Undersøgelse for at vurdere varigheden af ​​indlagt kateter efter sacrocolpopexi (CARESS)

Mål

Formålet med denne undersøgelse er at hjælpe med at identificere den bedste praksis vedrørende brugen af ​​indlagt kateter efter minimalt invasiv urogynækologisk kirurgi. Efterforskere foreslår et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner den øjeblikkelige fjernelse af indlagt urethral kateter, efter minimalt invasiv sacrocolpopexi, med den nuværende standard kateter fjernelse på postoperativ dag et. Evidensbaseret kateterhåndtering vil være nyttig for både udbydere og patienter i postoperativ beslutningstagning.

Specifikke mål

Placering af indlagt kateter efter minimalt invasiv bækkenorganprolaps (POP) operation er rutinemæssig praksis. Der er begrænset evidens for at understøtte brugen af ​​katetre, der ligger natten over, og på trods af dette er brugen af ​​katetre efter urogynækologisk kirurgi stadig almindelig praksis. Formålet med denne undersøgelse er at hjælpe med at identificere den bedste praksis vedrørende brugen af ​​indlagt kateter efter minimalt invasiv urogynækologisk kirurgi. Dunn et al fandt, at øjeblikkelig fjernelse af kateter efter afslutning af en ukompliceret abdominal eller vaginal hysterektomi ikke var forbundet med re-kateterisering, urinvejsinfektioner eller feber. De fandt også, at patienter, hvor kateteret blev fjernet med det samme, havde færre smerter sammenlignet med de patienter, der havde indlagt kateter i 24 timer. Anvendeligheden af ​​denne undersøgelse til urogynækologi er begrænset af det faktum, at patienter med inkontinens og/eller prolaps ikke var inkluderet i den. Brug af katetre efter operation kan være bekvemt for udbydere, men fordelen for patienten er usikker. Efterforskere mener, at beviser med hensyn til optimal brug af kateterbrug i urogynækologisk kirurgi vil være nyttige for udbyderne.

Risikoen for urinvejsinfektion øges, jo længere et indlagt kateter opholder sig i en patient. Urinvejsinfektioner forbundet med katetre (CAUTI) er ansvarlige for 40 % af hospitalserhvervede infektioner. CAUTI er forbundet med 387.550 hospitalserhvervede infektioner på et år, som kunne forebygges. Efterforskere mener, at undgåelse af anbringelse af kateter efter minimalt invasiv urogynækologisk kirurgi vil resultere i kortere indlæggelse og reduktion af CAUTI, og derved forbedre kvaliteten og omkostningerne ved sundhedspleje.

Mål 1: At demonstrere, at øjeblikkelig fjernelse af kateter efter minimalt invasiv sacrocolpopeksi resulterer i kortere hospitalsophold end fjernelse på postoperativ dag 1.

Mål 2: At demonstrere, at øjeblikkelig fjernelse af kateter efter minimalt invasiv sacrocolpopexi ikke giver øget risiko for re-kateterisering.

Mål 3: At demonstrere, at øjeblikkelig fjernelse af kateter efter minimalt invasiv sacrocolpopexi nedsætter forekomsten af ​​urinvejsinfektion.

Baggrund

De fleste patienter bliver på hospitalet i en 23-timers observation efter minimalt invasiv urogynækologisk kirurgi. Den sædvanlige praksis er at lade det indlagte urinrørskateter stå natten over efter disse procedurer. Brugen af ​​indlagte katetre efter operation udføres af flere årsager, herunder måling af urinoutput og forebyggelse af urinretention efter operation. Brug af indlagt Foley-kateter efter operation er forbundet med længerevarende hospitalsophold, feber og urinvejsinfektion. En undersøgelse af Haakvort et al sammenlignede fjernelse af indlagt kateter på postoperativ dag 1 med længere kateterisation efter vaginal og fandt en tidoblet reduktion af urinvejsinfektioner.

Fjernelse af indlagt kateter kan påvirke længden af ​​indlæggelse på hospitalet med tilhørende budgetmæssige og økonomiske konsekvenser. En undersøgelse viste, at fjernelse af indlagt kateter ved midnat resulterer i, at patienter udskrives 0,7 dage tidligere end patienter, der fik deres katetre fjernet om morgenen. Dette resulterer i kortere hospitalsophold og forbedret udskrivelsesplanlægning. Der er stor variation i praksis og politikker vedrørende kateterfjernelse. Uden en klar evidensbaseret praksis vedrørende kateterfjernelse og mangel på data i litteraturen med hensyn til kateterfjernelse efter urogynækologisk kirurgi, varierer praksis mellem læger og institutioner. Audits på britiske hospitaler viste, at næsten halvdelen af ​​katetrene blev fjernet enten efter sygeplejerskens skøn eller på tidspunktet for runder om morgenen. En anden undersøgelse viste, at når katetrene var planlagt til at blive fjernet om morgenen, blev kun 70 % fjernet i tide.

Dunn et al undersøgte fjernelse af indlagt kateter umiddelbart efter hysterektomi sammenlignet med fjernelse efter 24 timer. De fandt ud af, at øjeblikkelig fjernelse af kateter efter operationen ikke var forbundet med nogen uønskede udfald eller behov for re-kateterisering, og patienter med øjeblikkelig fjernelse rapporterede signifikant mindre smerte sammenlignet med deres modparter, som fik kateteret fjernet efter 24 timer. På samme måde fandt Alessandri ud af, at kvinder, der fik deres kateter fjernet tidligt, havde en kortere gennemsnitlig ambulationstid, og deres hospitalsophold var kortere med 19 timer. Dette viser den økonomiske fordel ved tidlig udskrivning forbundet med tidlig kateterfjernelse, men en sådan undersøgelse mangler i urogynækologisk litteratur.

Ud over potentielle fordele for sundhedsudgifterne har øjeblikkelig kateterfjernelse flere sundhedsmæssige fordele. Der er tegn på, at tidlig ambulation reducerer forekomsten af ​​klinisk tydelig dyb venetrombose. Derfor kan tidlig fjernelse af indlagt urinrørskateter efter operation bidrage til at reducere postoperativ morbiditet ved at reducere forekomsten af ​​postoperativ dyb venetrombose og reducere sundhedsomkostningerne ved at hjælpe med tidlig udskrivning. En anden fordel ved øjeblikkelig kateterfjernelse efter operation er lavere forekomst af urinvejsinfektion.

Der er få undersøgelser, der giver indsigt i postoperativ tømningseffektivitet efter ukompliceret minimalt invasiv urogynækologisk kirurgi. Der er variation i praksis med hensyn til, hvor lang tid det indlagte kateter efterlades på plads. Flere faktorer bidrager til, hvor længe et kateter bliver. I mangel af stærke beviser afhænger denne beslutning af lægens præference, personalets bekvemmelighed og patienttolerance. Brugen af ​​indlagt urinrørskateter er den sædvanlige praksis efter gynækologisk og POP-kirurgi. På trods af denne rutinemæssige praksis, synes der at være lidt beviser, der understøtter brugen af ​​indlagt urinrørskateter efter gynækologisk kirurgi. Generelt bruges det indlagte urethrale kateter efter operationen til overvågning af output, eller hvis patienten ikke er mobil. Dette er muligvis ikke det sædvanlige tilfælde efter urogynækologisk kirurgi. Nogle af årsagerne til rutinemæssig brug af kateter efter urogynækologisk kirurgi omfatter at tillade blæretømning, da tømning kan være vanskelig på grund af virkningerne af operationen, såsom smerte eller hævelse af omgivende blødt væv. Rutinemæssig brug af indlagte katetre efter rutinemæssig urogynækologisk kirurgi indebærer risiko for morbiditet, herunder detrusoroveraktivitet, urinvejsinfektion eller smerter i urinrøret.

Der er mangel på enighed blandt udbyderne om det optimale tidspunkt for fjernelse af urinrørskateter efter operationen. Sædvanlig praksis er baseret på udbyderens præference og den allerede etablerede institutionspraksis snarere end evidensbaseret praksis. Selvom forskellige institutioner og udbydere har forskellig praksis og politikker, er der ingen evidensbaseret praksis vedrørende virkningen af ​​det tidspunkt, hvor kateteret fjernes, eller i den tid, kateteret efterlades på plads før fjernelse efter operationen. De fleste steder vil kateteret efterlades natten over efter operationen. En mulig årsag til det kan være, at det reducerede personale om natten måske ikke reagerer på komplikationen af ​​urinretention, efter kateterfjernelse. En anden opfattet grund til at lade kateteret ligge natten over er, at patienterne vil hvile natten igennem og derefter vende tilbage til deres normale tomrum næste dag, når kateteret er fjernet om morgenen. Cochrane-gennemgang af Griffiths og Fernandez havde foreslået behovet for randomiserede forsøg for at løse spørgsmål vedrørende kateterfjernelse blandt diskrete undergrupper og specialer. Den sædvanlige praksis med indlagt foley-kateter efter urogynækologisk kirurgi kan være bekvemmelighed for udbyderne, men der er begrænset evidens i litteraturen om, hvilke fordele patienterne opnår ved denne praksis.

Resultatmål

Primære resultatmål er hospitalsophold i timer efter afsluttet operation og behov for re-kateterisering. Hospitalsophold tælles fra det tidspunkt, hvor patienten forlader operationsstuen, til det tidspunkt, hvor hun forlader hospitalet. For at undgå forvirring inkluderer efterforskerne kun dagens første/morgen-sag. For re-kateterisering vil efterforskerne vurdere, om patienten var i stand til at annullere efter afsluttet operation. Efterforskerne vil sammenligne resterne efter tømning, behovet for re-kateteriseringer og antallet af patienter, der går hjem med et indlagt kateter mellem de to grupper. Efterforskerne vil også sammenligne antallet af urinvejsinfektioner, som dokumenteret ved urinkultur og efterfølgende behandling, mellem de to grupper.

Dataindsamling

Efterforskere vil indhente demografiske oplysninger. På postoperativ dag 1 vil efterforskerne opnå patienttilfredshed og smertescore. Smertescore vil blive opnået ved brug af billedlig "Wong Scale", der vurderer smerteniveau og placering (dvs. blære eller urinrør vs. operationsstedet). Endvidere vil patienterne blive spurgt, om de vil bruge den samme behandling igen (ja eller nej).

Alle patienter skal forvente udskrivelse den følgende dag og rådgivet som sådan. Patienter, der er tildelt øjeblikkelig fjernelse, vil gennemgå følgende protokol: Det indlagte kateter vil blive fjernet, før de forlader operationsstuen. Hvis patienten har en trang til at annullere umiddelbart efter operationen, vil tomrummet blive registreret og post-void-rester bestemt ved blærescanning. Hvis post void-resten ikke er mere end 1/3 af det samlede volumen, vil patienten blive anset for at have bestået tømningsforsøget og har ingen yderligere intervention. Hos patienter med mere end 1/3 post void-rester eller manglende evne til at void fire timer efter afslutning af operationen, vil blærevolumen blive kontrolleret med en blærescanning. Hos forsøgspersoner med mindre end 300 ml urin vil de få yderligere to timer til at tømme. For patienter med >300 ml urin vil de gennemgå direkte kateterisering og genindtræde i tømningsforsøgscyklussen. For patienter, der ikke har tømt efter seks timer, vil der blive udført direkte kateterisering, og de vil genindtræde i tømningsforsøgscyklussen og få fire timer til at annullere. Denne proces vil fortsætte i tre samlede cyklusser (1. cyklus efter operation, to cyklusser derefter), på hvilket tidspunkt de vil få et indlagt kateter.

For patienter, der har fået tildelt kateterfjernelse på postoperativ dag et, vil efterforskerne udføre forsøg med tømning af tilbagefyldning før kateterfjernelse. Efterforskere planlægger at udføre forsøg med tømning af tilbagefyldning, da det ikke har vist sig at være ringere end at vente med at tømme, og dette vil undgå forvirring med hensyn til udskrivelsestiden fra hospitalet. Blæren vil blive fyldt med 300 ml sterilt vand, og det indlagte kateter vil derefter blive fjernet. Patienten vil derefter blive bedt om at annullere en hat, hvis de er i stand til at annullere mindst 200 ml, ville de have gennemført et vellykket tømningsforsøg. Hvis de ikke er i stand til at annullere, vil efterforskerne udføre direkte kateterisering og give dem fire timer til at annullere. Patienter, der ikke er i stand til at bestå tømningsforsøget efter to forsøg, vil gå hjem med enten et indlagt kateter eller udføre selvkateterisering (afhængigt af patientens komfort). Til formålet med undersøgelsen vil patienter, der går hjem med kateter eller selvkateterisering, være i samme gruppe som går hjem med kateter. Efterforskere vil sammenligne forekomsten af ​​urinvejsinfektioner inden for fire uger efter operationen, som dokumenteret ved urinkultur og/eller behandling.