Estudo para avaliar a duração do cateter permanente após a sacrocolpopexia (CARESS)

Objetivos

O objetivo deste estudo é ajudar a identificar a melhor prática em relação ao uso de cateter de demora após cirurgia uroginecológica minimamente invasiva. Os investigadores propõem um estudo randomizado controlado comparando a remoção imediata do cateter uretral permanente, após sacrocolpopexia minimamente invasiva, com a atual remoção padrão do cateter no primeiro dia pós-operatório. O gerenciamento de cateteres baseado em evidências será útil tanto para os provedores quanto para os pacientes na tomada de decisões pós-operatórias.

Objetivos Específicos

A colocação de cateter de demora após cirurgia minimamente invasiva de prolapso de órgão pélvico (POP) é ​​uma prática de rotina. Há evidências limitadas para apoiar o uso de cateteres de demora durante a noite e, apesar disso, o uso de cateteres após cirurgia uroginecológica continua sendo uma prática comum. O objetivo deste estudo é ajudar a identificar a melhor prática em relação ao uso de cateter de demora após cirurgia uroginecológica minimamente invasiva. Dunn et al descobriram que a remoção imediata do cateter após a conclusão de uma histerectomia abdominal ou vaginal não complicada não foi associada a novo cateterismo, infecções do trato urinário ou febre. Eles também descobriram que os pacientes nos quais o cateter foi removido imediatamente tiveram menos dor em comparação com os pacientes que tiveram cateter de demora por 24 horas. A aplicabilidade deste estudo à Uroginecologia é limitada pelo fato de nele não terem sido incluídas pacientes com incontinência e/ou prolapso. O uso de cateteres após a cirurgia pode ser conveniente para os profissionais, mas o benefício para o paciente é incerto. Os investigadores acreditam que as evidências com relação ao uso ideal do uso de cateter em cirurgia uroginecológica serão úteis para os provedores.

O risco de infecção do trato urinário aumenta quanto mais tempo um cateter permanente permanece em um paciente. As infecções do trato urinário associadas a cateteres (CAUTI) são responsáveis ​​por 40% das infecções hospitalares. As CAUTI estão associadas a 387.550 infecções hospitalares em um ano, que poderiam ser evitadas. Os investigadores acreditam que evitar a colocação do cateter após cirurgia uroginecológica minimamente invasiva resultará em menor tempo de internação e redução de CAUTI, melhorando assim a qualidade e o custo dos cuidados de saúde.

Objetivo 1: Demonstrar que a remoção imediata do cateter após a sacrocolpopexia minimamente invasiva resulta em menor tempo de internação do que a remoção no primeiro dia de pós-operatório.

Objetivo 2: Demonstrar que a remoção imediata do cateter após a sacrocolpopexia minimamente invasiva não aumenta o risco de recateterização.

Objetivo 3: Demonstrar que a remoção imediata do cateter após sacrocolpopexia minimamente invasiva diminui a ocorrência de infecção do trato urinário.

Fundo

A maioria dos pacientes permanece no hospital para uma observação de 23 horas após cirurgia uroginecológica minimamente invasiva. A prática usual é deixar o cateter uretral de demora durante a noite após esses procedimentos. O uso de cateteres de demora após a cirurgia é realizado por vários motivos, incluindo a medição do débito urinário e a prevenção da retenção urinária após a cirurgia. O uso de cateter de Foley de demora após a cirurgia está associado a internação prolongada, febre e infecção do trato urinário. Um estudo de Haakvort et al comparou a remoção do cateter de demora no 1º dia pós-operatório com um cateterismo mais longo após vaginal e encontrou uma redução de dez vezes nas infecções do trato urinário.

A retirada do cateter de demora pode afetar o tempo de internação hospitalar, com implicações orçamentárias e econômicas associadas. Um estudo descobriu que a remoção do cateter de demora à meia-noite resulta em pacientes recebendo alta 0,7 dias antes do que os pacientes que tiveram seus cateteres removidos pela manhã. Isso resulta em menor tempo de internação e melhor planejamento de alta. Há uma grande variação na prática e nas políticas em relação à remoção do cateter. Sem uma prática clara baseada em evidências em relação à remoção do cateter e falta de dados na literatura com relação à remoção do cateter após a cirurgia uroginecológica, as práticas variam entre médicos e instituições. Auditorias em hospitais britânicos descobriram que quase metade dos cateteres foram removidos a critério da enfermeira ou no horário das rondas pela manhã. Outro estudo constatou que, quando os cateteres estavam programados para serem removidos pela manhã, apenas 70% foram removidos a tempo.

Dunn et al analisaram a remoção do cateter de demora imediatamente após a histerectomia em comparação com a remoção após 24 horas. Eles descobriram que a remoção imediata do cateter após a cirurgia não foi associada a nenhum resultado adverso ou necessidade de novo cateterismo, e os pacientes com remoção imediata relataram significativamente menos dor em comparação com seus colegas que tiveram a remoção do cateter em 24 horas. Da mesma forma, Alessandri descobriu que as mulheres que tiveram seu cateter removido precocemente tiveram um tempo médio de deambulação menor e sua permanência no hospital foi menor em 19 horas. Isso mostra o benefício econômico com a alta precoce associada à remoção precoce do cateter, porém tal estudo está ausente na literatura uroginecológica.

Além dos benefícios potenciais para os custos de saúde, a remoção imediata do cateter traz vários benefícios à saúde. Há evidências de que a deambulação precoce reduz a incidência de trombose venosa profunda clinicamente evidente. Portanto, a remoção precoce do cateter uretral de demora após a cirurgia pode contribuir para reduzir a morbidade pós-operatória, reduzindo a incidência de trombose venosa profunda pós-operatória e diminuir os custos de saúde, auxiliando na alta precoce. Outra vantagem da retirada imediata do cateter após a cirurgia é a menor incidência de infecção do trato urinário.

Existem poucos estudos que oferecem informações sobre a eficiência miccional pós-operatória após cirurgia uroginecológica minimamente invasiva descomplicada. Há variação na prática em relação ao tempo que o cateter de demora é deixado no local. Vários fatores contribuem para quanto tempo um cateter permanece. Na ausência de fortes evidências, essa decisão depende da preferência do médico, da conveniência da equipe e da tolerância do paciente. O uso de cateter uretral de demora é a prática usual após cirurgia ginecológica e POP. Apesar dessa prática rotineira, parece haver pouca evidência que suporte o uso de sonda uretral de demora após cirurgia ginecológica. Geralmente, o cateter uretral de demora é usado após a cirurgia para monitorar a saída ou se o paciente não estiver móvel. Este pode não ser o caso usual após a cirurgia uroginecológica. Algumas das razões para o uso rotineiro do cateter após a cirurgia uroginecológica incluem permitir o esvaziamento da bexiga, pois a micção pode ser difícil devido aos efeitos da cirurgia, como dor ou inchaço dos tecidos moles circundantes. O uso rotineiro de cateteres de demora após cirurgia uroginecológica de rotina acarreta o risco de morbidade, incluindo hiperatividade do detrusor, infecção do trato urinário ou dor na uretra.

Há uma falta de acordo entre os provedores quanto ao momento ideal para a remoção do cateter uretral após a cirurgia. As práticas usuais são baseadas na preferência do provedor e nas práticas institucionais já estabelecidas, em vez da prática baseada em evidências. Embora diferentes instituições e provedores tenham práticas e políticas diferentes, não há nenhuma prática baseada em evidências sobre o efeito do tempo em que o cateter é removido ou quanto tempo o cateter é deixado no local antes da remoção após a cirurgia. A maioria dos locais deixará o cateter durante a noite após a cirurgia. Uma possível razão para isso pode ser que a equipe reduzida à noite pode não responder à complicação de retenção urinária, após a remoção do cateter. Outra razão percebida para deixar o cateter durante a noite é que os pacientes vão descansar durante a noite e voltar à micção normal no dia seguinte, assim que o cateter for removido pela manhã. A revisão Cochrane de Griffiths e Fernandez sugeriu a necessidade de estudos randomizados para abordar questões relacionadas à remoção do cateter entre subgrupos e especialidades distintos. A prática usual de sondagem foleyana após cirurgia uroginecológica pode ser conveniente para os profissionais, mas há evidências limitadas na literatura sobre os benefícios que os pacientes obtêm com essa prática.

Medidas de resultado

As medidas de resultados primários são a permanência no hospital em horas após a conclusão da cirurgia e a necessidade de recateterismo. A internação hospitalar será contada a partir do momento em que o paciente sai da sala de cirurgia até o momento em que sai do hospital. Para evitar confusão, os investigadores estão incluindo apenas o primeiro caso / manhã do dia. Para recateterização, os investigadores avaliarão se o paciente foi capaz de urinar após a conclusão da cirurgia. Os investigadores irão comparar os resíduos pós-miccionais, a necessidade de novos cateterismos e o número de pacientes que vão para casa com um cateter permanente entre os dois grupos. Os investigadores também irão comparar o número de infecções do trato urinário, conforme documentado pela cultura de urina e tratamento subsequente, entre os dois grupos.

Coleção de dados

Os investigadores obterão informações demográficas. No 1º dia pós-operatório, os investigadores obterão os escores de satisfação e dor do paciente. A pontuação da dor será obtida com o uso da "Escala de Wong" pictórica, avaliando o nível de dor e a localização (ou seja, bexiga ou uretra versus o local da cirurgia). Além disso, os pacientes serão questionados se usarão o mesmo tratamento novamente (sim ou não).

Todos os pacientes devem esperar alta no dia seguinte e ser aconselhados como tal. Os pacientes designados para remoção imediata serão submetidos ao seguinte protocolo: O cateter permanente será removido antes de sair da sala de cirurgia. Se o paciente tiver vontade de urinar imediatamente após a cirurgia, a micção será registrada e o resíduo pós-miccional determinado por varredura da bexiga. Se o resíduo pós-miccional não for superior a 1/3 do volume total, o paciente será considerado aprovado no teste de micção e não terá mais intervenção. Em pacientes com mais de 1/3 residual pós-miccional ou incapacidade de urinar quatro horas após a conclusão da cirurgia, o volume da bexiga será verificado com uma varredura da bexiga. Em indivíduos com menos de 300 mL de urina, eles terão mais duas horas para urinar. Para pacientes com >300 mL de urina, eles serão submetidos a cateterismo direto e entrarão novamente no ciclo de teste de micção. Para os pacientes que não urinaram em seis horas, será realizado cateterismo direto e eles entrarão novamente no ciclo de teste de micção e terão quatro horas para urinar. Este processo continuará por três ciclos totais (1º ciclo pós-operatório, dois ciclos depois), momento em que será administrado um cateter de demora.

Para pacientes designados para remoção do cateter no primeiro dia pós-operatório, os investigadores realizarão o teste de esvaziamento antes da remoção do cateter. Os investigadores estão planejando realizar o teste de esvaziamento de preenchimento, pois não foi demonstrado que seja inferior a esperar para urinar e isso evitará confusão em relação ao tempo de alta do hospital. A bexiga será preenchida com 300 mL de água estéril e o cateter permanente será então removido. Depois disso, o paciente será solicitado a urinar com um gorro; se conseguir urinar pelo menos 200 mL, terá concluído um teste de micção bem-sucedido. Se eles não conseguirem urinar, os investigadores realizarão um cateterismo direto e permitirão que eles mijem por quatro horas. Os pacientes incapazes de passar no teste de micção após duas tentativas irão para casa com um cateter permanente ou realizando o autocateterismo (dependendo do conforto do paciente). Para o propósito do estudo, os pacientes que voltam para casa com um cateter ou autocateterismo estarão no mesmo grupo que vão para casa com um cateter. Os investigadores irão comparar a incidência de infecções do trato urinário dentro de quatro semanas após a cirurgia, conforme documentado por cultura de urina e/ou tratamento.