Satunnaistettu koe lanka- ja sulkijalihasjärjestelmistä sappikanylaatioon

1.0 TAUSTA

Sappitiehyen pääsy on vaikein osa endoskooppista retrogradista kolangiografiaa (ERCP), joka suoritetaan sappitiehyiden kivien, vuodon ja ahtauman sappitiehyille. Viimeisen vuosikymmenen aikana on tapahtunut kehitystä teknologiassa ja lähestymistavassa, jolla saavutetaan valikoiva sappikanylaatio. Klassisessa lähestymistavassa tavallinen kanyyli asetetaan sappireikään ja ruiskutetaan kontrastia vahvistamaan sijoittaminen. Tämän jälkeen avustaja ohjaa pitkän langan syvälle kanavaan ja kanyyli vaihdetaan sulkijalihakseen, jota käytetään papillotomiaan.

Ensimmäinen suuri muutos kanylointimenetelmässä on ollut sphincterotomin laaja käyttö pääsyn aloittamiseen sappeen kanyylin sijasta. Tämä johtuu osittain taloudesta. Endoskooppisen ultraäänen (EUS) ja magneettiresonanssikolangiopankreatografian (MRCP) myötä lähes kaikki ERCP on terapeuttista ja sulkijalihas on tyypillisesti osa tätä lähestymistapaa.1 Siksi on järkevää luopua kanyylin käyttövaiheesta, joka mahdollistaa vain diagnostisen ERCP:n. Leikkauksen lisäksi sfinkterotomin distaalisessa kärjessä oleva lanka mahdollistaa vaihtelevan taivutuksen sappitiehyen suuntaan, mikä ominaisuus puuttuu kanyylistä.

Lisäksi korkealaatuiset vertailukokeet viittaavat siihen, että sfinkterotomi on kanyylia parempi alkupääsyssä. Schwacha ym. satunnaistivat potilaat prospektiivisesti sappitiekanylointiin tavallisella kanylaatiolla verrattuna sulkijalihakseen.2 Viiden yrityksen jälkeen sappitiehyen pääsy saavutettiin 62 %:lla tavallista katetria käyttävistä potilaista verrattuna 84 %:iin sfinkterotomiryhmässä. Cortus ym. satunnaistivat potilaat alle 15 yritykseen päästä sappitiehyen kautta kanyylin avulla verrattuna sulkijalihakseen ja havaitsivat, että 67 %:lla ensimmäisistä ryhmistä saavutettiin ensimmäinen sappipääsy, kun taas jälkimmäisissä ryhmissä 97 %.3 Lisäksi keskimääräinen kanylointiyritysten lukumäärä ja aika selektiivisen sappikanyloinnin saavuttamiseen oli myös pienempi sulkijalihasryhmässä. Nämä näkökohdat huomioon ottaen useimmat amerikkalaiset endoskoopit käyttävät sulkijalihaksia sappikanylointiin.

Useimmissa nykyaikaisissa sulkijalihaksissa on kahdesta kolmeen luumenia, mikä mahdollistaa kontrastin ja langan samanaikaisen kulkemisen sappitiehyen. Perinteisesti varjoainetta injektoitiin ensin sen varmistamiseksi, että sappitiehyen, ei haimatiehyen, pääsy oli saavutettu. Vuonna 2004 Lella satunnaisteli 400 potilasta varjoaineinjektioon verrattuna sappitiehyen kanyloinnin vahvistamiseen ohjauslangan läpivientiin. Varjoaineryhmässä 4 %:lle potilaista kehittyi haimatulehdus verrattuna lankaohjatun ryhmän potilaisiin, ja korkeat haimaentsyymitasot (5 kertaa normaalin yläraja) kehittyivät 20 %:lle varjoaineohjatuista tapauksista verrattuna 5 %:iin lankaohjatuista tapauksista. Myöhemmät suuret satunnaistetut tutkimukset ovat johdonmukaisesti osoittaneet ERCP:n jälkeisen haimatulehduksen olevan 2–9 % lankaohjatussa tutkimuksessa ja 10–17 % kontrastiohjatussa ERCP:ssä.6-7 Lankaohjatun kanyloinnin on myös osoitettu lyhentävän kanylointi- ja fluoroskopiaaikoja.8

1.2 Lisäksi on otettu käyttöön useita uusia teknologioita, joilla on potentiaalisia mutta todistamattomia etuja. Perinteisesti ERCP-johdot ovat olleet yhtä pitkiä kuin skooppikanavan ja lisälaitteen pituuden yhdistelmä, jotta avustaja on voinut ohjata sijoittelua toimenpiteen aikana. Äskettäin on kehitetty lyhyt lankajärjestelmä, jossa langat voidaan irrottaa katetrista siten, että luumenit irrotetaan kaukaisimpaan suuntaan (5-50 cm) lisävarusteesta riippuen.9 Kuorittu sfinkterotoomi sisältää lyhyen langan, jota endoskooppi voi täysin hallita, mikä mahdollistaa lääkärin ohjaaman langan kulun. Kiikaritähtäimen lukituslaite mahdollistaa lyhyen vaijerin luotettavan kiinnittämisen terapeuttisten liikkeiden aikana. Lyhyen johdinjärjestelmän etuna on, että se vähentää riippuvuutta avustajasta. Haittapuolena on se, että se voi alentaa sulkijalihakseen kohdistuvaa vastapainetta, mikä voidaan saavuttaa Newtonin kolmannen lain perusteella (langan vetäminen taaksepäin auttaa viemään tomia eteenpäin).

Lyhyen lankavertailua perinteisiin pitkiin lankajärjestelmiin on julkaistu vain vähän. Saatavilla olevat tiedot viittaavat suuntauksiin kohti lyhyempiä fluoroskopia- ja toimenpideaikoja.10 Lisäksi lyhyt lankajärjestelmä näyttää mahdollistavan lyhyemmän ajan sappitiejärjestelmän sijoittamiseen verrattuna pitkälle lankajärjestelmään. Äskettäinen kansallinen tutkimus paljasti, että 43 % endoskoopin lääkäreistä suosi lyhytlankajärjestelmää, kun taas 33 % piti lankajärjestelmää.4

1.3 Kanyloinnin helpottamiseksi usein käytetty lisätekniikka ovat pienempikokoiset sulkijalihakset. Teoriassa nämä halkaisijaltaan pienet tomit voivat mahdollistaa pääsyn sappitiehyeen, jossa on pienemmät aukot. Yhdessä pienessä satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin tavallisia 5Fr-tomia 4Fr-tomiin. Kanylaatio molemmissa ryhmissä oli 84 %, vaikka tutkimus lopetettiin ennenaikaisesti.11

Potilailla, joilla sappi ei vieläkään pääse kulkeutumaan, käytetään usein toisen tyyppistä sfinkterotomia tai kanylaattia. Jos tämä ei auta, vaijeri tai haimastentti asetetaan usein haimatiehyen ihanteellisesti muuttamaan papillan suuntausta suotuisalla tavalla.12 Jälkimmäinen strategia vähentää myös ERCP:n jälkeisen haimatulehduksen riskiä vaikeissa tapauksissa, mukaan lukien ne, joille on tehty useita kanylaatioyrityksiä.13 Jos nämä lähestymistavat epäonnistuvat, papillotomia voidaan tehdä neulaveitsellä. Ennalta leikattu sphincterotomia sappitiehyen suuntaan voidaan tehdä joko aukosta (gough) tai aukon yläpuolelta (fistulotomia).12, 14

Tällä hetkellä LAC:ssa käytetään rutiininomaisesti sekä pieniä että tavallisia tomeja. Rx-järjestelmä voidaan muuntaa pitkästä langasta lyhytlangaksi käyttämällä samaa laitetta. LAC:ssa suoritetaan rutiininomaisesti sekä pitkiä että lyhyitä lankoja. Standardoitua lähestymistapaa ei ole.

2.0 TAVOITTEET JA TARKOITUS

Arvioida, edistääkö sappitiehyen alkuperäinen kanylointi 39Fr:n vs. 44Fr:n sulkijalihaksilla ja pitkällä verus-lyhyillä lankajärjestelmillä onnistunutta sappitiehyen kanylointia ja minimoi komplikaatiot. Tämä auttaa kehittämään näyttöön perustuvan lähestymistavan sappitiehyiden alkupääsyyn endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian (ERCP) aikana.

3.0 TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU: Tutkimus on prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Kaikki potilaat, joille tehdään ERCP normaaliin indikaatioon, mukaan lukien kivet, vuodot tai keltaisuus, ovat kelvollisia. Ne, joille on tehty aiemmin sulkijalihas, joka varmistaa sapen pääsyn, suljetaan pois. Lisäksi ne, joilla on aikaisempi ERCP ja epäonnistunut sappitiehyen kanylointi, suljetaan pois. Lisäksi potilaat, jotka tarvitsevat ERCP:tä vain haiman käyttöaiheisiin, kuten haimatiehyen vuotoon, suljetaan pois, koska sappitiehyen kanylointia ei vaadita kliinisissä indikaatioissa.

Potilaat satunnaistetaan käyttämällä 2 x 2 tekijämallia alkuperäiseen kanylointiyritykseen pieni vs. standardi sulkijalihaksella (1:1) ja lyhyt vs. pitkä lankajärjestelmä (1:1). Rx Biliary System -järjestelmää (Boston Scientific; Natick, MA) käytetään. Niissä, jotka on satunnaistettu käyttämään lyhytlangallista lähestymistapaa, lanka irrotetaan repäisyontelosta, jotta se muunnetaan pitkästä lankajärjestelmästä lyhyeksi. Johtoa ohjaa endoskooppi "lääkärin ohjaama". Niissä, jotka on satunnaistettu pitkän langan lähestymistapaan, pitkä lanka jätetään onteloon, jota ei kuoriudu pois. Johtoa ohjaa avustaja. Ne, jotka on satunnaistettu pienikokoiseen tomeen, käyttävät aluksi 39Fr-tomia ja ne, jotka on satunnaistettu tavalliseen tomeen, käyttävät 44Fr-tomia.

Kaikissa neljässä ryhmässä ensimmäinen onnistunut kanylointi määritellään syvän sappitiehyen pääsyksi ensimmäisten 8 yrityksen aikana. Yritys määritellään kanyylin sijoittamiseksi sappireikään, jota seuraa langan tai varjoaineen ruiskuttaminen.

LAC+USC:ssa toimenpiteitä suorittaa 2-3 kolmannen vuoden stipendiaattia, jotka on tunnustettu kliinisesti ja teknisesti erinomaisiksi. muiden tasojen stipendiaatit; ensimmäisen ja toisen vuoden stipendiaatit eivät saa suorittaa ERCP:tä. Kaikkia toimenpiteitä valvoo suoraan tiedekunnan lääkäri, joka ottaa kanyloinnin hoitaakseen, jos stipendiaatti ei onnistu 3-5 yrityksen jälkeen. Tiedekunnan fyysikot suorittavat toimenpiteet yksin vain harvoissa olosuhteissa. Kuitenkin tämän mahdollisuuden huomioon ottamiseksi satunnaistaminen ositetaan 3. stipendiaatti+tiedekunnan ja tiedekunnan mukaan.

Avustajien vaihtelun huomioon ottamiseksi huolehdimme siitä, että hoitoavustajien kuukausittaista kiertoa koskevaa politiikkaa noudatetaan, mikä varmistaa teknisen avun tasaisen jakautumisen, joka heijastaa todellista sanan skenaariota.

Jos sappikanylaatiota ei saavuteta 8 yrityksen jälkeen, voidaan käyttää mitä tahansa lankajärjestelmää tai sphincterotomin kokoa hoitavan endoskopitin harkinnan mukaan. Siten määrätty tome and wire -lähestymistapa voidaan luopua tai jatkaa tapauksen suorittavan tiedekunnan jäsenen harkinnan mukaan. Lisäksi haiman lanka tai stentti asetetaan tai ennalta leikataan sulkijalihaksia hoitavan endoskoopin harkinnan mukaan.

Ensisijainen tulos on onnistunut ensimmäinen sappitiehyen kanylointi, joka määritellään kanylaatiolla määritetyllä tekniikalla ensimmäisten 8 yrityksen aikana.

Toissijaisia ​​seurauksia ovat täydelliset kanylointi- ja fluoroskopiaajat, tahaton pääsy haimakanavaan ja ERCP-komplikaatiot

Kaikki sairaalahoidossa olevat potilaat nähdään seurannassa toisena toimenpidepäivänä, ja tutkimusryhmä kerää tiedot tulosten arvioimiseksi. Heille soitetaan 7 päivää toimenpiteen jälkeen. Toimenpidepäivänä kotiutuneille soitetaan 1 päivä toimenpiteen jälkeen ja 7 päivää toimenpiteen jälkeen arvioidakseen näitä tuloksia. Siten kaikki potilaat arvioidaan joko seurantakäynnillä tai puhelinsoitolla 1 ja 7 päivää toimenpiteen jälkeen.

4.0 TILASTOLLISET NÄKÖKOHDAT:

Käytetään 2 x 2 -tekijämallia, jossa satunnaistetaan 1:1 44Fr verrattuna 39Fr tomiin ja 1:1 satunnaistaminen pitkä- tai lyhytjohtojärjestelmään.

A priori hypoteesimme on, että onnistuneessa alkukanylaatiossa on 10 % ero (85 % - 95 %). Alfa-arvolla 0,05 ja beeta-arvolla 0,10 tarvitaan otoskoko 498 eron osoittamiseksi.

Suunniteltu välianalyysi tehdään sen jälkeen, kun 200 potilasta on otettu mukaan.

Pysähdyssäännöt ovat seuraavat;

A) Jos merkittävä ero ensisijaisessa tuloksessa (kanylaatio 8 yrityksen sisällä) saavutetaan yhdessä haarassa (langan pituus tai kanyylikoko), tämä käsi pysäytetään. Annon vaikutuksen välitesti lasketaan otoskoon määrittämiseksi jäljellä olevalle käsivarrelle, kun 2-ryhmän malli etenee eteenpäin.

B) Jos sekä ylivoimainen langan pituus että kanyylikokostrategia (molemmat haarat) osoitetaan 200 tapauksen jälkeen, tutkimus lopetetaan ja raportoidaan.

C) Jos merkitsevyyttä ei saavuteta kummassakaan haarassa 200 tapauksessa, 4 ryhmää jatkavat, kunnes otoskoko 500 saavutetaan.

D) Jos toisessa käsivarressa havaitaan merkittävästi enemmän komplikaatioita, mukaan lukien haimatulehdus, perforaatio, verenvuoto, kolangiitti (langan pituus tai kanyylikoko), tämä käsi pysäytetään.

Kaksijakoisia tuloksia verrataan Fischerin eksakti- tai chi-neliötestillä ja jatkuvia tuloksia verrataan Wilcoxan ranksum -testillä.

Tilastolliset analyysit tekevät SC CTSI:n Biostatistical and Bioinformatics Resource Groupin biostatistit.