Pilotní studie proveditelnosti kombinované transplantace ledviny a hematopoetických kmenových buněk k léčbě konečného onemocnění ledvin

Design studie Toto je otevřená studie proveditelnosti kombinované transplantace sourozeneckých hematopoetických kmenových buněk a ledviny s odpovídajícím lidským leukocytárním antigenem (HLA). Studie bude provedena ve Fakultní nemocnici v Curychu. Pilotní studie bude zahrnovat 5 až 8 dárců a 5 až 8 příjemců. Očekáváme, že 4 z 5 příjemců by měli vysadit imunosupresivní léčbu v 6-12 měsících.

Studijní protokol

1. Nespecifické intervence před transplantací Dárce a příjemci budou vyšetřeni podle zavedených interních směrnic pro transplantaci ledvin a krvetvorných buněk žijícího dárce Transplantačního centra Fakultní nemocnice Curych.

2. Intervence specifické pro studii před transplantací

   • Případní zájemci budou o této studii informováni ošetřujícím lékařem. Zainteresovaní pacienti budou podrobně informováni o protokolu studie, potenciálních přínosech a rizicích. Pacient bude mít dostatek času na to, aby se rozhodl zúčastnit se této studie nebo podstoupil standardní transplantaci, aby si přečetl a zazpíval formulář informovaného souhlasu.
   • Celkové lymfoidní ozáření: pro optimální plánování celkového lymfoidního ozáření bude provedeno mapovací CT 2-4 týdny před terapií a zopakováno 1. den po transplantaci ledviny.
   • Odběr krve pro stanovení chimerismu.
   • Příjemce podstoupí jeden postup leukaferézy před zahájením kondicionačního režimu za účelem uložení buněk pro budoucí vědecké studie.
   • Mobilizace a izolace kmenových buněk u dárce leukaferézou bude prováděna podle standardních protokolů centra transplantace kmenových buněk Fakultní nemocnice v Curychu
   • Od dárce odvozené krvetvorné progenitorové buňky budou izolovány z periferních leukocytů pozitivní selekcí (CD34+ buňky) technologií Magnetic-Activated Cell Sorting (MACS) podle SOP certifikované hematologické laboratoře Fakultní dětské nemocnice Zurich. CD34 negativní buňky budou analyzovány fluorescenčně aktivovaným tříděním buněk (FACS), aby se určilo množství CD3 pozitivních buněk. Kmenové buňky a průtok skrz budou zmrazeny až do transplantace podle standardního operačního postupu (SOP) v centru transplantace kmenových buněk ve Fakultní nemocnici v Curychu.
   • Vzhledem k tomu, že ozáření může snížit plodnost, bude mužským příjemcům nabídnuta možnost konzervace spermií před transplantací.

3. Indukční protokol

   • Transplantace ledvin (den 0)
   • CT vyšetření bude provedeno 1. den po transplantaci pro správný definitivní plán ozařovacího protokolu.
   • Imunosuprese: v prvních týdnech po transplantaci ledviny budou příjemci léčeni standardní imunosupresí, včetně methylprednisolonu, prednisonu, mykofenolát mofetilu a cyklosporinu A.
   • Kromě toho bude pacient léčen:

   Králičí anti-thymocytární globulin (ATG): Thymoglobuline® 1,5 mg na kg; 5 denních injekcí ode dne 0 do dne 4.

   Celkové lymfoidní ozáření: 10 dávek 120 centigray (cGy) (celková dávka 12 Gy) každá do supradiafragmatických lymfatických uzlin, brzlíku, subdiafragmatických lymfatických uzlin a sleziny; 10 denních dávek od 1. do 11. dne.

   • Transplantace krvetvorných kmenových buněk (11. den po transplantaci ledviny): Infuze izolovaných CD34+ hematopoetických progenitorových buněk (≥10x10^6 buněk/kg) Dále pacienti obdrží 1x10^6 CD3+ T buněk/kg tělesné hmotnosti z CD34- frakce do podporovat přihojení hematopoetických progenitorových buněk (přidání T buněk)

4. Imunosuprese a antimikrobiální profylaxe

   • Methylprednisolon: steroidy budou během prvních dnů po transplantaci rychle snižovány. Všichni pacienti budou 14. den bez steroidů.
   • Mykofenolát mofetil: 2 g denně, zahájeno 11. den (4 až 6 hodin po transplantaci kmenových buněk) a ukončeno 1 měsíc po transplantaci kmenových buněk.
   • Cyklosporin A:

První 3 měsíce: hladina plné krve (C0) 250-300 µg/ml

Měsíc 3-6: Cyklosporin bude snižován a vysazen přibližně po 6 měsících, pokud budou splněna následující kritéria:

• Trvalý chimérismus po dobu nejméně 180 dnů
• Žádné klinické příznaky odmítnutí
• Protokolová biopsie neprokázala žádné známky akutní nebo chronické rejekce
• Žádné klinické příznaky reakce štěpu proti hostiteli
• Antimikrobiální profylaxe:

Amoxicilin/kyselina klavulanová 2,2 g předoperačně Sulfamethoxazol/Trimethoprim po dobu 6 měsíců Valganciclovir: a) nízké riziko (D-R-) – bez profylaxe; b) střední riziko (R+) - profylaxe valganciklovirem 450 mg jednou denně, počínaje 1 měsícem po transplantaci; c) vysoké riziko (D+R-) - profylaxe valganciklovirem 450 mg 1x denně, zahájení ihned po transplantaci.

5 Pooperační monitorování

• Dárce a příjemce budou celoživotně sledováni v ambulanci nefrologického oddělení dle místní praxe. Během snižování imunosuprese a v prvních měsících bez imunosuprese budou pečlivě sledovány renální funkce pro včasnou detekci epizod rejekce. Proto, aby se pacient mohl zúčastnit studie, musí souhlasit s týdenním testováním kreatininu, které může provádět také rodinný lékař pacienta.
• Reakce štěpu proti hostiteli bude klinicky sledována při každé pravidelné návštěvě a také měřením jaterních funkčních testů.
• Dárce bude zařazen do kontrolního programu dárců kmenových buněk a žijících dárců ledvin jako u běžných transplantačních procedur (národní registry žijících dárců ledvin a kmenových buněk)
• Úroveň chimerismu v periferní krvi bude pravidelně hodnocena
• Biopsie aloštěpu ledviny budou provedeny 6 měsíců (před vysazením cyklosporinu A) a 1 rok po transplantaci
• Imunitní rekonstituce bude analyzována pomocí FACS leukocytů periferní krve a dalšími funkčními testy in vitro.
• Funkční imunologická tolerance bude měřena v in vitro testech po 1, 2, 6, 12, 18 a 24 měsících. Tyto dodatečné testy jsou vědeckého zájmu, ale neovlivní klinickou léčbu pacientů.
• Kvalita života bude hodnocena jako rutinně prováděná v kontextu švýcarské kohortové transplantační studie (www.stcs.ch)
• Pravidelné sledování vývoje rakoviny jako po konvenční transplantaci (rakovina kůže, rakovina prsu, rakovina prostaty).

Délka účasti subjektu a sledování Aktivní část této studie začne přibližně 2 měsíce před transplantací a bude pokračovat do 2 let po transplantaci. Údaje související se studií budou shromažďovány po dobu minimálně 2 let po transplantaci. Všechny subjekty budou neomezeně sledovány z hlediska přežití štěpu a pacienta v rámci rutinního klinického sledování.