Randomiseret forsøg med tråd- og sphincterotome-systemer til galdekanylering

1.0 BAGGRUND

Galdegangsadgang er den sværeste del af endoskopisk retrograd kolangiografi (ERCP) udført for galdeindikationer af galdevejssten, lækage og forsnævring. I det sidste årti har der været en udvikling i teknologien og tilgangen, der anvendes til at opnå selektiv galdekanyle. I den klassiske tilgang anbringes en standardkanyle i galdeåbningen og kontrast injiceres for at bekræfte placeringen. Efterfølgende føres en lang ledning af assistenten dybt ind i kanalen og kanylatomet udskiftes med en sphincterotom, som bruges til at udføre papillotomi.

Den første store ændring i kanyleringstilgangen har været den udbredte brug af sphincterotomet til at opnå initial galdeadgang i stedet for kanylatomet. Dette er til dels drevet af økonomi. Med fremkomsten af ​​endoskopisk ultralyd (EUS) og magnetisk resonans kolangiopankreatografi (MRCP) er næsten al ERCP terapeutisk, og sphincterotomi er typisk en del af denne tilgang.1 Det er derfor fornuftigt at give afkald på trinnet med at bruge kanylatomet, som kun muliggør diagnostisk ERCP. Ud over at skære muliggør tråden på den distale spids af sphincterotome variabel fleksion i retning af galdegangen, en funktion, der mangler for kanylatomet.

Derudover tyder sammenligningsforsøg af høj kvalitet på, at sphincterotomet er bedre end kanylatomet for indledende adgang. Schwacha et al randomiserede prospektivt patienter til galdegangskanylering med standardkanylatomet versus sphincterotomet.2 Efter fem forsøg blev der opnået adgang til galdegangen hos 62 % af dem i standardkatetergruppen sammenlignet med 84 % i sphincterotomgruppen. Cortus et al randomiserede patienter til <15 forsøg på at få adgang med galdegang med kanylatomet versus sphincterotomet og fandt, at initial galdeadgang blev opnået hos 67 % i førstnævnte versus 97 % i sidstnævnte grupper.3 Derudover var det gennemsnitlige antal kanyleringsforsøg og tid til at opnå selektiv galdekanylering også mindre i sphincterotomgruppen. I betragtning af disse overvejelser bruger de fleste amerikanske endoskopister sphincterotomer til initial galdekanylering.4

De fleste moderne sphincterotomer har to til tre lumen for at muliggøre simulatorisk passage af kontrast og tråd ind i galdekanalen. Traditionelt blev kontrast først injiceret for at bekræfte, at galdegangen i modsætning til bugspytkirtlen var blevet tilgået. I 2004 randomiserede Lella 400 patienter til standardmetoden for kontrastinjektion versus passage af guidewiren for at bekræfte galdekanalkanylering.5 I kontrastgruppen udviklede 4% af patienterne pancreatitis sammenlignet med ingen i den trådstyrede gruppe, og høje pankreasenzymniveauer (5 gange den øvre grænse for normal) udviklede sig i 20% af de kontraststyrede mod 5% af de trådstyrede tilfælde. Efterfølgende store randomiserede forsøg har konsekvent vist post ERCP pancreatitis rater på 2-9 % i trådstyret versus 10-17 % i kontraststyret ERCP.6-7 Trådstyret kanylering har også vist sig at forkorte kanylerings- og fluoroskopitider.8

1.2 Derudover er flere nye teknologier blevet introduceret med potentielle, men uafprøvede fordele. Traditionelt har ERCP-ledningerne været lige så lange som kombinationen af ​​scope-kanalen og tilbehørslængden, således at en assistent kunne kontrollere placeringen under proceduren. For nylig er der udviklet korte ledningssystem, hvor ledninger kan fjernes fra katetre med afrivningslumen ned til det mest distale aspekt (5-50 cm) afhængigt af tilbehøret.9 En afisoleret sphincterotom rummer en kort ledning, som kan kontrolleres fuldstændigt af endoskopisten, hvilket muliggør, at lægen kan kontrollere ledningspassagen. En låseanordning på kikkerten gør det muligt at fastgøre den korte wire pålideligt under terapeutiske manøvrer. Fordelen ved det korte ledningssystem er, at det mindsker afhængigheden af ​​en assistent. Ulempen er, at det kan mindske modtrykket på sphincterotomen, hvilket kan opnås baseret på Newtons tredje lov (at trække tråden tilbage hjælper med at føre tome fremad).

Der har været lidt publiceret arbejde, der sammenligner korte ledninger med traditionelle lange ledningssystemer. Tilgængelige data tyder på tendenser i retning af kortere fluoroskopi- og proceduretider.10 Derudover ser det korte trådsystem ud til at muliggøre kortere tid til placering af galdekanalsystemet sammenlignet med det lange trådsystem. En nylig national undersøgelse afslørede, at 43 % af endoskoperne foretrak det korte ledningssystem sammenlignet med 33 % det lange ledningssystem.4

1.3 En yderligere teknologi, der ofte anvendes til at lette kanylering, er sphincterotomer af mindre størrelse. Teoretisk set kan disse tomer med lille diameter muliggøre adgang til galdekanaler med mere diminutive åbninger. Et lille randomiseret forsøg sammenlignede standard 5Fr tomes med 4Fr tomes. Kanylering i begge grupper var 84 %, selvom undersøgelsen blev afsluttet for tidligt.11

Hos patienter, hvor galdeadgang stadig ikke er opnået, vil en anden type sphincterotom eller kanylatom ofte blive brugt. Hvis dette ikke virker, vil en wire eller pancreasstent ofte blive placeret i bugspytkirtelkanalen ideelt for at ændre papillens orientering på en gunstig måde.12 Sidstnævnte strategi vil også mindske risikoen for post ERCP pancreatitis i vanskelige tilfælde, herunder dem, der har gennemgået flere kanyleforsøg.13 Hvis disse tilgange mislykkes, kan en adgangs- eller forskåret papillotomi udføres ved hjælp af en nålekniv. Forskåret sphincterotomi i retning af galdegangen kan enten udføres fra åbningen (gough) eller over åbningen (fistulotomi).12, 14

I øjeblikket bruges både de små og standard tomes rutinemæssigt på LAC. Rx-systemet kan konverteres fra lang til kort ledningsmetode ved hjælp af den samme enhed. Både lange og korte trådtilgange udføres rutinemæssigt ved LAC. Der er ingen standardiseret tilgang.

2.0 MÅL OG FORMÅL

At vurdere, om initial galdegangskanylering med en 39Fr versus 44Fr sphincterotomer og de lange versus korte ledningssystemer favoriserer vellykket galdegangskanylering og minimerer komplikationer. Dette vil hjælpe med at udvikle en evidensbaseret tilgang til indledende galdegangsadgang under endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP).

3.0 STUDIEDESIGN: Studiet vil være et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg. Alle patienter, der gennemgår ERCP til standardindikation, inklusive sten, utætheder eller gulsot, vil være berettigede. De, der tidligere har gennemgået sphincterotomi, som sikrer galdeadgang, vil blive udelukket. Derudover vil de med tidligere ERCP og mislykket galdekanalskanylering blive udelukket. Derudover vil patienter, som kun kræver ERCP til indikationer af bugspytkirtlen, såsom lækage af bugspytkirtelgangen, blive udelukket, da galdegangskanylering ikke er påkrævet til kliniske indikationer.

Patienter vil blive randomiseret ved hjælp af et 2 x 2 faktorielt design til indledende kanyleforsøg med et lille versus standard sphincterotom (1:1) og kort versus langt ledningssystem (1:1). Rx galdesystemet (Boston Scientific; Natick, MA) vil blive brugt. I dem, der er randomiseret til tilgangen med korte ledninger, vil ledningen blive fjernet fra afrivningslumen for at konvertere fra et langt til kort ledningssystem. Tråden vil blive kontrolleret af endoskopisten "lægekontrolleret." I dem, der er randomiseret til den lange wire-tilgang, vil den lange ledning blive efterladt i lumen, som ikke vil blive strippet ned. Ledningen vil blive styret af assistenten. De, der er randomiseret til den lille tome, vil i første omgang bruge 39Fr-tomen, og dem, der er randomiseret til standardtomen, vil bruge 44Fr-tomen.

I alle 4 grupper vil initial succesfuld kanylering blive defineret som erhvervelsen af ​​dyb galdegang inden for de første 8 forsøg. Et forsøg er defineret som placeringen af ​​kanylen i galdeåbningen efterfulgt af fremføring af tråden eller kontrastindsprøjtning.

På LAC+USC udføres procedurer af 2-3 tredjeårsstipendiater, der er anerkendt som klinisk og teknisk fremragende. Stipendiater på andre niveauer; førsteårs- og andetårsstipendiater må ikke udføre ERCP. Alle procedurer er direkte overvåget af en fakultetslæge, der overtager kanylering, hvis stipendiaten ikke lykkes efter 3-5 forsøg. Fakultetets læger udfører procedurerne alene under sjældne omstændigheder. For at tage højde for denne mulighed vil randomisering dog blive stratificeret af 3. fellow+fakultet og fakultet alene.

For at tage højde for variabiliteten af ​​assistenter vil vi sørge for, at politikken om, at plejeassistenter roterer på månedsbasis, håndhæves, hvilket vil sikre en jævn fordeling af teknisk assistance, som afspejler det rigtige scenarie.

Hvis galdekanylering ikke opnås efter 8 forsøg, kan ethvert ledningssystem eller sphincterotomstørrelse anvendes efter den behandlende endoskopers skøn. Den tildelte tome and wire-tilgang kan således opgives eller fortsættes efter skøn af det fakultetsmedlem, der udfører sagen. Derudover vil bugspytkirtel- eller stentplacering eller præcut sphincterotomi blive udført efter den behandlende endoskopers skøn.

Det primære resultat vil være vellykket initial galdegangskanylering som defineret ved kanylering med den tildelte teknologi inden for de første 8 forsøg.

De sekundære resultater vil omfatte total kanylering og gennemlysningstider, utilsigtet adgang til bugspytkirtelkanalen og ERCP-komplikationer

Alle patienter, der er indlagte, vil blive set i opfølgning på den anden proceduredag, og data til vurdering af resultater vil blive indsamlet af undersøgelsesteamet. De vil blive tilkaldt 7 dage efter indgrebet. De, der udskrives på indgrebsdagen, vil blive tilkaldt 1 dag efter indgrebet og 7 dage efter indgrebet for at vurdere disse udfald. Alle patienter vil således blive vurderet enten med en opfølgningsbesøg eller telefonopkald 1 og 7 dage efter proceduren.

4.0 STATISTISKE OVERVEJELSER:

Et 2 x 2 faktorielt design vil blive brugt med en 1:1 randomisering til 44Fr versus 39Fr tome og 1:1 randomisering til lang eller kort ledningssystem.

Vores a priori hypotese er, at der vil være en forskel på 10 % i vellykket indledende kanylering (85 % til 95 %). Ved en alfa på 0,05 og beta på 0,10 vil en stikprøvestørrelse på 498 være nødvendig for at påvise en forskel.

En planlagt interim analyse vil blive udført efter 200 patienter er blevet indskrevet.

Reglen for stop er som følger;

A) Hvis signifikant forskel i det primære resultat (kanylering inden for 8 forsøg) nås i en arm (trådlængde eller kanylatomstørrelse), vil den arm blive stoppet. En foreløbig test af effekten af ​​administration vil blive beregnet for at bestemme prøvestørrelsen for den resterende arm med et 2-gruppedesign, der bevæger sig fremad.

B) Hvis både en overlegen trådlængde og kanylatomstørrelsesstrategi (begge arme) påvises efter 200 tilfælde, vil forsøget blive stoppet og rapporteret.

C) Hvis signifikans er nået i ingen af ​​armene ved 200 tilfælde, vil de 4 grupper fortsætte, indtil stikprøvestørrelsen på 500 er nået.

D) Hvis der ses signifikant flere komplikationer inklusive pancreatitis, perforation, blødning, kolangitis i den ene arm (trådlængde eller kanylatomstørrelse), vil den arm blive stoppet.

Dikotome resultater vil blive sammenlignet ved hjælp af en Fischers eksakte eller chikvadrede test, og kontinuerlige resultater vil blive sammenlignet ved hjælp af en Wilcoxan rangsumtest.

Statistiske analyser vil blive udført af biostatistikere ved Biostatistical and Bioinformatics Resource Group inden for SC CTSI.