajia hoidetaan tavallisella immunosuppressiolla, mukaan lukien metyyliprednisoloni, prednisoni, mykofenolaattimofetiili ja syklosporiini A.
   • Lisäksi potilasta hoidetaan:

   Kanin anti-tymosyyttiglobuliini (ATG): Thymoglobuline® 1,5 mg/kg; 5 päivittäistä injektiota päivästä 0 päivään 4.

   Lymfaattinen kokonaissäteilytys: 10 annosta 120 centigraya (cGy) (kokonaisannos 12 Gy) kukin supradiafragmisiin imusolmukkeisiin, kateenkorvaan, diafragmaattisiin imusolmukkeisiin ja pernaan; 10 päivittäistä annosta päivästä 1 päivään 11.

   • Hematopoieettisten kantasolujen siirto (päivä 11 munuaisensiirron jälkeen): eristettyjen CD34+ hematopoieettisten progenitorisolujen infuusio (≥10x10^6 solua/kg) Lisäksi potilaat saavat 1x10^6 CD3+ T-solua/painokilo CD34-fraktiosta edistää hematopoieettisten progenitorisolujen kiinnittymistä (T-solujen lisäys)

4. Immunosuppressio ja antimikrobinen profylaksi

   • Metyyliprednisoloni: steroidien määrä vähenee nopeasti ensimmäisten päivien aikana elinsiirron jälkeen. Kaikki potilaat eivät saa steroideja päivänä 14.
   • Mykofenolaattimofetiili: 2 g päivässä, aloitettiin päivänä 11 (4–6 tuntia kantasolusiirron jälkeen) ja lopetettiin 1 kuukauden kuluttua kantasolusiirrosta.
   • Syklosporiini A:

Ensimmäiset 3 kuukautta: kokoveren taso (C0) 250-300 µg/ml

Kuukausi 3-6: syklosporiinia pienennetään ja se lopetetaan noin 6 kuukauden kuluttua, jos seuraavat kriteerit täyttyvät:

• Jatkuva kimerismi vähintään 180 päivää
• Ei kliinisiä hyljintäoireita
• Protokollan biopsia, jossa ei ole näyttöä akuutista tai kroonisesta hylkimisreaktiosta
• Ei kliinisiä merkkejä käänteestä isäntä vastaan
• Antimikrobinen profylaksi:

Amoksisilliini/klavulaanihappo 2,2 g ennen leikkausta Sulfametoksatsoli/Trimetopriimi 6 kuukauden ajan Valgansikloviiri: a) pieni riski (D-R-) - ei ennaltaehkäisyä; b) keskitasoinen riski (R+) - profylaksi valgansikloviirilla 450 mg kerran vuorokaudessa alkaen 1 kuukauden kuluttua siirrosta; c) suuri riski (D+R-) - ennaltaehkäisy valgansikloviirilla 450 mg kerran vuorokaudessa, alkaen välittömästi elinsiirron jälkeen.

5 Leikkauksen jälkeinen seuranta

• Luovuttajaa ja vastaanottajaa seurataan elinikäisesti nefrologian poliklinikalla paikallisen käytännön mukaisesti. Immunosuppression pienenemisen aikana ja immunosuppression ensimmäisten kuukausien aikana munuaisten toimintaa seurataan tarkasti hylkimisjaksojen varhaisen havaitsemiseksi. Siksi tutkimukseen osallistuakseen potilaan tulee sopia viikoittaisesta kreatiniinitutkimuksesta, jonka voi suorittaa myös potilaan perhelääkäri.
• Graft versus host -sairautta seurataan kliinisesti jokaisella säännöllisellä käynnillä sekä mittaamalla maksan toimintakokeita.
• Luovuttaja sisällytetään kantasoluluovuttajien ja elävien munuaisten luovuttajien valvontaohjelmaan kuten tavallisiin siirtotoimenpiteisiin (elävien munuaisten ja kantasolujen luovuttajien kansalliset rekisterit)
• Kimerismin taso ääreisveressä arvioidaan säännöllisesti
• Munuaissiirteen biopsiat tehdään 6 kuukautta (ennen syklosporiini A:n lopettamista) ja 1 vuosi siirron jälkeen
• Immuunirekonstituutio analysoidaan perifeerisen veren leukosyyttien FACS:llä ja lisätoiminnallisilla määrityksillä in vitro.
• Funktionaalinen immunologinen sietokyky mitataan in vitro -määrityksissä 1, 2, 6, 12, 18 ja 24 kuukauden kuluttua. Nämä lisätestit ovat tieteellisesti kiinnostavia, mutta ne eivät vaikuta kliinisen potilaan hoitoon.
• Elämänlaatua arvioidaan rutiininomaisesti suoritettuna Sveitsin elinsiirtokohorttitutkimuksen (www.stcs.ch) yhteydessä.
• Säännöllinen syövän kehittymisen seuranta tavanomaisen elinsiirron jälkeen (ihosyöpä, rintasyöpä, eturauhassyöpä).

Tutkittavien osallistumisen kesto ja seuranta Tämän tutkimuksen aktiivinen osa alkaa noin 2 kuukautta ennen elinsiirtoa ja jatkuu 2 vuotta siirron jälkeen. Tutkimuksiin liittyviä tietoja kerätään vähintään 2 vuoden ajan siirron jälkeen. Kaikkia koehenkilöitä seurataan määräämättömän ajan siirteen ja potilaan eloonjäämisen varmistamiseksi rutiinikliinisissä seurannoissa.