Tutkimus kestokatetrin keston arvioimiseksi sakrokolpopeksian jälkeen (CARESS)

Tavoitteet

Tämän tutkimuksen tavoitteena on auttaa tunnistamaan parhaat käytännöt kestokatetrin käytössä minimaalisesti invasiivisen urogynekologisen leikkauksen jälkeen. Tutkijat ehdottavat satunnaistettua kontrolloitua koetta, jossa verrataan pysyvän virtsaputken katetrin välitöntä poistamista minimaalisesti invasiivisen sakrokolpopeksian jälkeen nykyiseen standardikatetrin poistoon ensimmäisenä leikkauksena päivänä. Todisteisiin perustuva katetrin hallinta on hyödyllistä sekä palveluntarjoajille että potilaille leikkauksen jälkeisessä päätöksenteossa.

Erityiset tavoitteet

Kestokatetrin asettaminen minimaalisesti invasiivisen lantion prolapsin (POP) leikkauksen jälkeen on rutiinikäytäntö. Yön aikana käytettävien kestokatetrien käytön tueksi on vain vähän näyttöä, ja tästä huolimatta katetrien käyttö urogynekologisen leikkauksen jälkeen on edelleen yleinen käytäntö. Tämän tutkimuksen tavoitteena on auttaa tunnistamaan parhaat käytännöt kestokatetrin käytössä minimaalisesti invasiivisen urogynekologisen leikkauksen jälkeen. Dunn ym. havaitsivat, että katetrin välitön poistaminen komplisoitumattoman vatsan tai emättimen kohdunpoiston jälkeen ei liittynyt uudelleenkatetroimiseen, virtsatieinfektioihin tai kuumeen. He havaitsivat myös, että potilailla, joilta katetri poistettiin välittömästi, oli vähemmän kipua verrattuna potilaisiin, joilla oli kestokatetri 24 tuntia. Tämän tutkimuksen soveltuvuutta urogynekologiaan rajoittaa se, että inkontinenssia ja/tai prolapsia sairastavia potilaita ei otettu mukaan siihen. Katetrien käyttö leikkauksen jälkeen voi olla kätevää palveluntarjoajille, mutta hyöty potilaalle on epävarma. Tutkijat uskovat, että todisteet katetrin käytön optimaalisesta käytöstä urogynekologisessa kirurgiassa ovat hyödyksi palveluntarjoajille.

Virtsatieinfektion riski kasvaa mitä pidempään kestokatetri pysyy potilaassa. Katetriin liittyvät virtsatietulehdukset (CAUTI) aiheuttavat 40 % sairaalainfektioista. CAUTI-tautiin liittyy 387 550 sairaalainfektiota vuodessa, jotka voitaisiin ehkäistä. Tutkijat uskovat, että katetrin asettamisen välttäminen minimaalisesti invasiivisen urogynekologisen leikkauksen jälkeen lyhentää sairaalahoitoa ja vähentää CAUTI:ta, mikä parantaa terveydenhuollon laatua ja kustannuksia.

Tavoite 1: Osoittaa, että katetrin välitön poistaminen minimaalisesti invasiivisen sakrokolpopeksian jälkeen johtaa lyhyempään sairaalahoitoon kuin poisto leikkauksen jälkeisenä päivänä.

Tavoite 2: Osoittaa, että katetrin välitön poistaminen minimaalisesti invasiivisen sakrokolpopeksian jälkeen ei lisää riskiä katetroinnista uudelleen.

Tavoite 3: Osoittaa, että katetrin välitön poistaminen minimaalisesti invasiivisen sakrokolpopeksian jälkeen vähentää virtsatieinfektioiden esiintymistä.

Tausta

Suurin osa potilaista jää sairaalaan 23 tunnin havainnointiin minimaalisesti invasiivisen urogynekologisen leikkauksen jälkeen. Tavanomainen käytäntö on jättää virtsaputken kestokatetri yön ajaksi näiden toimenpiteiden jälkeen. Kestokatetrien käyttö leikkauksen jälkeen johtuu useista syistä, mukaan lukien virtsanerityksen mittaaminen ja virtsan kertymisen estäminen leikkauksen jälkeen. Foley-katetterin käyttö leikkauksen jälkeen liittyy pitkittyneeseen sairaalahoitoon, kuumeeseen ja virtsatietulehdukseen. Haakvort et al.:n tutkimuksessa verrattiin kestokatetrin poistamista leikkauksen jälkeisenä päivänä 1 pidempään katetrointiin emättimen jälkeen ja havaittiin kymmenkertainen väheneminen virtsatieinfektioissa.

Kestokatetrin poistaminen voi vaikuttaa sairaalahoidon pituuteen, ja siihen liittyy budjetti- ja taloudellisia vaikutuksia. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että kestokatetrin poistaminen keskiyöllä johtaa siihen, että potilaat kotiutetaan 0,7 päivää aikaisemmin kuin potilaat, joilta katetri poistettiin aamulla. Tämä johtaa lyhyempään sairaalahoitoon ja parempaan kotiutuksen suunnitteluun. Katetrin poistamista koskevissa käytännöissä ja toimintatavoissa on suuria eroja. Koska katetrin poistamisesta ei ole selvää näyttöön perustuvaa käytäntöä, ja kirjallisuudessa ei ole tietoa katetrin poistamisesta urogynekologisen leikkauksen jälkeen, käytännöt vaihtelevat lääkäreiden ja laitosten välillä. Brittiläisissä sairaaloissa tehdyissä auditoinneissa havaittiin, että lähes puolet katereista poistettiin joko sairaanhoitajan harkinnan mukaan tai aamulla suoritettujen kierrosten yhteydessä. Toisessa tutkimuksessa havaittiin, että kun katetrit oli tarkoitus poistaa aamulla, vain 70 % poistettiin ajoissa.

Dunn ym. tarkastelivat pysyvän katetrin poistamista välittömästi kohdunpoiston jälkeen verrattuna poistoon 24 tunnin jälkeen. He havaitsivat, että katetrin välitön poisto leikkauksen jälkeen ei liittynyt haitallisiin tuloksiin tai uudelleenkatetrointitarpeeseen, ja potilaat, jotka poistettiin välittömästi, ilmoittivat huomattavasti vähemmän kipua verrattuna kollegoihinsa, joilta katetri poistettiin 24 tunnin kuluttua. Samoin Alessandri havaitsi, että naisilla, joilta katetri poistettiin varhain, oli lyhyempi keskimääräinen kulkuaika ja sairaalassaoloaika 19 tuntia lyhyempi. Tämä osoittaa katetrin varhaiseen poistoon liittyvän varhaisen purkamisen taloudellisen hyödyn, mutta tällainen tutkimus puuttuu urogynekologian kirjallisuudesta.

Mahdollisten terveydenhuoltokustannusten hyötyjen lisäksi katetrin välittömällä poistamisella on useita terveyshyötyjä. On näyttöä siitä, että varhainen ambulointi vähentää kliinisesti ilmeisen syvän laskimotromboosin ilmaantuvuutta. Siksi virtsaputken pysyvän katetrin varhainen poistaminen leikkauksen jälkeen voi osaltaan vähentää leikkauksen jälkeistä sairastuvuutta vähentämällä leikkauksen jälkeisen syvän laskimotromboosin ilmaantuvuutta ja alentaa terveydenhuollon kustannuksia auttamalla ennenaikaista kotiutusta. Toinen etu katetrin välittömästä poistamisesta leikkauksen jälkeen on pienempi virtsatieinfektioiden ilmaantuvuus.

On vain vähän tutkimuksia, jotka tarjoavat käsityksen leikkauksen jälkeisestä tyhjennystehosta mutkattoman, minimaalisesti invasiivisen urogynekologisen leikkauksen jälkeen. Käytännössä on vaihtelua sen suhteen, kuinka kauan kestokatetri jätetään paikalleen. Useat tekijät vaikuttavat siihen, kuinka kauan katetri pysyy. Vahvan näytön puuttuessa tämä päätös riippuu lääkärin mieltymyksistä, henkilökunnan mukavuudesta ja potilaan sietokyvystä. Pysyvän virtsaputken katetrin käyttö on tavanomainen käytäntö gynekologisen ja POP-leikkauksen jälkeen. Tästä rutiinikäytännöstä huolimatta näyttää olevan vain vähän todisteita, jotka tukevat virtsaputken kestokatetrin käyttöä gynekologisen leikkauksen jälkeen. Yleensä pysyvää virtsaputken katetria käytetään leikkauksen jälkeen ulostulon seurantaan tai jos potilas ei ole liikkuva. Tämä ei ehkä ole tavallinen tapaus urogynekologisen leikkauksen jälkeen. Jotkut syyt katetrin rutiininomaiseen käyttöön urogynekologisen leikkauksen jälkeen ovat virtsarakon tyhjennys, koska tyhjennys voi olla vaikeaa leikkauksen vaikutusten, kuten ympäröivien pehmytkudosten kivun tai turvotuksen, vuoksi. Kestokatetrien rutiininomaiseen käyttöön rutiininomaisen urogynekologisen leikkauksen jälkeen liittyy sairastumisriski, mukaan lukien detrusorin yliaktiivisuus, virtsatieinfektio tai virtsaputken kipu.

Palveluntarjoajien kesken ei ole yksimielisyyttä optimaalisesta ajankohdasta virtsaputken katetrin poistamiselle leikkauksen jälkeen. Tavanomaiset käytännöt perustuvat palveluntarjoajan mieltymykseen ja jo vakiintuneisiin instituutioiden käytäntöihin eivätkä näyttöön perustuvaan käytäntöön. Vaikka eri laitoksilla ja palveluntarjoajilla on erilaiset käytännöt ja käytännöt, ei ole näyttöön perustuvaa käytäntöä katetrin poistoajan vaikutuksesta tai katetrin paikallaan jättämisen pituudesta ennen poistamista leikkauksen jälkeen. Useimmat paikat jättävät katetrin yön yli leikkauksen jälkeen. Yksi mahdollinen syy tähän voi olla se, että yöllä vähentynyt henkilökunta ei välttämättä reagoi virtsanpidätyskomplikaatioon katetrin poistamisen jälkeen. Toinen syy katetrin jättämiseen yön yli on se, että potilaat lepäävät yön yli ja palaavat sitten normaaliin tyhjennykseen seuraavana päivänä, kun katetri on poistettu aamulla. Griffithsin ja Fernandezin Cochrane-katsaus ehdotti satunnaistettujen kokeiden tarvetta katetrin poistamiseen liittyvien kysymysten käsittelemiseksi erillisten alaryhmien ja erikoisalojen kesken. Tavanomainen käytäntö käyttää foley-katetteria urogynekologisen leikkauksen jälkeen saattaa olla palveluntarjoajille hyödyllistä, mutta kirjallisuudessa on vain vähän näyttöä siitä, mitä hyötyä potilaat hyötyvät tästä käytännöstä.

Tulostoimenpiteet

Ensisijaisia ​​tulosmittauksia ovat sairaalassaolo tuntia leikkauksen päättymisen jälkeen ja uudelleenkatetrointitarve. Sairaalassaoloaika lasketaan siitä hetkestä, kun potilas poistuu leikkaussalista siihen hetkeen, kun hän lähtee sairaalasta. Hämmennysten välttämiseksi tutkijat ottavat mukaan vain päivän ensimmäisen / aamun tapauksen. Uudelleenkatetrointia varten tutkijat arvioivat, pystyikö potilas tyhjentämään leikkauksen päätyttyä. Tutkijat vertaavat kahden ryhmän välillä tyhjennysjäämiä, uudelleenkatetrointien tarvetta ja kestokatetrilla kotiin menevien potilaiden määrää. Tutkijat vertaavat myös virtsatieinfektioiden määrää, jotka on dokumentoitu virtsaviljelyn ja myöhemmän hoidon perusteella, näiden kahden ryhmän välillä.

Tiedonkeruu

Tutkijat saavat demografisia tietoja. Leikkauksen jälkeisenä päivänä 1 tutkijat saavat potilastyytyväisyys- ja kipupisteet. Kipupisteet saadaan käyttämällä kuvallista "Wong-asteikkoa", joka arvioi kivun tason ja sijainnin (eli virtsarakon tai virtsaputken vs. leikkauskohta). Lisäksi potilailta kysytään, käyttävätkö he samaa hoitoa uudelleen (kyllä ​​vai ei).

Kaikkien potilaiden tulee odottaa kotiutumista seuraavana päivänä ja neuvontaa sen mukaisesti. Potilaille, jotka on määrätty välittömästi poistettavaksi, suoritetaan seuraava protokolla: Kestokatetri poistetaan ennen leikkaussalista poistumista. Jos potilaalla on tarve tyhjentää välittömästi leikkauksen jälkeen, tyhjennys tallennetaan ja tyhjennysmäärä määritetään virtsarakon skannauksella. Jos tyhjennystutkimuksen jälkeinen jäännös on enintään 1/3 kokonaistilavuudesta, potilaan katsotaan läpäisevän tyhjennystutkimuksen eikä hänellä ole muita toimenpiteitä. Potilailla, joilla on yli 1/3 virtsastusta tai kyvyttömyys virtellä neljän tunnin kuluttua leikkauksen päättymisestä, virtsarakon tilavuus tarkistetaan virtsarakon skannauksella. Koehenkilöille, joilla on alle 300 ml virtsaa, annetaan vielä kaksi tuntia tyhjennysaikaa. Potilaille, joiden virtsaa on yli 300 ml, heille suoritetaan suora katetrointi ja palataan tyhjennyskokeeseen. Potilaille, jotka eivät ole virtsanneet kuuteen tuntiin, suoritetaan suora katetrointi ja he palaavat tyhjennyskokeeseen, ja heille annetaan neljä tuntia tyhjentämiseen. Tätä prosessia jatketaan yhteensä kolme sykliä (1. jakso leikkauksen jälkeen, kaksi sykliä sen jälkeen), jolloin heille annetaan kestokatetri.

Potilaille, joille on määrätty katetrin poisto ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä, tutkijat suorittavat täytön tyhjennyskokeen ennen katetrin poistamista. Tutkijat suunnittelevat täytön tyhjennyskokeen suorittamista, koska sen ei ole osoitettu olevan huonompi kuin mitätöimisen odottaminen, ja näin vältytään hämmentyneeltä sairaalasta kotiuttamisajan suhteen. Virtsarakko täytetään 300 ml:lla steriiliä vettä ja kestokatetri poistetaan. Tämän jälkeen potilasta pyydetään tyhjentämään hatussa, jos hän pystyy tyhjentämään vähintään 200 ml, hän olisi suorittanut onnistuneen tyhjennyskokeen. Jos he eivät pysty tyhjentämään, tutkijat suorittavat suoran katetroin ja antavat heidän tyhjentyä neljä tuntia. Potilaat, jotka eivät pysty läpäisemään tyhjennyskoetta kahden yrityksen jälkeen, menevät kotiin joko kestokatetrin tai itsekatetroin (riippuen potilaan mukavuudesta). Tutkimusta varten katetrin kanssa kotiin menevät potilaat tai itsekatetrointi ovat samassa ryhmässä, jotka menevät kotiin katetrin kanssa. Tutkijat vertaavat virtsatieinfektioiden ilmaantuvuutta neljän viikon sisällä leikkauksesta, mikä on dokumentoitu virtsaviljelyllä ja/tai hoidolla.