Studie för att bedöma varaktigheten av innestående kateter efter sakrokolpopexi (CARESS)

Mål

Syftet med denna studie är att hjälpa till att identifiera bästa praxis när det gäller användningen av inneboende kateter efter minimalt invasiv urogynekologisk kirurgi. Utredarna föreslår en randomiserad kontrollerad studie som jämför det omedelbara avlägsnandet av kvarvarande urinrörskateter, efter minimalt invasiv sacrocolpopexi, med nuvarande standardkateterborttagning på dag ett efter operationen. Evidensbaserad kateterhantering kommer att vara till hjälp för både vårdgivare och patienter i postoperativt beslutsfattande.

Specifika mål

Placering av inneboende kateter efter minimalt invasiv bäckenorganprolaps (POP) operation är rutinmässig praxis. Det finns begränsade bevis för att stödja användningen av katetrar som ligger över natten, och trots detta är användningen av katetrar efter urogynekologisk kirurgi vanlig praxis. Syftet med denna studie är att hjälpa till att identifiera bästa praxis när det gäller användningen av inneboende kateter efter minimalt invasiv urogynekologisk kirurgi. Dunn et al fann att omedelbart avlägsnande av kateter efter avslutad okomplicerad abdominal eller vaginal hysterektomi inte var associerad med omkateterisering, urinvägsinfektioner eller feber. De fann också att patienter där katetern togs bort omedelbart hade mindre smärta jämfört med de patienter som hade inneboende kateter i 24 timmar. Tillämpligheten av denna studie på urogynekologi är begränsad av det faktum att patienter med inkontinens och/eller framfall inte ingick i den. Användning av katetrar efter operation kan vara bekvämt för vårdgivare, men nyttan för patienten är osäker. Utredarna tror att bevis med avseende på optimal användning av kateteranvändning vid urogynekologisk kirurgi kommer att vara till hjälp för leverantörerna.

Risken för urinvägsinfektion ökar ju längre en kvarkateter stannar hos en patient. Urinvägsinfektioner associerade med katetrar (CAUTI) är ansvariga för 40 % av sjukhusinfektioner. CAUTI är förknippade med 387 550 sjukhusförvärvade infektioner på ett år, vilket skulle kunna förhindras. Utredarna tror att undvikande av placering av kateter efter minimalt invasiv urogynekologisk kirurgi kommer att resultera i kortare sjukhusvistelse och minskning av CAUTI, vilket förbättrar kvaliteten och kostnaderna för sjukvården.

Syfte 1: Att visa att omedelbart avlägsnande av kateter efter minimalt invasiv sacrocolpopexi resulterar i kortare sjukhusvistelse än avlägsnande på postoperativ dag 1.

Syfte 2: Att visa att omedelbart avlägsnande av kateter efter minimalt invasiv sacrocolpopexi inte ger någon ökad risk för omkateterisering.

Syfte 3: Att visa att omedelbart avlägsnande av kateter efter minimalt invasiv sakrokolpopexi minskar förekomsten av urinvägsinfektion.

Bakgrund

De flesta patienter stannar på sjukhus för en 23-timmars observation efter minimalt invasiv urogynekologisk kirurgi. Vanlig praxis är att lämna kvar katetern i urinröret över natten efter dessa procedurer. Användningen av kvarnande katetrar efter operation utförs av flera skäl, inklusive mätning av urinproduktion och förebyggande av urinretention efter operation. Användning av inneboende Foley-kateter efter operation är förknippad med långvarig sjukhusvistelse, feber och urinvägsinfektion. En studie av Haakvort et al jämförde borttagning av inneboende kateter på postoperativ dag 1 med längre kateterisering efter vaginal och fann en tiofaldig minskning av urinvägsinfektioner.

Avlägsnandet av inneboende kateter kan påverka längden på sjukhusvistelsen, med tillhörande budgetmässiga och ekonomiska konsekvenser. En studie fann att avlägsnande av kvarkateter vid midnatt resulterar i att patienter skrivs ut 0,7 dagar tidigare än patienter som fick sina katetrar borttagna på morgonen. Detta resulterar i kortare sjukhusvistelse och förbättrad utskrivningsplanering. Det finns en stor variation i praxis och policyer för kateterborttagning. Utan tydlig evidensbaserad praxis när det gäller kateterborttagning och brist på data i litteraturen med avseende på kateterborttagning efter urogynekologisk kirurgi, varierar praxis mellan läkare och institutioner. Granskningar på brittiska sjukhus visade att nästan hälften av katetrarna togs bort antingen efter bedömning av sjuksköterskan eller vid tidpunkten för rundor på morgonen. En annan studie visade att när katetrarna skulle tas bort på morgonen togs endast 70 % bort i tid.

Dunn et al undersökte avlägsnande av inneboende kateter omedelbart efter hysterektomi jämfört med avlägsnande efter 24 timmar. De fann att omedelbart avlägsnande av kateter efter operation inte var förknippat med några negativa resultat eller behov av omkateterisering, och patienter med omedelbar borttagning rapporterade signifikant mindre smärta jämfört med sina motsvarigheter som hade avlägsnat katetern efter 24 timmar. På samma sätt fann Alessandri att kvinnor som fick sin kateter borttagen tidigt hade en kortare genomsnittlig ambuleringstid och deras sjukhusvistelse var kortare med 19 timmar. Detta visar den ekonomiska fördelen med tidig utskrivning i samband med tidig kateterborttagning, men en sådan studie saknas i urogynekologisk litteratur.

Förutom potentiella fördelar för sjukvårdskostnaderna har omedelbar kateterborttagning flera hälsofördelar. Det finns bevis för att tidig ambulering minskar förekomsten av kliniskt uppenbar djup ventrombos. Därför kan tidigt avlägsnande av kvarvarande urinrörskateter efter operation bidra till att minska postoperativ sjuklighet genom att minska förekomsten av postoperativ djup ventrombos och minska hälsovårdskostnaderna genom att hjälpa till med tidig utskrivning. En annan fördel med omedelbart avlägsnande av kateter efter operation är lägre incidens av urinvägsinfektion.

Det finns få studier som ger insikt i postoperativ tömningseffektivitet efter okomplicerad minimalt invasiv urogynekologisk kirurgi. Det finns variation i praktiken när det gäller hur lång tid kvarkatetern är kvar på plats. Flera faktorer bidrar till hur länge en kateter stannar. I avsaknad av starka bevis beror detta beslut på läkares preferenser, personalens bekvämlighet och patienttolerans. Användning av inneboende urethral kateter är den vanliga metoden efter gynekologisk och POP-kirurgi. Trots denna rutinmässiga praxis tycks det finnas få bevis som stödjer användningen av inneboende urinrörskateter efter gynekologisk kirurgi. I allmänhet används den inneliggande urethrakatetern efter operation för att övervaka produktionen eller om patienten inte är rörlig. Detta kanske inte är det vanliga fallet efter urogynekologisk kirurgi. Några av anledningarna till rutinmässig användning av kateter efter urogynekologisk kirurgi inkluderar att tillåta blåstömning eftersom tömning kan vara svårt på grund av effekterna av operationen, såsom smärta eller svullnad av omgivande mjuka vävnader. Rutinmässig användning av kvarkatetrar efter rutinmässig urogynekologisk kirurgi medför risk för sjuklighet inklusive detrusoröveraktivitet, urinvägsinfektion eller smärta i urinröret.

Det saknas enighet bland leverantörerna om den optimala tidpunkten för borttagning av urinrörskateter efter operation. Vanlig praxis baseras på leverantörens preferenser och redan etablerade institutionspraxis snarare än evidensbaserad praxis. Även om olika institutioner och leverantörer har olika praxis och policy, finns det ingen evidensbaserad praxis när det gäller effekten av den tidpunkt då katetern tas bort eller under den tid som katetern lämnas på plats innan den tas bort efter operationen. De flesta platser lämnar katetern över natten efter operationen. En möjlig orsak till det kan vara att den minskade personalstyrkan på natten kanske inte reagerar på komplikationen av urinretention, efter kateterborttagning. En annan upplevd anledning till att lämna katetern över natten är att patienterna kommer att vila hela natten och sedan återgå till sin normala tömning nästa dag, när katetern tagits bort på morgonen. Cochrane granskning av Griffiths och Fernandez hade föreslagit behovet av randomiserade studier för att ta itu med frågor om kateterborttagning bland diskreta undergrupper och specialiteter. Den vanliga praxisen med kvarvarande foleykateter efter urogynekologisk kirurgi kan vara bekvämlighet för leverantörerna, men det finns begränsade bevis i litteraturen om vilka fördelar patienterna får av denna praxis.

Utfallsmått

Primära utfallsmått är sjukhusvistelse i timmar efter avslutad operation och behov av omkateterisering. Sjukhusvistelse kommer att räknas från det att patienten lämnar operationssalen till det att hon lämnar sjukhuset. För att undvika förvirring inkluderar utredarna endast dagens första/morgonfall. För omkateterisering kommer utredarna att utvärdera om patienten kunde tömma efter avslutad operation. Utredarna kommer att jämföra resterna efter tömning, behovet av omkateteriseringar och antalet patienter som går hem med en inneboende kateter mellan de två grupperna. Utredarna kommer också att jämföra antalet urinvägsinfektioner, som dokumenterats genom urinodling och efterföljande behandling, mellan de två grupperna.

Datainsamling

Utredarna kommer att få demografisk information. På dag 1 efter operationen kommer utredarna att få patienttillfredsställelse och smärtpoäng. Smärtpoäng kommer att erhållas med användning av bildlig "Wong Scale", som bedömer nivån av smärta och lokalisering (d.v.s. blåsa eller urinrör kontra operationsstället). Vidare kommer patienter att tillfrågas om de kommer att använda samma behandling igen (ja eller nej).

Alla patienter ska förvänta sig utskrivning följande dag och rådgivna som sådana. Patienter som tilldelats omedelbart avlägsnande kommer att genomgå följande protokoll: Innestående kateter tas bort innan de lämnar operationssalen. Om patienten har ett behov av att tömma omedelbart efter operationen, kommer hålrummet att registreras och efter hålrumsrester bestämmas genom blåsskanning. Om efterbliven tömningsrester inte är mer än 1/3 av den totala volymen kommer patienten att anses ha klarat tömningsförsöket och inte ha någon ytterligare intervention. Hos patienter med mer än 1/3 kvarvarande efter hålrum eller oförmåga att tömma fyra timmar efter avslutad operation kommer blåsvolymen att kontrolleras med en blåsskanning. Hos försökspersoner med mindre än 300 ml urin kommer de att få ytterligare två timmar på sig att tömma. För patienter med >300 ml urin kommer de att genomgå rak kateterisering och återgå till tömningsförsökscykeln. För patienter som inte har tömts efter sex timmar, kommer rak kateterisering att utföras och de kommer åter in i tömningsförsökscykeln och får fyra timmar på sig att tömma. Denna process kommer att fortsätta under tre totala cykler (första cykeln efter operation, två cykler därefter), då de kommer att ges en inneboende kateter.

För patienter som tilldelats kateterborttagning på dag ett efter operationen kommer utredarna att utföra återfyllningstömningsförsök före kateterborttagning. Utredarna planerar att genomföra en tömningsförsök med återfyllning eftersom det inte har visat sig vara sämre än att vänta med att tömma och detta kommer att undvika förvirring angående utskrivningstiden från sjukhus. Blåsan kommer att fyllas med 300 ml sterilt vatten och den kvarvarande katetern kommer sedan att tas bort. Patienten kommer att bli ombedd att tömma i en hatt därefter, om de kan tömma minst 200 ml, skulle de ha genomfört en framgångsrik tömningsförsök. Om de inte kan tömma, kommer utredarna att utföra rak kateterisering och låta dem tömma fyra timmar. Patienter som inte kan klara tömningsförsöket efter två försök kommer att gå hem med antingen en inneboende kateter eller utföra självkateterisering (beroende på patientens komfort). För studiens syfte kommer patienter som går hem med kateter eller självkateterisering att vara i samma grupp som går hem med kateter. Utredarna kommer att jämföra förekomsten av urinvägsinfektioner inom fyra veckor efter operationen, som dokumenterats genom urinodling och/eller behandling.