Studie k posouzení doby trvání zavedeného katetru po sakrokolpopexe (CARESS)

Cíle

Cílem této studie je pomoci identifikovat nejlepší praxi týkající se použití zavedeného katetru po minimálně invazivní urogynekologické operaci. Vyšetřovatelé navrhují randomizovanou kontrolovanou studii porovnávající okamžité odstranění zavedeného uretrálního katétru po minimálně invazivní sakrokolpopexi se současným standardním odstraněním katétru první pooperační den. Vedení katetru založené na důkazech pomůže jak poskytovatelům, tak pacientům při pooperačním rozhodování.

Specifické cíle

Zavádění zavedeného katétru po minimálně invazivní operaci prolapsu pánevního orgánu (POP) je rutinní praxí. Existují omezené důkazy na podporu používání katétrů pro zavedení přes noc, a navzdory tomu zůstává používání katétrů po urogynekologické operaci běžnou praxí. Cílem této studie je pomoci identifikovat nejlepší praxi týkající se použití zavedeného katetru po minimálně invazivní urogynekologické operaci. Dunn et al zjistili, že okamžité odstranění katetru po dokončení nekomplikované abdominální nebo vaginální hysterektomie nebylo spojeno s rekatetrizací, infekcemi močových cest nebo horečkou. Zjistili také, že pacienti, kterým byl katetr okamžitě odstraněn, měli menší bolest ve srovnání s pacienty, kteří měli zavedený katetr po dobu 24 hodin. Použitelnost této studie pro urogynekologii je omezena tím, že do ní nebyli zahrnuti pacienti s inkontinencí a/nebo prolapsem. Použití katétrů po operaci může být pro poskytovatele pohodlné, ale přínos pro pacienta je nejistý. Vyšetřovatelé se domnívají, že důkazy ohledně optimálního použití katetru v urogynekologické chirurgii budou pro poskytovatele užitečné.

Riziko infekce močových cest se zvyšuje, čím déle je zavedený katétr u pacienta. Infekce močových cest spojené s katetry (CAUTI) jsou zodpovědné za 40 % infekcí získaných v nemocnici. CAUTI jsou spojeny s 387 550 infekcemi získanými v nemocnici za rok, kterým by se dalo předejít. Vyšetřovatelé se domnívají, že zamezení zavedení katétru po minimálně invazivní urogynekologické operaci povede ke zkrácení hospitalizace a snížení CAUTI, čímž se zlepší kvalita a cena zdravotní péče.

Cíl 1: Prokázat, že okamžité odstranění katétru po minimálně invazivní sakrokolpopexe má za následek kratší dobu hospitalizace než odstranění v pooperační den 1.

Cíl 2: Prokázat, že okamžité odstranění katetru po minimálně invazivní sakrokolpopexi nepřináší žádné zvýšené riziko rekatetrizace.

Cíl 3: Prokázat, že okamžité odstranění katétru po minimálně invazivní sakrokolpopexi snižuje výskyt infekce močových cest.

Pozadí

Většina pacientů zůstává po minimálně invazivní urogynekologické operaci v nemocnici na 23hodinové pozorování. Obvyklou praxí je ponechání zavedeného uretrálního katétru po těchto zákrocích přes noc. Použití zavedených katétrů po operaci se provádí z mnoha důvodů, včetně měření výdeje moči a prevence retence moči po operaci. Použití zavedeného Foleyho katetru po operaci je spojeno s prodlouženým pobytem v nemocnici, horečkou a infekcí močových cest. Studie Haakvorta et al porovnávala odstranění zavedeného katétru v pooperační den 1 s delší katetrizací po vaginální a zjistila desetinásobné snížení infekcí močových cest.

Odstranění zavedeného katétru může ovlivnit délku pobytu v nemocnici se souvisejícími rozpočtovými a ekonomickými důsledky. Jedna studie zjistila, že odstranění zavedeného katetru o půlnoci vede k tomu, že pacienti byli propuštěni o 0,7 dne dříve než pacienti, kterým byly katetry odstraněny ráno. To má za následek kratší dobu hospitalizace a lepší plánování propouštění. Existuje široká variace v praxi a zásadách týkajících se odstraňování katétru. Vzhledem k tomu, že neexistuje žádná jasná praxe podložená důkazy ohledně odstraňování katétru a nedostatek údajů v literatuře s ohledem na odstranění katétru po urogynekologické operaci, praxe se mezi lékaři a institucemi liší. Audity v britských nemocnicích zjistily, že téměř polovina katétrů byla odstraněna buď na základě uvážení sestry, nebo v době ranních obhlídek. Jiná studie zjistila, že když byly katetry naplánovány na vyjmutí ráno, pouze 70 % jich bylo odstraněno včas.

Dunn et al se zabývali odstraněním zavedeného katetru bezprostředně po hysterektomii ve srovnání s odstraněním po 24 hodinách. Zjistili, že okamžité odstranění katetru po operaci nebylo spojeno s žádnými nepříznivými výsledky nebo potřebou rekatetrizace a pacienti s okamžitým odstraněním hlásili výrazně menší bolest ve srovnání s jejich protějšky, kteří měli katetr odstraněn za 24 hodin. Podobně Alessandri zjistila, že ženy, kterým byl katetr odstraněn brzy, měly kratší průměrnou dobu chůze a jejich pobyt v nemocnici byl kratší o 19 hodin. To ukazuje ekonomický přínos časného propuštění spojeného s časným odstraněním katetru, nicméně taková studie v urogynekologické literatuře chybí.

Kromě potenciálních přínosů pro náklady na zdravotní péči má okamžité odstranění katetru několik zdravotních výhod. Existují důkazy, že časná chůze snižuje výskyt klinicky zjevné hluboké žilní trombózy. Včasné odstranění zavedeného uretrálního katétru po operaci proto může přispět ke snížení pooperační morbidity snížením výskytu pooperační hluboké žilní trombózy a snížením nákladů na zdravotní péči napomáháním k časnému propuštění. Další výhodou okamžitého odstranění katétru po operaci je nižší výskyt infekce močových cest.

Existuje jen málo studií, které nabízejí pohled na účinnost pooperační mikce po nekomplikované minimálně invazivní urogynekologické operaci. V praxi existují rozdíly, pokud jde o dobu, po kterou je zavedený katétr ponechán na místě. K tomu, jak dlouho katétr zůstane, přispívá více faktorů. Při absenci pádných důkazů závisí toto rozhodnutí na preferencích lékaře, pohodlí personálu a toleranci pacienta. Použití zavedeného uretrálního katétru je obvyklou praxí po gynekologických a POP operacích. Navzdory této rutinní praxi se zdá, že existuje jen málo důkazů podporujících použití zavedeného uretrálního katétru po gynekologické operaci. Obecně se zavedený uretrální katétr používá po chirurgickém zákroku pro monitorování výkonu nebo v případě, že pacient není mobilní. Po urogynekologické operaci to nemusí být obvyklý případ. Některé z důvodů pro rutinní použití katetru po urogynekologické operaci zahrnují umožnění vyprázdnění močového měchýře, protože vyprazdňování může být obtížné kvůli účinkům operace, jako je bolest nebo otok okolních měkkých tkání. Rutinní používání zavedených katétrů po běžné urogynekologické operaci s sebou nese riziko morbidity včetně nadměrné aktivity detruzoru, infekce močových cest nebo bolesti v močové trubici.

Mezi poskytovateli chybí shoda ohledně optimální doby pro odstranění uretrálního katétru po operaci. Obvyklé postupy jsou založeny spíše na preferencích poskytovatelů a již zavedených postupech instituce než na praxi založené na důkazech. Ačkoli různé instituce a poskytovatelé mají různé postupy a zásady, neexistuje žádná praxe založená na důkazech, pokud jde o vliv doby, kdy je katetr odstraněn, nebo po dobu, po kterou je katetr ponechán na místě před odstraněním po operaci. Většina míst opustí katétr přes noc po operaci. Jedním z možných důvodů může být, že snížený počet zaměstnanců v noci nemusí reagovat na komplikaci retence moči po odstranění katétru. Dalším vnímaným důvodem pro ponechání katétru přes noc je to, že pacienti budou přes noc odpočívat a poté, co je katétr ráno odstraněn, se další den vrátí k normálnímu močení. Cochranova recenze od Griffithse a Fernandeze navrhla potřebu randomizovaných studií, které by řešily otázky týkající se odstranění katétru mezi diskrétními podskupinami a specializacemi. Obvyklá praxe zavedení foleyho katétru po urogynekologické operaci může být pro poskytovatele výhodná, ale v literatuře existuje jen omezené množství důkazů o tom, jaké výhody pacientkám tato praxe přináší.

Měření výsledku

Primární výsledná opatření jsou hospitalizace v hodinách po dokončení operace a potřeba rekatetrizace. Pobyt v nemocnici se bude počítat od doby, kdy pacientka opustí operační sál, do doby, kdy opustí nemocnici. Aby se předešlo zmatkům, vyšetřovatelé zahrnují pouze první/ranní případ dne. U rekatetrizace vyšetřovatelé vyhodnotí, zda byl pacient po dokončení operace schopen mikce. Vyšetřovatelé mezi těmito dvěma skupinami porovnají postmikční rezidua, potřebu rekatetrizací a počty pacientů odcházejících domů se zavedeným katetrem. Vyšetřovatelé budou také porovnávat počet infekcí močových cest, jak je dokumentováno kultivací moči a následnou léčbou, mezi oběma skupinami.

Sběr dat

Vyšetřovatelé získají demografické informace. V pooperační den 1 výzkumníci získají skóre spokojenosti pacienta a bolesti. Skóre bolesti se získá pomocí obrázkové "Wongovy škály", hodnotící úroveň bolesti a umístění (tj. močový měchýř nebo močová trubice vs. místo chirurgického zákroku). Dále budou pacienti dotázáni, zda použijí stejnou léčbu znovu (ano nebo ne).

Všichni pacienti očekávají propuštění následující den a jako takové mají být konzultováni. Pacienti určení k okamžitému odstranění podstoupí následující protokol: Zavedený katétr bude odstraněn před opuštěním operačního sálu. Pokud má pacient nutkání močit ihned po operaci, bude mikce zaznamenána a pomikční reziduum se určí skenem močového měchýře. Pokud postmikční reziduum není větší než 1/3 celkového objemu, bude se mít za to, že pacient prošel mikčním testem a nebude muset dále intervenovat. U pacientů s více než 1/3 postmikčního rezidua nebo neschopností vymočit čtyři hodiny po dokončení operace bude objem močového měchýře zkontrolován skenem močového měchýře. Subjektům s méně než 300 ml moči budou poskytnuty další dvě hodiny na vyprázdnění. U pacientů s > 300 ml moči podstoupí rovnou katetrizaci a znovu vstoupí do zkušebního cyklu vyprazdňování. U pacientů, kteří nemočili po šesti hodinách, bude provedena přímá katetrizace a pacienti znovu vstoupí do zkušebního cyklu vyprazdňování a dostanou čtyři hodiny na močení. Tento proces bude pokračovat po tři celkové cykly (1. cyklus po operaci, dva cykly poté), kdy jim bude zaveden trvalý katétr.

U pacientů přiřazených k odstranění katétru první pooperační den provedou vyšetřovatelé před odstraněním katétru zkoušku vyprazdňování. Vyšetřovatelé plánují provést zkoušku vyprazdňování, protože se neprokázalo, že by byla horší než čekání na vyprazdňování, a tím se zabrání zmatkům ohledně doby propuštění z nemocnice. Močový měchýř se naplní 300 ml sterilní vody a poté se vyjme zavedený katétr. Poté bude pacient požádán, aby se vymočil v klobouku, pokud je schopen vymočit alespoň 200 ml, dokončil by úspěšný pokus o vyprazdňování. Pokud se nemohou vymočit, vyšetřovatelé provedou rovnou katetrizaci a nechají je čtyři hodiny vyprázdnit. Pacienti, kteří po dvou pokusech nemohou projít mikčním testem, odejdou domů buď se zavedeným katétrem, nebo provedou vlastní katetrizaci (v závislosti na pohodlí pacienta). Pro účely studie budou pacienti, kteří odcházejí domů s katetrem nebo vlastní katetrizací, ve stejné skupině jako pacienti odcházející domů s katetrem. Vyšetřovatelé budou porovnávat výskyt infekcí močových cest do čtyř týdnů po operaci, jak je dokumentováno kultivací moči a/nebo léčbou.