Randomisert utprøving av tråd- og sphincterotome-systemer for biliær kanylering

1.0 BAKGRUNN

Gallegangtilgang er den vanskeligste delen av endoskopisk retrograd kolangiografi (ERCP) utført for galleindikasjoner på galleveisstein, lekkasje og striktur. I det siste tiåret har det vært en utvikling i teknologien og tilnærmingen som brukes for å oppnå selektiv biliær kanyle. I den klassiske tilnærmingen er en standard kanyle plassert i galleåpningen og kontrast injisert for å bekrefte plassering. Deretter føres en lang ledning av assistenten dypt inn i kanalen og kanylatomet byttes ut med en sphincterotom som brukes til å utføre papillotomi.

Den første store endringen i kanyleringstilnærmingen har vært den utbredte bruken av sphincterotome for å oppnå initial galletilgang i stedet for kanylatomet. Dette er delvis drevet av økonomi. Med bruken av endoskopisk ultralyd (EUS) og magnetisk resonans kolangiopankreatografi (MRCP) er nesten all ERCP terapeutisk og sphincterotomi er vanligvis en del av denne tilnærmingen.1 Det er derfor fornuftig å gi avkall på trinnet med å bruke kanylatomet som kun muliggjør diagnostisk ERCP. I tillegg til å kutte, muliggjør tråden på den distale spissen av sphincterotome variabel fleksjon i retning av gallegangen, en funksjon som mangler for kanylatomet.

I tillegg antyder sammenligningsforsøk av høy kvalitet at sfinkterotomet er overlegent kanylatomet for første tilgang. Schwacha et al randomiserte prospektivt pasienter til gallekanalkanylering med standardkanylatom versus sphincterotome.2 Etter fem forsøk ble tilgang til gallegangen oppnådd hos 62 % av de i standardkatetergruppen sammenlignet med 84 % i sphincterotomgruppen. Cortus et al randomiserte pasienter til <15 forsøk på tilgang med gallegang med kanylatom versus sphincterotome og fant at initial galletilgang ble oppnådd hos 67 % i førstnevnte versus 97 % i sistnevnte grupper.3 I tillegg var gjennomsnittlig antall kanyleringsforsøk og tid for å oppnå selektiv gallekanylering også mindre i sphincterotome gruppen. Gitt disse betraktningene bruker de fleste amerikanske endoskopister sfinkterotomer for initial gallekanylering.4

De fleste moderne sfinkterotomer har to til tre lumen for å muliggjøre simulatorisk passasje av kontrast og ledning inn i gallegangen. Tradisjonelt ble kontrast først injisert for å bekrefte at gallegangen i motsetning til bukspyttkjertelgangen hadde blitt åpnet. I 2004 randomiserte Lella 400 pasienter til standardmetoden kontrastinjeksjon versus passasje av ledetråden for å bekrefte gallekanalkanylering.5 I kontrastgruppen utviklet 4 % av pasientene pankreatitt sammenlignet med ingen i den trådstyrte gruppen, og høye pankreasenzymnivåer (5 ganger øvre normalgrense) utviklet seg i 20 % av kontrastveiledet versus 5 % av trådstyrte tilfeller. Påfølgende store randomiserte studier har konsekvent vist post ERCP pankreatitt rater på 2-9 % i trådstyrt versus 10-17 % i kontrastveiledet ERCP.6-7 Trådstyrt kanylering har også vist seg å forkorte kanylerings- og fluoroskopitidene.8

1.2 I tillegg har flere nye teknologier blitt introdusert med potensielle, men uprøvde fordeler. Tradisjonelt har ERCP-ledningene vært like lange som kombinasjonen av scope-kanalen og tilbehørslengden slik at en assistent kan kontrollere plassering under prosedyren. Nylig har det blitt utviklet korte ledningssystem der ledninger kan fjernes fra katetre med avrivbare lumen ned til det mest distale aspektet (5-50 cm) avhengig av tilbehør.9 En avkledd sphincterotome rommer en kort ledning som kan kontrolleres fullstendig av endoskopisten, slik at legen kan kontrollere ledningspassasjen. En låseanordning på skopet gjør at den korte ledningen kan festes pålitelig under terapeutiske manøvrer. Fordelen med det korte ledningssystemet er at det reduserer avhengigheten av en assistent. Ulempen er at det kan redusere mottrykket på sphincterotome som kan oppnås basert på Newtons tredje lov (å trekke ledningen bakover bidrar til å føre tome fremover).

Det har vært lite publisert arbeid som sammenligner kort ledning med tradisjonelle lange ledningssystemer. Tilgjengelige data antyder trender mot kortere fluoroskopi og prosedyretider.10 I tillegg ser det ut til at det korte ledningssystemet muliggjør kortere tid til plassering av gallekanalsystemet sammenlignet med det lange ledningssystemet. En fersk nasjonal undersøkelse avslørte at 43 % av endoskopistene foretrakk det korte ledningssystemet sammenlignet med 33 % det lange ledningssystemet.4

1.3 En tilleggsteknologi som ofte brukes for å lette kanylering er sfinkterotomer av mindre størrelse. Teoretisk sett kan disse tomene med liten diameter gi tilgang til gallegangen med mer diminutive åpninger. En liten randomisert studie sammenlignet standard 5Fr-tomer med 4Fr-tomer. Kanylering i begge grupper var 84 % selv om studien ble avsluttet for tidlig.11

Hos pasienter hvor galletilgang fortsatt ikke er oppnådd, vil en annen type sfinkterotom eller kanylatom ofte brukes. Hvis dette ikke fungerer, vil ofte en wire eller pankreasstent plasseres i pankreaskanalen ideelt for å endre orienteringen av papillen på en gunstig måte.12 Sistnevnte strategi vil også redusere risikoen for post ERCP pankreatitt i vanskelige tilfeller, inkludert de som har gjennomgått flere kanyleforsøk.13 Hvis disse tilnærmingene mislykkes, kan en tilgang eller forhåndskåret papillotomi utføres med en nålekniv. Forkuttet sphincterotomi i retning mot gallegangen kan enten utføres fra åpningen (gough) eller over åpningen (fistulotomi).12, 14

For øyeblikket brukes både de små og standard tomes rutinemessig på LAC. Rx-systemet kan konverteres fra lang til kort ledningsmetode ved hjelp av samme enhet. Både lange og korte trådtilnærminger utføres rutinemessig ved LAC. Det er ingen standardisert tilnærming.

2.0 MÅL OG FORMÅL

For å vurdere om initial gallegangskanylering med 39Fr versus 44Fr sfinkterotomer og de lange versus korte ledningssystemene favoriserer vellykket gallegangskanylering og minimerer komplikasjoner. Dette vil bidra til å utvikle en evidensbasert tilnærming til initial tilgang til gallegangen under endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP).

3.0 STUDIEDESIGN: Studien vil være en prospektiv randomisert kontrollert studie. Alle pasienter som gjennomgår ERCP for standard indikasjon inkludert steiner, lekkasjer eller gulsott vil være kvalifisert. De som tidligere har gjennomgått sphincterotomi, som sikrer galletilgang, vil bli ekskludert. I tillegg vil de med tidligere ERCP og mislykket gallekanalkanylering bli ekskludert. I tillegg vil pasienter som trenger ERCP kun for indikasjoner på bukspyttkjertelen, som for eksempel lekkasje i bukspyttkjertelen, bli ekskludert ettersom gallekanalkanylering ikke er nødvendig for kliniske indikasjoner.

Pasienter vil bli randomisert ved å bruke en 2 x 2 faktoriell design til innledende kanyleforsøk med et lite versus standard sfinkterotom (1:1) og kort versus langt ledningssystem (1:1). Rx gallesystemet (Boston Scientific; Natick, MA) vil bli brukt. I de som er randomisert til den korte ledningstilnærmingen, vil ledningen fjernes fra avrivningslumen for å konvertere fra et langt til kort ledningssystem. Ledningen vil bli kontrollert av endoskopisten "legekontrollert." I de som er randomisert til den lange wire-tilnærmingen vil den lange ledningen bli liggende i lumen som ikke vil bli strippet ned. Ledningen vil bli kontrollert av assistenten. De som er randomisert til den lille tomen vil i utgangspunktet bruke 39Fr-tomen, og de som er randomisert til standardtomen vil bruke 44Fr-tomen.

I alle 4 gruppene vil initial vellykket kanylering bli definert som tilegnelse av dyp gallegang i løpet av de første 8 forsøkene. Et forsøk er definert som plassering av kanylen i galleåpningen etterfulgt av fremføring av ledningen eller kontrastinjeksjon.

Ved LAC+USC utføres prosedyrer av 2-3 tredjeårsstipendiater som er anerkjent som klinisk og teknisk fremragende. Stipendiater på andre nivåer; førsteårs- og andreårsstipendiater har ikke lov til å utføre ERCP. Alle prosedyrer er direkte overvåket av en fakultetslege som overtar kanylering dersom stipendiaten ikke lykkes etter 3-5 forsøk. Fakultetsfysikere utfører prosedyrene alene under sjeldne omstendigheter. For å ta høyde for denne muligheten vil randomisering imidlertid bli stratifisert av 3. stipendiat+fakultet og fakultet alene.

For å ta høyde for variasjonen til assistenter vil vi sørge for at policyen om at pleieassistenter roterer på månedlig basis håndheves, noe som vil sikre en jevn fordeling av teknisk assistanse som gjenspeiler det virkelige scenariet.

Hvis biliær kanylering ikke oppnås etter 8 forsøk, kan et hvilket som helst ledningssystem eller sphincterotome-størrelse brukes etter den behandlende endoskopistens skjønn. Dermed kan den tildelte tome and wire-tilnærmingen forlates eller fortsettes etter skjønn av fakultetsmedlemmet som utfører saken. I tillegg vil plassering av bukspyttkjerteltråd eller stent eller precut sphincterotomi bli utført etter den behandlende endoskopistens skjønn.

Det primære resultatet vil være vellykket initial gallegangskanylering som definert ved kanylering med den tildelte teknologien innen de første 8 forsøkene.

De sekundære resultatene vil inkludere totale kanylerings- og fluoroskopitider, utilsiktet tilgang til bukspyttkjertelkanalen og ERCP-komplikasjoner

Alle pasienter som er innlagte vil bli sett i oppfølging på den andre prosedyredagen og data for å vurdere for utfall vil bli samlet inn av studieteamet. De vil bli oppringt 7 dager etter inngrepet. De som skrives ut på inngrepsdagen vil bli oppringt 1 dag etter inngrepet og 7 dager etter inngrepet for å vurdere disse utfallene. Dermed vil alle pasienter bli vurdert enten med en oppfølgingsvisist eller telefonsamtale 1 og 7 dager etter prosedyren.

4.0 STATISTISKE HENSYN:

En 2 x 2 faktoriell design vil bli brukt med en 1:1 randomisering til 44Fr mot 39Fr tome og 1:1 randomisering til lang eller kort ledningssystem.

Vår a priori hypotese er at det vil være en 10 % forskjell i vellykket initial kanylering (85 % til 95 %). Ved en alfa på 0,05 og beta på 0,10 vil en prøvestørrelse på 498 være nødvendig for å demonstrere en forskjell.

En planlagt interimanalyse vil bli utført etter at 200 pasienter er innrullert.

Regelen for stopp er som følger;

A) Hvis signifikant forskjell i det primære resultatet (kanylering innen 8 forsøk) oppnås i en arm (trådlengde eller kanylestørrelse), vil den armen bli stoppet. En midlertidig test av effekten av administrering vil bli beregnet for å bestemme prøvestørrelsen for den gjenværende armen med et 2-gruppedesign som beveger seg fremover.

B) Hvis både en overlegen ledningslengde og kanylatomstørrelsesstrategi (begge armer) blir demonstrert etter 200 tilfeller, vil forsøket bli stoppet og rapportert.

C) Hvis signifikans er oppnådd i ingen av armene ved 200 tilfeller, vil de 4 gruppene fortsette til prøvestørrelsen på 500 er nådd.

D) Hvis det sees betydelig flere komplikasjoner inkludert pankreatitt, perforasjon, blødning, kolangitt i en arm (trådlengde eller kanylestørrelse), vil den armen bli stoppet.

Dikotome utfall vil bli sammenlignet ved hjelp av en Fischers eksakte eller chi-kvadrerte test, og kontinuerlige utfall vil bli sammenlignet med en Wilcoxan rangsumtest.

Statistiske analyser vil bli utført av biostatistikere ved Biostatistical and Bioinformatics Resource Group i SC CTSI.