Estudio para evaluar la duración del catéter permanente después de la sacrocolpopexia (CARESS)

Objetivos

El objetivo de este estudio es ayudar a identificar la mejor práctica con respecto al uso de catéter permanente después de la cirugía uroginecológica mínimamente invasiva. Los investigadores proponen un ensayo controlado aleatorizado que compare la extracción inmediata de la sonda uretral permanente, después de una sacrocolpopexia mínimamente invasiva, con la extracción estándar actual de la sonda el primer día posoperatorio. El manejo del catéter basado en la evidencia será útil tanto para los proveedores como para los pacientes en la toma de decisiones posoperatorias.

Objetivos Específicos

La colocación de un catéter permanente después de una cirugía de prolapso de órganos pélvicos (POP) mínimamente invasiva es una práctica habitual. Hay evidencia limitada para apoyar el uso de catéteres permanentes durante la noche y, a pesar de esto, el uso de catéteres después de la cirugía uroginecológica sigue siendo una práctica común. El objetivo de este estudio es ayudar a identificar la mejor práctica con respecto al uso de catéter permanente después de la cirugía uroginecológica mínimamente invasiva. Dunn et al encontraron que la remoción inmediata del catéter después de completar una histerectomía abdominal o vaginal sin complicaciones no se asoció con recateterismo, infecciones del tracto urinario o fiebre. También encontraron que los pacientes a los que se les retiró el catéter inmediatamente tenían menos dolor en comparación con los pacientes a los que se les colocó el catéter durante 24 horas. La aplicabilidad de este estudio a Uroginecología está limitada por el hecho de que no se incluyeron en él pacientes con incontinencia y/o prolapso. El uso de catéteres después de la cirugía puede ser conveniente para los proveedores, pero el beneficio para el paciente es incierto. Los investigadores creen que la evidencia con respecto al uso óptimo del uso de catéteres en la cirugía uroginecológica será útil para los proveedores.

El riesgo de infección del tracto urinario aumenta cuanto más tiempo permanece un catéter permanente en un paciente. Las infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres (ITUAC) son responsables del 40% de las infecciones intrahospitalarias. Las ITUAC están asociadas a 387.550 infecciones hospitalarias en un año, que podrían prevenirse. Los investigadores creen que evitar la colocación de un catéter después de una cirugía uroginecológica mínimamente invasiva dará como resultado una estancia hospitalaria más breve y una reducción de las CAUTI, lo que mejorará la calidad y el costo de la atención médica.

Objetivo 1: Demostrar que la extracción inmediata del catéter después de una sacrocolpopexia mínimamente invasiva da como resultado una estancia hospitalaria más corta que la extracción en el primer día postoperatorio.

Objetivo 2: demostrar que la extracción inmediata del catéter después de una sacrocolpopexia mínimamente invasiva no aumenta el riesgo de recateterización.

Objetivo 3: demostrar que la extracción inmediata del catéter después de una sacrocolpopexia mínimamente invasiva disminuye la aparición de infecciones del tracto urinario.

Fondo

La mayoría de los pacientes permanecen en el hospital para una observación de 23 horas después de una cirugía uroginecológica mínimamente invasiva. La práctica habitual es dejar el catéter uretral permanente durante la noche después de estos procedimientos. El uso de catéteres permanentes después de la cirugía se lleva a cabo por múltiples razones, incluida la medición de la producción de orina y la prevención de la retención urinaria después de la cirugía. El uso de sonda de Foley permanente después de la cirugía se asocia con una estancia hospitalaria prolongada, fiebre e infección del tracto urinario. Un estudio realizado por Haakvort et al comparó la extracción del catéter permanente el día 1 del postoperatorio con un cateterismo más prolongado después de la vagina y encontró una reducción de diez veces en las infecciones del tracto urinario.

La extracción del catéter permanente puede afectar la duración de la estancia en el hospital, con implicaciones presupuestarias y económicas asociadas. Un estudio encontró que la extracción del catéter permanente a la medianoche da como resultado que los pacientes sean dados de alta 0,7 días antes que los pacientes a los que se les extrajo el catéter por la mañana. Esto da como resultado una estancia hospitalaria más corta y una mejor planificación del alta. Existe una amplia variación en la práctica y las políticas con respecto a la extracción del catéter. Sin una práctica clara basada en la evidencia con respecto a la extracción del catéter y la falta de datos en la literatura con respecto a la extracción del catéter después de la cirugía uroginecológica, las prácticas varían entre los médicos y las instituciones. Las auditorías en los hospitales británicos encontraron que casi la mitad de los catéteres se retiraron a discreción de la enfermera o durante las rondas de la mañana. Otro estudio encontró que cuando los catéteres estaban programados para retirarse por la mañana, solo el 70 % se retiraba a tiempo.

Dunn et al. analizaron la extracción del catéter permanente inmediatamente después de la histerectomía en comparación con la extracción después de 24 horas. Descubrieron que la extracción inmediata del catéter después de la cirugía no se asoció con ningún resultado adverso ni con la necesidad de volver a cateterizar, y los pacientes con extracción inmediata informaron un dolor significativamente menor en comparación con sus contrapartes a quienes se les retiró el catéter a las 24 horas. De manera similar, Alessandri encontró que las mujeres a las que se les retiró el catéter antes de tiempo tenían un tiempo medio de deambulación más corto y su estadía en el hospital fue 19 horas más corta. Esto muestra el beneficio económico con el alta temprana asociado con la remoción temprana del catéter, sin embargo, tal estudio falta en la literatura de uroginecología.

Además de los beneficios potenciales para los costos de atención médica, la extracción inmediata del catéter tiene varios beneficios para la salud. Existe evidencia de que la deambulación temprana reduce la incidencia de trombosis venosa profunda clínicamente evidente. Por lo tanto, la extracción temprana del catéter uretral permanente después de la cirugía puede contribuir a reducir la morbilidad posoperatoria al reducir la incidencia de trombosis venosa profunda posoperatoria y disminuir el costo de la atención médica al ayudar al alta temprana. Otra ventaja de la extracción inmediata del catéter después de la cirugía es la menor incidencia de infecciones del tracto urinario.

Hay pocos estudios que ofrezcan información sobre la eficacia de la micción postoperatoria después de una cirugía uroginecológica mínimamente invasiva sin complicaciones. Existe una variación en la práctica con respecto al tiempo que se deja colocado el catéter permanente. Múltiples factores contribuyen a la duración de la permanencia de un catéter. En ausencia de pruebas sólidas, esta decisión depende de la preferencia del médico, la conveniencia del personal y la tolerancia del paciente. El uso de catéter uretral permanente es la práctica habitual después de la cirugía ginecológica y POP. A pesar de esta práctica habitual, parece haber poca evidencia que respalde el uso de una sonda uretral permanente después de la cirugía ginecológica. Generalmente, el catéter uretral permanente se usa después de la cirugía para monitorear el gasto o si el paciente no tiene movilidad. Este puede no ser el caso habitual después de una cirugía uroginecológica. Algunas de las razones para el uso rutinario del catéter después de una cirugía uroginecológica incluyen permitir el vaciado de la vejiga, ya que la micción puede ser difícil debido a los efectos de la cirugía, como el dolor o la inflamación de los tejidos blandos circundantes. El uso rutinario de catéteres permanentes después de una cirugía uroginecológica de rutina conlleva el riesgo de morbilidad, incluida hiperactividad del detrusor, infección del tracto urinario o dolor en la uretra.

Existe una falta de acuerdo entre los proveedores con respecto al momento óptimo para retirar el catéter uretral después de la cirugía. Las prácticas habituales se basan en la preferencia del proveedor y las prácticas de la institución ya establecida en lugar de la práctica basada en la evidencia. Aunque diferentes instituciones y proveedores tienen diferentes prácticas y políticas, no existe una práctica basada en evidencia con respecto al efecto del momento en que se retira el catéter o el tiempo que se deja el catéter antes de retirarlo después de la cirugía. La mayoría de los lugares dejarán el catéter durante la noche después de la cirugía. Una posible razón de esto puede ser que el personal reducido por la noche no responda a la complicación de la retención urinaria, luego de la extracción del catéter. Otra razón percibida para dejar el catéter colocado durante la noche es que los pacientes descansarán toda la noche y luego volverán a orinar normalmente al día siguiente, una vez que se retire el catéter por la mañana. La revisión Cochrane de Griffiths y Fernandez sugirió la necesidad de ensayos aleatorios para abordar cuestiones relacionadas con la extracción del catéter entre subgrupos y especialidades discretos. La práctica habitual de la sonda de Foley permanente después de la cirugía uroginecológica puede ser conveniente para los proveedores, pero existe evidencia limitada en la literatura con respecto a los beneficios que obtienen los pacientes con esta práctica.

Medidas de resultado

Las medidas de resultado primarias son la estancia hospitalaria en horas después de la finalización de la cirugía y la necesidad de volver a cateterizar. La estancia hospitalaria se computará desde que la paciente sale del quirófano hasta que sale del hospital. Para evitar confusiones, los investigadores solo incluyen el primer caso o la mañana del día. Para el recateterismo, los investigadores evaluarán si el paciente pudo orinar después de completar la cirugía. Los investigadores compararán los residuos posteriores a la micción, la necesidad de recateterismos y el número de pacientes que se van a casa con un catéter permanente entre los dos grupos. Los investigadores también compararán el número de infecciones del tracto urinario, según lo documentado por cultivo de orina y tratamiento posterior, entre los dos grupos.

Recopilación de datos

Los investigadores obtendrán información demográfica. En el día postoperatorio 1, los investigadores obtendrán puntuaciones de dolor y satisfacción del paciente. La puntuación del dolor se obtendrá con el uso de la "Escala de Wong" pictórica, que evalúa el nivel de dolor y la ubicación (es decir, vejiga o uretra frente al sitio quirúrgico). Además, se preguntará a los pacientes si volverán a utilizar el mismo tratamiento (sí o no).

Todos los pacientes deben esperar el alta al día siguiente y ser informados como tales. Los pacientes asignados a la extracción inmediata se someterán al siguiente protocolo: El catéter permanente se retirará antes de salir del quirófano. Si el paciente tiene urgencia de orinar inmediatamente después de la operación, se registrará la micción y se determinará el residuo posmiccional mediante exploración de la vejiga. Si el residuo posterior a la micción no es más de 1/3 del volumen total, se considerará que el paciente ha pasado la prueba de micción y no tendrá más intervención. En pacientes con más de 1/3 de residuo posmiccional o incapacidad para orinar cuatro horas después de la finalización de la cirugía, se controlará el volumen de la vejiga con una gammagrafía vesical. En sujetos con menos de 300 ml de orina, se les darán dos horas adicionales para orinar. Para los pacientes con >300 ml de orina, se someterán a un cateterismo directo y volverán a entrar en el ciclo de prueba de evacuación. Para los pacientes que no han miccionado a las seis horas, se realizará un cateterismo directo y volverán a ingresar al ciclo de prueba de micción y se les dará cuatro horas para orinar. Este proceso continuará durante tres ciclos en total (primer ciclo posoperatorio, dos ciclos después), en cuyo momento se les colocará un catéter permanente.

Para los pacientes asignados a la extracción del catéter el primer día postoperatorio, los investigadores realizarán una prueba de vaciado de relleno antes de la extracción del catéter. Los investigadores planean realizar un ensayo de vaciado de relleno, ya que no se ha demostrado que sea inferior a esperar para vaciar y esto evitará confusiones con respecto al tiempo de alta del hospital. La vejiga se llenará con 300 ml de agua estéril y luego se retirará el catéter permanente. A partir de entonces, se le pedirá al paciente que orine en un sombrero, si puede orinar al menos 200 ml, habrá completado una prueba de micción exitosa. Si no pueden orinar, los investigadores realizarán un cateterismo directo y les permitirán orinar durante cuatro horas. Los pacientes que no puedan pasar la prueba de micción después de dos intentos se irán a casa con un catéter permanente o autocateterizándose (dependiendo de la comodidad del paciente). A los efectos del estudio, los pacientes que se vayan a casa con un catéter o que se autocatetericen estarán en el mismo grupo que se vaya a casa con un catéter. Los investigadores compararán la incidencia de infecciones del tracto urinario dentro de las cuatro semanas posteriores a la cirugía, según lo documentado por cultivo de orina y/o tratamiento.