Исследование для оценки продолжительности постоянного катетера после сакрокольпопексии (CARESS)

Цели

Цель этого исследования — помочь определить наилучшую практику использования постоянного катетера после минимально инвазивной урогинекологической хирургии. Исследователи предлагают провести рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее немедленное удаление постоянного уретрального катетера после малоинвазивной сакрокольпопексии с нынешним стандартным удалением катетера в первый послеоперационный день. Доказательная тактика катетеризации будет полезна как для медицинских работников, так и для пациентов при принятии послеоперационных решений.

Конкретные цели

Установка постоянного катетера после малоинвазивной хирургии пролапса тазовых органов (ПТО) является обычной практикой. Имеются ограниченные данные в поддержку использования постоянных катетеров на ночь, и, несмотря на это, использование катетеров после урогинекологических операций остается обычной практикой. Цель этого исследования — помочь определить наилучшую практику использования постоянного катетера после минимально инвазивной урогинекологической хирургии. Dunn и коллеги обнаружили, что немедленное удаление катетера после завершения неосложненной абдоминальной или вагинальной гистерэктомии не было связано с повторной катетеризацией, инфекциями мочевыводящих путей или лихорадкой. Они также обнаружили, что пациенты, у которых катетер был удален немедленно, испытывали меньшую боль по сравнению с пациентами, у которых был постоянный катетер в течение 24 часов. Применимость данного исследования к урогинекологии ограничена тем, что в него не были включены пациентки с недержанием мочи и/или пролапсом. Использование катетеров после операции может быть удобным для медработников, но польза для пациента неясна. Исследователи считают, что данные об оптимальном использовании катетера в урогинекологической хирургии будут полезны для медицинских работников.

Риск инфекции мочевыводящих путей увеличивается по мере того, как длительный катетер остается у пациента. Инфекции мочевыводящих путей, связанные с катетеризацией (CAUTI), являются причиной 40% внутрибольничных инфекций. CAUTI связаны с 387 550 внутрибольничными инфекциями в год, которые можно было бы предотвратить. Исследователи считают, что отказ от установки катетера после минимально инвазивной урогинекологической операции приведет к сокращению пребывания в стационаре и снижению CAUTI, тем самым улучшив качество и стоимость медицинской помощи.

Цель 1: продемонстрировать, что немедленное удаление катетера после минимально инвазивной сакрокольпопексии приводит к более короткому пребыванию в стационаре, чем удаление в 1-й послеоперационный день.

Цель 2: продемонстрировать, что немедленное удаление катетера после минимально инвазивной сакрокольпопексии не увеличивает риск повторной катетеризации.

Цель 3: продемонстрировать, что немедленное удаление катетера после малоинвазивной сакрокольпопексии снижает частоту инфекций мочевыводящих путей.

Фон

Большинство пациентов остаются в стационаре для 23-часового наблюдения после малоинвазивной урогинекологической операции. Обычной практикой является оставление постоянного уретрального катетера на ночь после этих процедур. Использование постоянных катетеров после операции проводится по нескольким причинам, включая измерение диуреза и предотвращение задержки мочи после операции. Использование постоянного катетера Фолея после операции связано с длительным пребыванием в стационаре, лихорадкой и инфекцией мочевыводящих путей. Исследование Haakvort et al. сравнило удаление постоянного катетера в 1-й послеоперационный день с более длительной катетеризацией после вагинального введения и выявило десятикратное снижение инфекций мочевыводящих путей.

Удаление постоянного катетера может повлиять на продолжительность пребывания в больнице с соответствующими бюджетными и экономическими последствиями. Одно исследование показало, что удаление постоянного катетера в полночь приводит к тому, что пациентов выписывают на 0,7 дня раньше, чем пациентов, которым катетеры удаляли утром. Это приводит к сокращению продолжительности пребывания в стационаре и улучшению планирования выписки. Существуют большие различия в практике и политике удаления катетера. Ввиду отсутствия четкой доказательной практики удаления катетера и отсутствия данных в литературе об удалении катетера после урогинекологической хирургии практика варьируется в зависимости от врачей и учреждений. Проверки в британских больницах обнаружили, что почти половина катетеров удалялась либо по усмотрению медсестры, либо во время утреннего обхода. Другое исследование показало, что, когда катетеры должны были быть удалены утром, только 70% были удалены вовремя.

Dunn и соавт. изучали удаление постоянного катетера сразу после гистерэктомии по сравнению с удалением через 24 часа. Они обнаружили, что немедленное удаление катетера после операции не было связано с какими-либо неблагоприятными исходами или необходимостью повторной катетеризации, а пациенты с немедленным удалением сообщали о значительно меньшей боли по сравнению с их коллегами, у которых катетер был удален через 24 часа. Точно так же Алессандри обнаружил, что женщины, у которых катетер был удален раньше, имели более короткое среднее время нахождения в больнице, а их пребывание в больнице было короче на 19 часов. Это показывает экономическую выгоду от ранней выписки, связанной с ранним удалением катетера, однако такое исследование отсутствует в литературе по урогинекологии.

В дополнение к потенциальной выгоде для затрат на здравоохранение, немедленное удаление катетера имеет несколько преимуществ для здоровья. Имеются данные о том, что раннее начало ходьбы снижает частоту клинически выраженного тромбоза глубоких вен. Таким образом, раннее удаление постоянного уретрального катетера после операции может способствовать снижению послеоперационной заболеваемости за счет снижения частоты послеоперационного тромбоза глубоких вен и снижения затрат на здравоохранение, способствуя ранней выписке. Еще одним преимуществом немедленного удаления катетера после операции является более низкая частота инфекций мочевыводящих путей.

Существует несколько исследований, предлагающих понимание послеоперационной эффективности мочеиспускания после неосложненной минимально инвазивной урогинекологической хирургии. На практике существуют различия в отношении продолжительности пребывания постоянного катетера на месте. На то, как долго катетер остается, влияет множество факторов. При отсутствии веских доказательств это решение зависит от предпочтений врача, удобства персонала и переносимости пациентом. Использование постоянного уретрального катетера является обычной практикой после гинекологических и послеоперационных операций. Несмотря на эту рутинную практику, существует мало доказательств в поддержку использования постоянного уретрального катетера после гинекологических операций. Как правило, постоянный уретральный катетер используется после операции для контроля выброса или если пациент неподвижен. Это не может быть обычным случаем после урогинекологической хирургии. Некоторые из причин рутинного использования катетера после урогинекологической операции включают опорожнение мочевого пузыря, поскольку мочеиспускание может быть затруднено из-за последствий операции, таких как боль или отек окружающих мягких тканей. Рутинное использование постоянных катетеров после рутинной урогинекологической операции сопряжено с риском осложнений, включая гиперактивность детрузора, инфекцию мочевыводящих путей или боль в уретре.

Среди медицинских работников нет единого мнения относительно оптимального времени удаления уретрального катетера после операции. Обычная практика основана на предпочтениях поставщика и уже сложившейся практике учреждения, а не на практике, основанной на фактических данных. Несмотря на то, что разные учреждения и поставщики имеют разную практику и политику, не существует основанной на фактических данных практики в отношении влияния времени, когда катетер удаляется, или времени, в течение которого катетер остается на месте до удаления после операции. В большинстве случаев после операции катетер оставляют на ночь. Одной из возможных причин этого может быть то, что сокращенный персонал в ночное время может не реагировать на осложнение, связанное с задержкой мочи, после удаления катетера. Еще одна предполагаемая причина оставлять катетер на ночь заключается в том, что пациенты будут отдыхать всю ночь, а затем вернутся к своему обычному мочеиспусканию на следующий день после удаления катетера утром. Кокрановский обзор, проведенный Griffiths и Fernandez, показал необходимость проведения рандомизированных исследований для решения вопросов, касающихся удаления катетера среди отдельных подгрупп и специальностей. Обычная практика установки постоянного катетера Фолея после урогинекологической операции может быть удобной для медработников, но в литературе имеется ограниченное количество данных о том, какую пользу пациенты получают от этой практики.

Критерии оценки

Основными показателями исхода являются пребывание в стационаре через несколько часов после завершения операции и необходимость повторной катетеризации. Пребывание в больнице будет засчитываться с момента, когда пациентка покидает операционную, до момента, когда она покидает больницу. Чтобы избежать путаницы, следователи включают только первое / утреннее дело дня. При повторной катетеризации исследователи оценят, смог ли пациент опорожнить мочевой пузырь после завершения операции. Исследователи будут сравнивать остаточные явления после мочеиспускания, потребность в повторной катетеризации и количество пациентов, возвращающихся домой с постоянным катетером, между двумя группами. Исследователи также сравнит количество инфекций мочевыводящих путей, подтвержденное культурой мочи и последующим лечением, между двумя группами.

Сбор данных

Следователи получат демографическую информацию. На 1-й послеоперационный день исследователи получат оценку удовлетворенности пациентов и оценки боли. Оценка боли будет получена с использованием графической «Шкалы Вонга», оценивающей уровень боли и ее локализацию (например, мочевой пузырь или уретра по сравнению с местом операции). Кроме того, пациентов спросят, будут ли они снова использовать то же лечение (да или нет).

Все пациенты должны ожидать выписки на следующий день и консультироваться с ними. Пациенты, которым назначено немедленное удаление, должны пройти следующий протокол: Постоянный катетер будет удален перед выходом из операционной. Если у пациента есть позывы к мочеиспусканию сразу после операции, мочеиспускание будет зарегистрировано, а остаточные явления после мочеиспускания будут определены с помощью сканирования мочевого пузыря. Если остаточный объем жидкости после мочеиспускания составляет не более 1/3 от общего объема, считается, что пациент прошел испытание мочеиспускания и не нуждается в дальнейшем вмешательстве. У пациентов с остаточным мочеиспусканием более 1/3 после мочеиспускания или неспособностью к мочеиспусканию через четыре часа после завершения операции объем мочевого пузыря будет проверен с помощью сканирования мочевого пузыря. Субъектам с объемом мочи менее 300 мл дается еще два часа на мочеиспускание. Пациентам с мочеиспусканием >300 мл проводится прямая катетеризация и повторный вход в пробный цикл мочеиспускания. Для пациентов, которые не опорожнились в течение шести часов, будет выполнена прямая катетеризация, и они снова войдут в пробный цикл мочеиспускания, и им будет предоставлено четыре часа для мочеиспускания. Этот процесс будет продолжаться в течение трех полных циклов (1-й цикл после операции, два цикла после него), после чего им будет установлен постоянный катетер.

Для пациентов, которым назначено удаление катетера в первый послеоперационный день, исследователи проведут пробное мочеиспускание до удаления катетера. Исследователи планируют провести пробное мочеиспускание с обратной засыпкой, поскольку не было доказано, что оно хуже, чем ожидание опорожнения, и это позволит избежать путаницы в отношении времени выписки из больницы. Мочевой пузырь наполняют 300 мл стерильной воды, после чего удаляют постоянный катетер. После этого пациенту будет предложено опорожнить шапочку, если он сможет опорожнить не менее 200 мл, он успешно завершил испытание мочеиспускания. Если они не могут помочиться, исследователи проведут прямую катетеризацию и дадут им четыре часа на мочеиспускание. Пациенты, которым не удается пройти испытание мочеиспускания после двух попыток, отправляются домой либо с постоянным катетером, либо с самостоятельной катетеризацией (в зависимости от комфорта пациента). В целях исследования пациенты, возвращающиеся домой с катетером или самостоятельной катетеризацией, будут в той же группе, что и пациенты, возвращающиеся домой с катетером. Исследователи будут сравнивать заболеваемость инфекциями мочевыводящих путей в течение четырех недель после операции, подтвержденную культурой мочи и/или лечением.