Studie zur Beurteilung der Dauer des Verweilkatheters nach Sakrokolpopexie (CARESS)

Ziele

Ziel dieser Studie ist es, dabei zu helfen, die beste Praxis für die Verwendung von Verweilkathetern nach minimalinvasiven urogynäkologischen Eingriffen zu ermitteln. Die Forscher schlagen eine randomisierte kontrollierte Studie vor, in der die sofortige Entfernung des Harnröhrenverweilkatheters nach minimalinvasiver Sakrokolpopexie mit der derzeitigen Standardkatheterentfernung am ersten postoperativen Tag verglichen wird. Das evidenzbasierte Kathetermanagement wird sowohl für Anbieter als auch für Patienten bei der postoperativen Entscheidungsfindung hilfreich sein.

Spezifische Ziele

Die Platzierung eines Dauerkatheters nach einer minimalinvasiven Beckenorganprolaps-Operation (POP) ist Routinepraxis. Es gibt nur begrenzte Belege für die Verwendung von Nachtkathetern, und dennoch ist die Verwendung von Kathetern nach urogynäkologischen Eingriffen nach wie vor gängige Praxis. Ziel dieser Studie ist es, dabei zu helfen, die beste Praxis für die Verwendung von Verweilkathetern nach minimalinvasiven urogynäkologischen Eingriffen zu ermitteln. Dunn et al. fanden heraus, dass die sofortige Entfernung des Katheters nach Abschluss einer unkomplizierten abdominalen oder vaginalen Hysterektomie nicht mit einer erneuten Katheterisierung, Harnwegsinfektionen oder Fieber verbunden war. Sie fanden auch heraus, dass Patienten, bei denen der Katheter sofort entfernt wurde, weniger Schmerzen hatten als Patienten, bei denen der Katheter 24 Stunden lang verweilte. Die Anwendbarkeit dieser Studie auf die Urogynäkologie ist dadurch eingeschränkt, dass Patienten mit Inkontinenz und/oder Prolaps nicht einbezogen wurden. Die Verwendung von Kathetern nach der Operation mag für die Anbieter praktisch sein, der Nutzen für den Patienten ist jedoch ungewiss. Die Forscher glauben, dass Beweise für den optimalen Einsatz des Katheters in der urogynäkologischen Chirurgie für die Anbieter hilfreich sein werden.

Das Risiko einer Harnwegsinfektion steigt, je länger ein Dauerkatheter im Patienten verbleibt. Harnwegsinfektionen im Zusammenhang mit Kathetern (CAUTI) sind für 40 % der im Krankenhaus erworbenen Infektionen verantwortlich. CAUTI sind mit 387.550 im Krankenhaus erworbenen Infektionen pro Jahr verbunden, die verhindert werden könnten. Die Forscher gehen davon aus, dass der Verzicht auf die Platzierung eines Katheters nach einer minimalinvasiven urogynäkologischen Operation zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und einer Verringerung der CAUTI führen wird, wodurch sich die Qualität und die Kosten der Gesundheitsversorgung verbessern.

Ziel 1: Nachweis, dass die sofortige Entfernung des Katheters nach minimalinvasiver Sakrokolpopexie zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt führt als die Entfernung am ersten postoperativen Tag.

Ziel 2: Nachweis, dass die sofortige Entfernung des Katheters nach minimalinvasiver Sakrokolpopexie kein erhöhtes Risiko einer erneuten Katheterisierung birgt.

Ziel 3: Nachweis, dass die sofortige Entfernung des Katheters nach minimalinvasiver Sakrokolpopexie das Auftreten von Harnwegsinfektionen verringert.

Hintergrund

Die meisten Patienten bleiben nach einer minimalinvasiven urogynäkologischen Operation für eine 23-stündige Beobachtung im Krankenhaus. Üblicherweise wird der Harnröhrenverweilkatheter nach diesen Eingriffen über Nacht belassen. Die Verwendung von Verweilkathetern nach einer Operation wird aus mehreren Gründen befürwortet, unter anderem zur Messung der Harnausscheidung und zur Verhinderung einer Harnretention nach einer Operation. Die Verwendung eines Foley-Dauerkatheters nach einer Operation ist mit einem längeren Krankenhausaufenthalt, Fieber und Harnwegsinfektionen verbunden. In einer Studie von Haakvort et al. wurde die Entfernung des Verweilkatheters am ersten postoperativen Tag mit einer längeren Katheterisierung nach der Vaginalkatheterisierung verglichen und eine Verzehnfachung der Harnwegsinfektionen festgestellt.

Die Entfernung des Verweilkatheters kann sich auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts auswirken und damit verbundene finanzielle und wirtschaftliche Auswirkungen haben. Eine Studie ergab, dass die Entfernung des Dauerkatheters um Mitternacht dazu führt, dass Patienten 0,7 Tage früher entlassen werden als Patienten, deren Katheter am Morgen entfernt wurde. Dies führt zu einer kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer und einer verbesserten Entlassungsplanung. Es gibt große Unterschiede in der Praxis und den Richtlinien zur Katheterentfernung. Da es keine eindeutige evidenzbasierte Praxis zur Katheterentfernung gibt und es in der Literatur keine Daten zur Katheterentfernung nach urogynäkologischen Eingriffen gibt, variieren die Praktiken zwischen Ärzten und Institutionen. Untersuchungen in britischen Krankenhäusern ergaben, dass fast die Hälfte der Katheter entweder nach Ermessen der Krankenschwester oder bei der morgendlichen Visite entfernt wurde. Eine andere Studie ergab, dass nur 70 % der Katheter rechtzeitig entfernt wurden, wenn die Katheter am Morgen entfernt werden sollten.

Dunn et al. untersuchten die Entfernung des Verweilkatheters unmittelbar nach der Hysterektomie im Vergleich zur Entfernung nach 24 Stunden. Sie fanden heraus, dass die sofortige Entfernung des Katheters nach der Operation nicht mit negativen Folgen oder der Notwendigkeit einer erneuten Katheterisierung verbunden war und dass Patienten mit sofortiger Entfernung deutlich weniger Schmerzen berichteten als ihre Kollegen, bei denen die Katheterentfernung nach 24 Stunden erfolgte. In ähnlicher Weise stellte Alessandri fest, dass Frauen, deren Katheter frühzeitig entfernt wurde, eine kürzere mittlere Gehzeit hatten und ihr Krankenhausaufenthalt um 19 Stunden kürzer war. Dies zeigt den wirtschaftlichen Nutzen einer frühen Entlassung, der mit einer frühen Katheterentfernung einhergeht. Eine solche Studie fehlt jedoch in der Literatur zur Urogynäkologie.

Zusätzlich zu den potenziellen Vorteilen bei den Gesundheitskosten hat die sofortige Entfernung des Katheters mehrere gesundheitliche Vorteile. Es gibt Hinweise darauf, dass frühes Gehen das Auftreten klinisch erkennbarer tiefer Venenthrombosen verringert. Daher kann die frühzeitige Entfernung des Harnröhrenverweilkatheters nach der Operation zur Verringerung der postoperativen Morbidität beitragen, indem sie das Auftreten postoperativer tiefer Venenthrombosen verringert und die Gesundheitskosten senkt, indem sie zu einer frühzeitigen Entlassung beiträgt. Ein weiterer Vorteil der sofortigen Entfernung des Katheters nach der Operation ist die geringere Inzidenz von Harnwegsinfektionen.

Es gibt nur wenige Studien, die Einblick in die postoperative Miktionseffizienz nach unkomplizierten minimalinvasiven urogynäkologischen Eingriffen geben. In der Praxis gibt es Unterschiede hinsichtlich der Verweildauer des Verweilkatheters. Mehrere Faktoren beeinflussen die Haltbarkeitsdauer eines Katheters. In Ermangelung überzeugender Beweise hängt diese Entscheidung von der Präferenz des Arztes, der Bequemlichkeit des Personals und der Toleranz des Patienten ab. Die Verwendung eines Dauerkatheters ist die übliche Praxis nach gynäkologischen und POP-Operationen. Trotz dieser Routinepraxis scheint es kaum Belege für die Verwendung eines Harnröhrenverweilkatheters nach gynäkologischen Eingriffen zu geben. Im Allgemeinen wird der Harnröhrenverweilkatheter nach einer Operation zur Überwachung der Ausgangsleistung oder wenn der Patient nicht mobil ist, verwendet. Dies ist nach einer urogynäkologischen Operation möglicherweise nicht der übliche Fall. Zu den Gründen für die routinemäßige Verwendung eines Katheters nach einer urogynäkologischen Operation gehört die Möglichkeit, die Blase zu entleeren, da die Entleerung aufgrund der Auswirkungen der Operation, wie Schmerzen oder Schwellung des umgebenden Weichgewebes, schwierig sein kann. Die routinemäßige Verwendung von Verweilkathetern nach routinemäßigen urogynäkologischen Eingriffen birgt das Risiko einer Morbidität, einschließlich Detrusorüberaktivität, Harnwegsinfektion oder Schmerzen in der Harnröhre.

Über den optimalen Zeitpunkt für die Entfernung des Harnröhrenkatheters nach der Operation besteht unter den Anbietern keine Einigkeit. Übliche Praktiken basieren auf der Präferenz des Anbieters und den bereits etablierten Praktiken der Institution und nicht auf evidenzbasierter Praxis. Obwohl verschiedene Institutionen und Anbieter unterschiedliche Praktiken und Richtlinien haben, gibt es keine evidenzbasierte Praxis hinsichtlich der Auswirkung der Zeit, in der der Katheter entfernt wird, oder der Zeitdauer, in der der Katheter vor der Entfernung nach der Operation an Ort und Stelle verbleibt. In den meisten Fällen wird der Katheter über Nacht nach der Operation belassen. Ein möglicher Grund dafür könnte sein, dass das reduzierte Personal nachts möglicherweise nicht auf die Komplikation einer Harnverhaltung nach der Katheterentfernung reagiert. Ein weiterer Grund dafür, den Katheter über Nacht drin zu lassen, besteht darin, dass die Patienten die Nacht über ruhen und dann am nächsten Tag wieder normal entleeren können, sobald der Katheter am Morgen entfernt wird. Die Cochrane-Review von Griffiths und Fernandez hatte die Notwendigkeit randomisierter Studien nahegelegt, um Fragen zur Katheterentfernung in einzelnen Untergruppen und Fachgebieten zu beantworten. Die übliche Anwendung eines Foley-Dauerkatheters nach einer urogynäkologischen Operation mag für die Anbieter praktisch sein, es gibt jedoch nur begrenzte Belege in der Literatur darüber, welchen Nutzen Patienten aus dieser Praxis ziehen.

Zielparameter

Primäre Endpunkte sind der Krankenhausaufenthalt innerhalb weniger Stunden nach Abschluss der Operation und die Notwendigkeit einer erneuten Katheterisierung. Der Krankenhausaufenthalt wird vom Verlassen des Operationssaals bis zum Verlassen des Krankenhauses gezählt. Um Verwirrung zu vermeiden, berücksichtigen die Ermittler nur den ersten/morgendlichen Fall des Tages. Bei einer erneuten Katheterisierung werden die Prüfer beurteilen, ob der Patient nach Abschluss der Operation entleeren konnte. Die Forscher werden die Reste nach der Entleerung, die Notwendigkeit von erneuten Katheterisierungen und die Anzahl der Patienten, die mit einem Verweilkatheter nach Hause gehen, zwischen den beiden Gruppen vergleichen. Die Forscher werden auch die Anzahl der Harnwegsinfektionen zwischen den beiden Gruppen vergleichen, wie durch Urinkultur und anschließende Behandlung dokumentiert.

Datensammlung

Die Ermittler erhalten demografische Informationen. Am ersten postoperativen Tag erhalten die Prüfärzte Patientenzufriedenheit und Schmerzwerte. Die Schmerzbewertung wird mithilfe der bildlichen „Wong-Skala“ ermittelt, die das Ausmaß des Schmerzes und den Ort (d. h. Blase oder Harnröhre im Vergleich zur Operationsstelle) beurteilt. Darüber hinaus werden die Patienten gefragt, ob sie die gleiche Behandlung erneut anwenden werden (ja oder nein).

Alle Patienten müssen am nächsten Tag mit der Entlassung rechnen und entsprechend beraten werden. Patienten, denen eine sofortige Entfernung zugewiesen wurde, werden dem folgenden Protokoll unterzogen: Der Verweilkatheter wird vor dem Verlassen des Operationssaals entfernt. Wenn der Patient unmittelbar nach der Operation einen Harndrang verspürt, wird die Harnentleerung aufgezeichnet und der Rest nach der Harnentleerung mittels Blasenscan bestimmt. Wenn der Rest nach der Entleerung nicht mehr als 1/3 des Gesamtvolumens ausmacht, wird davon ausgegangen, dass der Patient den Entleerungstest bestanden hat und keine weiteren Eingriffe mehr erforderlich sind. Bei Patienten, bei denen mehr als ein Drittel nach der Entleerung verblieben ist oder die nicht mehr in der Lage sind, vier Stunden nach Abschluss der Operation Wasser zu lassen, wird das Blasenvolumen mit einem Blasenscan überprüft. Bei Probanden mit weniger als 300 ml Urin werden ihnen zusätzliche zwei Stunden Zeit zum Entleeren gegeben. Bei Patienten mit mehr als 300 ml Urin erfolgt eine direkte Katheterisierung und der erneute Beginn des Entleerungstestzyklus. Bei Patienten, die nach sechs Stunden noch nicht entleert haben, wird eine direkte Katheterisierung durchgeführt und sie werden wieder in den Entleerungsversuchszyklus aufgenommen und haben vier Stunden Zeit zum Entleeren. Dieser Prozess wird insgesamt drei Zyklen lang fortgesetzt (erster Zyklus nach der Operation, zwei Zyklen danach). Zu diesem Zeitpunkt wird ihnen ein Dauerkatheter verabreicht.

Bei Patienten, denen am ersten postoperativen Tag eine Katheterentfernung zugewiesen wurde, führen die Prüfer vor der Katheterentfernung einen Versuch zur Entleerung der Hinterfüllung durch. Die Forscher planen, einen Versuch zur Entleerung der Hinterfüllung durchzuführen, da sich diese als nicht schlechter erwiesen hat als das Warten auf die Entleerung, und dadurch werden Verwirrungen hinsichtlich der Entlassungszeit aus dem Krankenhaus vermieden. Die Blase wird mit 300 ml sterilem Wasser gefüllt und der Verweilkatheter wird dann entfernt. Anschließend wird der Patient gebeten, in einem Hut zu entleeren. Wenn er mindestens 200 ml entleeren kann, hat er einen erfolgreichen Entleerungsversuch abgeschlossen. Wenn sie nicht in der Lage sind, die Blase zu entleeren, führen die Prüfer eine direkte Katheterisierung durch und geben ihnen vier Stunden Zeit für die Entleerung. Patienten, die den Entleerungstest nach zwei Versuchen nicht bestehen können, werden entweder mit einem Dauerkatheter oder einer Selbstkatheterisierung nach Hause gehen (je nach Komfort des Patienten). Für den Zweck der Studie werden Patienten, die mit einem Katheter oder einer Selbstkatheterisierung nach Hause gehen, in dieselbe Gruppe aufgenommen, die mit einem Katheter nach Hause gehen. Die Forscher werden die Häufigkeit von Harnwegsinfektionen innerhalb von vier Wochen nach der Operation vergleichen, wie durch Urinkultur und/oder Behandlung dokumentiert.