Studio pilota di fattibilità del trapianto combinato di cellule staminali emopoietiche e renali per curare la malattia renale allo stadio terminale

Disegno dello studio Si tratta di uno studio di fattibilità in aperto sul trapianto di cellule staminali ematopoietiche emopoietiche di pari livello abbinato all'antigene leucocitario umano (HLA). Lo studio sarà eseguito presso l'Ospedale Universitario di Zurigo. Lo studio pilota includerà da 5 a 8 donatori e da 5 a 8 riceventi. Ci aspettiamo che 4 riceventi su 5 debbano interrompere la terapia immunosoppressiva a 6-12 mesi.

Protocollo di studio

1. Interventi non specifici dello studio prima del trapianto Il donatore e il ricevente saranno sottoposti a screening secondo le linee guida interne stabilite per il trapianto di rene da donatore vivente e di cellule staminali ematopoietiche del Centro trapianti dell'Ospedale universitario di Zurigo.

2. Interventi studio-specifici prima del trapianto

   • I potenziali candidati saranno informati di questo studio dal medico curante. I pazienti interessati saranno informati in dettaglio sul protocollo dello studio, sui potenziali benefici e rischi. Il paziente avrà tempo sufficiente per decidere se partecipare a questo studio o sottoporsi a trapianto standard, per leggere e firmare il modulo di consenso informato.
   • Irradiazione linfoide totale: per la pianificazione ottimale dell'irradiazione linfoide totale, verrà eseguita una TC di mappatura 2-4 settimane prima della terapia e ripetuta il giorno 1 dopo il trapianto di rene.
   • Prelievo di sangue per stabilire la determinazione del chimerismo.
   • Il ricevente verrà sottoposto a una procedura di leucaferesi prima di iniziare il regime di condizionamento al fine di conservare le cellule per futuri studi scientifici.
   • La mobilizzazione e l'isolamento delle cellule staminali nel donatore mediante leucaferesi saranno eseguiti secondo i protocolli standard del Centro trapianti di cellule staminali dell'Ospedale universitario di Zurigo
   • Cellule progenitrici ematopoietiche derivate da donatore saranno isolate dai leucociti periferici mediante selezione positiva (cellule CD34+) utilizzando la tecnologia Magnetic-Activated Cell Sorting (MACS) secondo le SOP del laboratorio certificato di ematologia dell'Ospedale Pediatrico Universitario di Zurigo. Le cellule CD34 negative saranno analizzate mediante Fluorescence-Activated Cell Sorting (FACS) per determinare la quantità di cellule CD3 positive. Le cellule staminali e il flusso saranno congelati fino al trapianto secondo la procedura operativa standard (SOP) presso il centro trapianti di cellule staminali dell'ospedale universitario di Zurigo.
   • Poiché l'irradiazione potrebbe ridurre la fertilità, ai riceventi di sesso maschile verrà offerta la possibilità di conservare lo sperma prima del trapianto.

3. Protocollo di induzione

   • Trapianto di rene (giorno 0)
   • Una scansione TC verrà eseguita il giorno 1 dopo il trapianto per un corretto piano definitivo del protocollo di irradiazione.
   • Immunosoppressione: nelle prime settimane dopo il trapianto di rene i riceventi saranno trattati con immunosoppressione standard, inclusi metilprednisolone, prednisone, micofenolato mofetile e ciclosporina A.
   • Inoltre il paziente sarà trattato con:

   Globulina antitimocitica di coniglio (ATG): Thymoglobuline® 1,5 mg per kg; 5 iniezioni giornaliere dal giorno 0 al giorno 4.

   Irradiazione linfoide totale: 10 dosi da 120 centigray (cGy) (dose totale 12 Gy) ciascuna ai linfonodi sopradiaframmatici, al timo, ai linfonodi sottodiaframmatici e alla milza; 10 dosi giornaliere dal giorno 1 al giorno 11.

   • Trapianto di cellule staminali emopoietiche (giorno 11 dopo il trapianto di rene): infusione di cellule progenitrici emopoietiche CD34+ isolate (≥10x10^6 cellule/kg) Inoltre i pazienti riceveranno 1x10^6 cellule T CD3+/kg di peso corporeo dalla frazione CD34- a promuovere l'attecchimento delle cellule progenitrici ematopoietiche (aggiunta di cellule T)

4. Immunosoppressione e profilassi antimicrobica

   • Metilprednisolone: ​​gli steroidi diminuiranno rapidamente nei primi giorni dopo il trapianto. Tutti i pazienti smetteranno di steroidi al giorno 14.
   • Micofenolato mofetile: 2 g al giorno, iniziato il giorno 11 (da 4 a 6 ore dopo il trapianto di cellule staminali) e interrotto 1 mese dopo il trapianto di cellule staminali.
   • Ciclosporina A:

Primi 3 mesi: sangue intero attraverso livello (C0) 250-300 µg/ml

Mese 3-6: la ciclosporina verrà ridotta gradualmente e interrotta a circa 6 mesi se saranno soddisfatti i seguenti criteri:

• Chimerismo sostenuto per almeno 180 giorni
• Nessun segno clinico di rigetto
• Biopsia protocollare che non mostri evidenza di rigetto acuto o cronico
• Nessun segno clinico di malattia del trapianto contro l'ospite
• Profilassi antimicrobica:

Amoxicillina/acido clavulanico 2,2 g prima dell'intervento Sulfametossazolo/Trimetoprim per 6 mesi Valganciclovir: a) basso rischio (D-R-) - nessuna profilassi; b) rischio intermedio (R+) - profilassi con valganciclovir 450 mg una volta al giorno, a partire da 1 mese dopo il trapianto; c) alto rischio (D+R-) - profilassi con valganciclovir 450 mg una volta al giorno, iniziando subito dopo il trapianto.

5 Monitoraggio postoperatorio

• Donatore e ricevente saranno seguiti per tutta la vita nell'ambulatorio del reparto di nefrologia secondo la prassi locale. Durante la riduzione graduale dell'immunosoppressione e nei primi mesi fuori dall'immunosoppressione la funzione renale sarà attentamente monitorata per una diagnosi precoce di episodi di rigetto. Pertanto, per partecipare allo studio il paziente deve concordare un test settimanale della creatinina, che potrebbe essere eseguito anche dal medico di famiglia del paziente.
• La malattia del trapianto contro l'ospite sarà monitorata clinicamente ad ogni visita regolare, nonché mediante misurazione dei test di funzionalità epatica.
• Il donatore sarà inserito nel programma di controllo dei donatori di cellule staminali e dei donatori di rene vivente come per le normali procedure di trapianto (registri nazionali dei donatori di rene vivente e di cellule staminali)
• Il livello di chimerismo nel sangue periferico sarà valutato regolarmente
• Le biopsie del trapianto renale verranno eseguite 6 mesi (prima della sospensione della ciclosporina A) e 1 anno dopo il trapianto
• La ricostituzione immunitaria sarà analizzata mediante FACS dei leucociti del sangue periferico e ulteriori saggi funzionali in vitro.
• La tolleranza immunologica funzionale sarà misurata in saggi in vitro dopo 1, 2, 6, 12, 18 e 24 mesi. Questi test aggiuntivi sono di interesse scientifico, ma non influenzeranno la gestione clinica del paziente.
• La qualità della vita sarà valutata come eseguita di routine nel contesto dello studio di coorte di trapianti in Svizzera (www.stcs.ch)
• Monitoraggio regolare per lo sviluppo del cancro come fatto dopo il trapianto convenzionale (cancro della pelle, cancro al seno, cancro alla prostata).

Durata della partecipazione del soggetto e follow-up La parte attiva di questo studio inizierà circa 2 mesi prima del trapianto e continuerà fino a 2 anni dopo il trapianto. I dati relativi allo studio saranno raccolti per un minimo di 2 anni dopo il trapianto. Tutti i soggetti saranno seguiti a tempo indeterminato per la sopravvivenza dell'innesto e del paziente nei follow-up clinici di routine.