Pilotażowe studium wykonalności połączonego przeszczepu nerki i hematopoetycznych komórek macierzystych w celu wyleczenia schyłkowej choroby nerek

Projekt badania Jest to otwarte studium wykonalności połączonego przeszczepu hematopoetycznych komórek macierzystych krwiotwórczych rodzeństwa i nerki dobranych pod względem antygenu ludzkich leukocytów (HLA). Badanie zostanie przeprowadzone w Szpitalu Uniwersyteckim w Zurychu. Badanie pilotażowe obejmie od 5 do 8 dawców i od 5 do 8 biorców. Oczekujemy, że 4 na 5 biorców powinno odstawić leczenie immunosupresyjne w wieku 6-12 miesięcy.

Protokół badania

1. Interwencje przed przeszczepieniem niezwiązane z badaniem Dawcy i biorcy zostaną poddani badaniu przesiewowemu zgodnie z ustalonymi wewnętrznymi wytycznymi dotyczącymi przeszczepiania nerki i hematopoetycznych komórek macierzystych od żywych dawców w Centrum Transplantacji Szpitala Uniwersyteckiego w Zurychu.

2. Specyficzne dla badania interwencje przed przeszczepieniem

   • Potencjalni kandydaci zostaną poinformowani o tym badaniu przez lekarza prowadzącego. Zainteresowani pacjenci zostaną szczegółowo poinformowani o protokole badania, potencjalnych korzyściach i zagrożeniach. Pacjent będzie miał wystarczająco dużo czasu na podjęcie decyzji o wzięciu udziału w tym badaniu lub poddaniu się standardowemu przeszczepowi, przeczytaniu i podpisaniu formularza świadomej zgody.
   • Napromienianie układu limfatycznego: w celu optymalnego zaplanowania napromieniania układu limfatycznego, 2-4 tygodnie przed terapią zostanie wykonane mapujące badanie TK, które zostanie powtórzone w 1. dniu po przeszczepieniu nerki.
   • Pobranie krwi w celu ustalenia chimeryzmu.
   • Biorca zostanie poddany jednej procedurze leukaferezy przed rozpoczęciem schematu kondycjonowania w celu zebrania komórek do banku dla przyszłych badań naukowych.
   • Mobilizacja i izolacja komórek macierzystych dawcy przez leukaferezę zostanie przeprowadzona zgodnie ze standardowymi protokołami Centrum Transplantacji Komórek Macierzystych Szpitala Uniwersyteckiego w Zurychu
   • Hematopoetyczne komórki progenitorowe pochodzące od dawcy zostaną wyizolowane z leukocytów obwodowych w drodze pozytywnej selekcji (komórki CD34+) przy użyciu technologii sortowania komórek aktywowanych magnetycznie (MACS), zgodnie ze standardowymi procedurami operacyjnymi certyfikowanego laboratorium hematologicznego Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Zurychu. Komórki CD34-ujemne będą analizowane przez sortowanie komórek aktywowane fluorescencją (FACS) w celu określenia ilości komórek CD3-dodatnich. Komórki macierzyste i przepływ zostaną zamrożone do czasu przeszczepu zgodnie ze standardową procedurą operacyjną (SOP) w centrum transplantacji komórek macierzystych w Szpitalu Uniwersyteckim w Zurychu.
   • Ponieważ napromieniowanie może zmniejszać płodność, biorcom płci męskiej zaoferowana zostanie możliwość zachowania nasienia przed przeszczepem.

3. Protokół indukcji

   • Przeszczep nerki (dzień 0)
   • Tomografia komputerowa zostanie przeprowadzona w 1. dniu po transplantacji w celu ustalenia prawidłowego, ostatecznego planu protokołu napromieniania.
   • Immunosupresja: w pierwszych tygodniach po przeszczepieniu nerki biorcy będą leczeni standardową immunosupresją, w tym metyloprednizolonem, prednizonem, mykofenolanem mofetylu i cyklosporyną A.
   • Dodatkowo pacjent będzie leczony:

   Królicza globulina antytymocytarna (ATG): Thymoglobuline® 1,5 mg na kg; 5 wstrzyknięć dziennie od dnia 0 do dnia 4.

   Napromienianie limfatyczne całkowite: 10 dawek po 120 centygrajów (cGy) (dawka całkowita 12 Gy) każda na węzły chłonne nadprzeponowe, grasicę, węzły chłonne podprzeponowe i śledzionę; 10 dawek dziennie od dnia 1 do dnia 11.

   • Przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych (dzień 11 po przeszczepie nerki): Infuzja izolowanych hematopoetycznych komórek progenitorowych CD34+ (≥10x10^6 komórek/kg) Dodatkowo pacjenci otrzymają 1x10^6 limfocytów T CD3+/kg masy ciała z frakcji CD34- do promować wszczepianie hematopoetycznych komórek progenitorowych (dodawanie limfocytów T)

4. Immunosupresja i profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa

   • Metyloprednizolon: steroidy będą szybko zmniejszane w pierwszych dniach po przeszczepie. Wszyscy pacjenci zostaną odstawieni od sterydów w dniu 14.
   • Mykofenolan mofetylu: 2 g na dobę, rozpocząć w dniu 11 (4 do 6 godzin po przeszczepie komórek macierzystych) i przerwać 1 miesiąc po przeszczepie komórek macierzystych.
   • Cyklosporyna A:

Pierwsze 3 miesiące: poziom krwi pełnej (C0) 250-300 µg/ml

Miesiąc 3-6: cyklosporyna będzie stopniowo zmniejszana i odstawiana po około 6 miesiącach, jeśli zostaną spełnione następujące kryteria:

• Trwały chimeryzm przez co najmniej 180 dni
• Brak klinicznych objawów odrzucenia
• Biopsja protokolarna wykazująca brak oznak ostrego lub przewlekłego odrzucenia
• Brak klinicznych objawów choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi
• Profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa:

Amoksycylina/Kwas klawulanowy 2,2 g przedoperacyjnie Sulfametoksazol/Trimetoprim przez 6 miesięcy Walgancyklowir: a) niskie ryzyko (D-R-) – brak profilaktyki; b) pośrednie ryzyko (R+) - profilaktyka walgancyklowirem 450 mg raz dziennie, rozpoczynając po 1 miesiącu od przeszczepu; c) wysokie ryzyko (D+R-) - profilaktyka walgancyklowirem 450 mg raz dziennie, rozpoczynając bezpośrednio po transplantacji.

5 Monitorowanie pooperacyjne

• Dawca i biorca będą obserwowani przez całe życie w ambulatorium oddziału nefrologii zgodnie z lokalną praktyką. Podczas zmniejszania się immunosupresji iw pierwszych miesiącach po zakończeniu immunosupresji czynność nerek będzie ściśle monitorowana w celu wczesnego wykrycia epizodów odrzucenia. W związku z tym, aby wziąć udział w badaniu, pacjent musi wyrazić zgodę na cotygodniowe oznaczanie kreatyniny, które może być również wykonywane przez lekarza rodzinnego pacjenta.
• Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi będzie monitorowana klinicznie podczas każdej regularnej wizyty, jak również poprzez pomiary testów czynnościowych wątroby.
• Dawca zostanie objęty programem kontroli dawców komórek macierzystych i żywych dawców nerki jak w przypadku regularnych procedur transplantacyjnych (krajowe rejestry żywych dawców nerek i dawców komórek macierzystych)
• Poziom chimeryzmu we krwi obwodowej będzie regularnie oceniany
• Biopsje alloprzeszczepu nerki zostaną wykonane 6 miesięcy (przed odstawieniem cyklosporyny A) i 1 rok po przeszczepie
• Rekonstytucja immunologiczna będzie analizowana za pomocą FACS leukocytów krwi obwodowej i dodatkowych testów czynnościowych in vitro.
• Funkcjonalna tolerancja immunologiczna zostanie zmierzona w testach in vitro po 1, 2, 6, 12, 18 i 24 miesiącach. Te dodatkowe testy mają znaczenie naukowe, ale nie mają wpływu na kliniczne postępowanie z pacjentem.
• Jakość życia zostanie oceniona jako rutynowo wykonywana w kontekście szwajcarskiego badania kohortowego przeszczepów (www.stcs.ch)
• Regularne monitorowanie rozwoju raka, tak jak po konwencjonalnym przeszczepie (rak skóry, rak piersi, rak prostaty).

Czas trwania udziału uczestników i obserwacja Aktywna część tego badania rozpocznie się około 2 miesiące przed przeszczepem i będzie trwała do 2 lat po przeszczepie. Dane związane z badaniem będą gromadzone przez co najmniej 2 lata po przeszczepie. Wszyscy uczestnicy będą obserwowani przez czas nieokreślony pod kątem przeżycia przeszczepu i pacjenta w ramach rutynowych obserwacji klinicznych.