Étude pilote de faisabilité de la greffe combinée de cellules rénales et hématopoïétiques pour guérir l'insuffisance rénale terminale

Conception de l'essai Il s'agit d'une étude de faisabilité en ouvert sur la transplantation combinée de cellules souches hématopoïétiques fraternelles et rénales compatibles avec l'antigène leucocytaire humain (HLA). L'étude sera réalisée à l'hôpital universitaire de Zurich. L'étude pilote comprendra 5 à 8 donneurs et 5 à 8 receveurs. Nous nous attendons à ce que 4 receveurs sur 5 ne reçoivent plus de traitement immunosuppresseur à 6-12 mois.

Protocole d'étude

1. Interventions non spécifiques à l'étude avant la transplantation Le donneur et les receveurs seront sélectionnés conformément aux directives internes établies pour la transplantation de rein de donneur vivant et de cellules souches hématopoïétiques du centre de transplantation de l'hôpital universitaire de Zurich.

2. Interventions spécifiques à l'étude avant la transplantation

   • Les candidats potentiels seront informés de cette étude par le médecin traitant. Les patients intéressés seront informés en détail du protocole de l'étude, des avantages et des risques potentiels. Le patient aura suffisamment de temps pour décider de participer à cette étude ou de subir une greffe standard, pour lire et chanter le formulaire de consentement éclairé.
   • Irradiation lymphoïde totale : pour une planification optimale de l'irradiation lymphoïde totale, une cartographie CT sera réalisée 2 à 4 semaines avant le traitement et répétée le jour 1 après la transplantation rénale.
   • Prise de sang pour l'établissement de la détermination du chimérisme.
   • Le receveur subira une procédure de leucaphérèse avant de commencer le régime de conditionnement afin de stocker des cellules pour de futures études scientifiques.
   • La mobilisation et l'isolement des cellules souches chez le donneur par leucaphérèse seront effectués selon les protocoles standard du centre de transplantation de cellules souches de l'hôpital universitaire de Zurich
   • Les cellules progénitrices hématopoïétiques dérivées de donneurs seront isolées des leucocytes périphériques par sélection positive (cellules CD34+) à l'aide de la technologie Magnetic-Activated Cell Sorting (MACS) selon les SOP du laboratoire d'hématologie certifié de l'Hôpital universitaire pour enfants de Zurich. Les cellules CD34 négatives seront analysées par tri cellulaire activé par fluorescence (FACS) pour déterminer la quantité de cellules CD3 positives. Les cellules souches et le flux traversant seront congelés jusqu'à la greffe conformément à la procédure opératoire standard (SOP) au centre de transplantation de cellules souches de l'hôpital universitaire de Zurich.
   • Étant donné que l'irradiation pourrait réduire la fertilité, la possibilité de conservation du sperme avant la transplantation sera offerte aux receveurs de sexe masculin.

3. Protocole d'induction

   • Transplantation rénale (jour 0)
   • Un scanner sera effectué au jour 1 après la transplantation pour un plan définitif correct du protocole d'irradiation.
   • Immunosuppression : dans les premières semaines après la transplantation rénale, les receveurs seront traités avec une immunosuppression standard, comprenant la méthylprednisolone, la prednisone, le mycophénolate mofétil et la cyclosporine A.
   • De plus, le patient sera traité avec :

   Globuline anti-thymocytes de lapin (ATG) : Thymoglobuline® 1,5 mg par kg ; 5 injections quotidiennes du jour 0 au jour 4.

   Irradiation lymphoïde totale : 10 doses de 120 centigray (cGy) (dose totale de 12 Gy) chacune aux ganglions lymphatiques supradiaphragmatiques, au thymus, aux ganglions lymphatiques sous-diaphragmatiques et à la rate ; 10 doses quotidiennes du jour 1 au jour 11.

   • Greffe de cellules souches hématopoïétiques (jour 11 après la greffe de rein) : perfusion de cellules progénitrices hématopoïétiques CD34+ isolées (≥10x10^6 cellules/kg) De plus, les patients recevront 1x10^6 lymphocytes T CD3+/kg de poids corporel de la fraction CD34- à favoriser la prise de greffe de cellules progénitrices hématopoïétiques (rajout de cellules T)

4. Immunosuppression et prophylaxie antimicrobienne

   • Méthylprednisolone : les stéroïdes seront rapidement diminués pendant les premiers jours après la transplantation. Tous les patients cesseront de prendre des stéroïdes au jour 14.
   • Mycophénolate mofétil : 2 g par jour, débuté au jour 11 (4 à 6 heures après la greffe de cellules souches) et arrêté 1 mois après la greffe de cellules souches.
   • Ciclosporine A :

3 premiers mois : sang total jusqu'au niveau (C0) 250-300 µg/ml

Mois 3-6 : la ciclosporine sera diminuée et arrêtée à environ 6 mois si les critères suivants sont remplis :

• Chimérisme soutenu pendant au moins 180 jours
• Aucun signe clinique de rejet
• Biopsie protocolaire ne montrant aucun signe de rejet aigu ou chronique
• Aucun signe clinique de réaction du greffon contre l'hôte
• Prophylaxie antimicrobienne :

Amoxicilline/acide clavulanique 2,2 g en préopératoire Sulfaméthoxazole/Triméthoprime pendant 6 mois Valganciclovir : a) faible risque (D-R-) - pas de prophylaxie ; b) risque intermédiaire (R+) - prophylaxie par valganciclovir 450 mg une fois par jour, commençant 1 mois après la greffe ; c) risque élevé (D+R-) - prophylaxie par valganciclovir 450 mg une fois par jour, en commençant immédiatement après la transplantation.

5 Surveillance post-opératoire

• Le donneur et le receveur seront suivis à vie dans la clinique externe du service de néphrologie selon les pratiques locales. Pendant la diminution de l'immunosuppression et dans les premiers mois sans immunosuppression, la fonction rénale sera étroitement surveillée pour une détection précoce des épisodes de rejet. Par conséquent, pour participer à l'étude, le patient doit accepter un test de créatinine hebdomadaire, qui peut également être effectué par le médecin de famille du patient.
• La maladie du greffon contre l'hôte sera surveillée cliniquement à chaque visite régulière ainsi que par la mesure des tests de la fonction hépatique.
• Le donneur sera inclus dans le programme de contrôle des donneurs de cellules souches et des donneurs vivants de rein comme pour les procédures de greffe régulières (registres nationaux des donneurs vivants de rein et de cellules souches)
• Le niveau de chimérisme dans le sang périphérique sera régulièrement évalué
• Des biopsies d'allogreffe rénale seront réalisées 6 mois (avant le retrait de la cyclosporine A) et 1 an après la transplantation
• La reconstitution immunitaire sera analysée par FACS des leucocytes du sang périphérique et des tests fonctionnels supplémentaires in vitro.
• La tolérance immunologique fonctionnelle sera mesurée dans des tests in vitro après 1, 2, 6, 12, 18 et 24 mois. Ces tests supplémentaires présentent un intérêt scientifique, mais n'influenceront pas la prise en charge clinique des patients.
• La qualité de vie sera évaluée comme cela est effectué en routine dans le cadre de l'étude suisse de cohorte de transplantation (www.stcs.ch)
• Surveillance régulière de l'évolution du cancer comme après une greffe conventionnelle (cancer de la peau, cancer du sein, cancer de la prostate).

Durée de la participation des sujets et suivi La partie active de cet essai commencera environ 2 mois avant la transplantation et se poursuivra jusqu'à 2 ans après la transplantation. Les données liées à l'étude seront recueillies pendant au moins 2 ans après la greffe. Tous les sujets seront suivis indéfiniment pour la survie du greffon et du patient dans les suivis cliniques de routine.