담즙 캐뉼라 삽입을 위한 와이어 및 괄약근 절단기 시스템의 무작위 시험

1.0 배경

담관 접근은 담관 결석, 누출 및 협착의 담도 징후에 대해 수행되는 내시경 역행 담관조영술(ERCP)에서 가장 어려운 부분입니다. 지난 10년 동안 선택적 담즙 캐뉼라를 달성하는 데 사용되는 기술과 접근 방식이 발전했습니다. 고전적인 접근 방식에서는 표준 캐뉼라를 담즙 구멍에 넣고 배치를 확인하기 위해 조영제를 주입합니다. 그 후, 보조자가 긴 와이어를 덕트 깊숙이 통과시키고 캐뉼라톰을 유두절개술을 수행하는 데 사용되는 괄약근으로 교환합니다.

캐뉼라 접근 방식의 첫 번째 주요 변화는 캐뉼라톰 대신 초기 담즙 접근을 얻기 위해 괄약근 절개를 광범위하게 사용하는 것입니다. 이것은 부분적으로 경제학에 의해 주도됩니다. 내시경 초음파(EUS)와 자기 공명 쓸개이자조영술(MRCP)의 출현으로 거의 모든 ERCP는 치료적이며 괄약근 절개술은 일반적으로 이 접근법의 일부입니다.1 따라서 진단용 ERCP만 가능하게 하는 캐뉼라톰을 사용하는 단계를 생략하는 것이 현명합니다. 절단 외에도 sphincterotome의 원위 끝에 있는 와이어는 cannulatome에 없는 기능인 담관 방향으로 다양한 굴곡을 가능하게 합니다.

또한, 고품질 비교 시험은 초기 접근에서 괄약근 절단기가 캐뉼라절편보다 우수함을 시사합니다. Schwacha 등은 표준 캐뉼라톰과 괄약근 절제술을 사용하는 담관 캐뉼레이션에 대해 전향적으로 환자를 무작위 배정했습니다.2 5번의 시도 후 담관 접근이 표준 카테터 그룹의 62%에서 달성되었고 괄약근 절제술 그룹의 84%에 도달했습니다. Cortus 등은 캐뉼라톰 대 괄약근 절제술을 사용하여 담관 접근 시도를 15회 미만으로 환자를 무작위화했으며 초기 담관 접근이 전자의 경우 67%, 후자의 경우 97%에서 달성되었음을 발견했습니다.3 또한 삽관 시도의 평균 횟수와 선택적 담관 삽관을 달성하는 시간도 괄약근 절제술 그룹에서 더 적었습니다. 이러한 고려 사항을 고려할 때 대부분의 미국 내시경 의사는 초기 담즙 캐뉼라 삽입을 위해 괄약근절개술을 사용합니다.4

대부분의 현대식 괄약근 절개술은 조영제와 와이어가 담관으로 모의 통과할 수 있도록 2~3개의 루멘을 가지고 있습니다. 전통적으로 조영제는 췌장관이 아닌 담관에 접근했는지 확인하기 위해 먼저 주입되었습니다. 2004년에 Lella는 400명의 환자를 무작위로 조영제 주입과 가이드와이어 통과의 표준 접근 방식으로 나누어 담관 삽관을 확인했습니다.5 조영제 그룹에서는 환자의 4%가 췌장염을 앓았고 와이어 유도 그룹에서는 전혀 발병하지 않았으며 높은 췌장 효소 수치(정상 상한치의 5배)는 조영제 20%와 와이어 유도 환자의 5%에서 발생했습니다. 후속 대규모 무작위 시험에서 ERCP 후 췌장염 발생률이 와이어 가이드에서 2~9%, 대비 가이드 ERCP에서 10~17%로 일관되게 입증되었습니다.6-7 와이어 유도 캐뉼레이션은 또한 캐뉼레이션 및 투시 시간을 단축하는 것으로 나타났습니다.8

1.2 또한 잠재적이지만 입증되지 않은 이점을 가진 몇 가지 새로운 기술이 도입되었습니다. 전통적으로 ERCP 와이어는 조수가 절차 중에 배치를 제어할 수 있도록 스코프 채널과 액세서리 길이의 조합만큼 길었습니다. 최근에는 액세서리에 따라 루멘을 가장 원위부(5-50cm)까지 떼어내어 카테터에서 와이어를 벗겨낼 수 있는 짧은 와이어 시스템이 개발되었습니다.9 벗겨진 괄약근은 내시경 의사가 완전히 제어할 수 있는 짧은 와이어를 수용하여 의사가 와이어 통로를 제어할 수 있도록 합니다. 스코프의 잠금 장치를 사용하면 치료 조작 중에 짧은 와이어를 안정적으로 고정할 수 있습니다. 단선 시스템의 장점은 보조자에 대한 의존도를 줄여준다는 것입니다. 단점은 Newton의 세 번째 법칙에 따라 달성될 수 있는 괄약근의 배압을 감소시킬 수 있다는 것입니다(와이어를 뒤로 당기면 책이 앞으로 전진하는 데 도움이 됨).

짧은 와이어와 기존의 긴 와이어 시스템을 비교하는 출판된 작업은 거의 없습니다. 사용 가능한 데이터는 형광투시 및 시술 시간이 짧아지는 경향을 시사합니다.10 또한 짧은 와이어 시스템은 긴 와이어 시스템에 비해 담관 시스템 배치 시간이 더 짧은 것으로 보입니다. 최근 전국적인 조사에 따르면 43%의 내시경 의사가 짧은 와이어 시스템을 선호하는 반면 33%는 긴 와이어 시스템을 선호하는 것으로 나타났습니다.4

1.3 캐뉼레이션을 용이하게 하기 위해 자주 사용되는 추가 기술은 더 작은 크기의 괄약근절개술입니다. 이론적으로 이러한 작은 직경의 탐침은 더 작은 구멍으로 담관에 접근할 수 있습니다. 한 소규모 무작위 시험은 표준 5Fr 책을 4Fr 책과 비교했습니다. 연구가 조기에 종료되었지만 두 그룹의 캐뉼레이션은 84%였습니다.11

담관 접근이 아직 이루어지지 않은 환자의 경우 종종 다른 유형의 괄약근절개 또는 캐뉼라절개가 사용됩니다. 이것이 작동하지 않으면 유두의 방향을 유리한 방식으로 변경하기 위해 와이어 또는 췌장 스텐트를 췌장관에 이상적으로 배치하는 경우가 많습니다.12 후자의 전략은 또한 여러 번의 삽관 시도를 받은 환자를 포함하여 어려운 경우에 ERCP 후 췌장염의 위험을 감소시킵니다.13 이러한 접근법이 실패하면 바늘 칼을 사용하여 접근 또는 미리 절단된 유두절개술을 수행할 수 있습니다. 담관 방향으로 미리 자른 괄약근 절개술은 구멍에서(gough) 또는 구멍 위에서(누공 절개술) 수행할 수 있습니다.12, 14

현재 작은 책과 표준 책 모두 LAC에서 일상적으로 사용됩니다. Rx System은 동일한 장치를 사용하여 긴 배선 방식에서 짧은 배선 방식으로 변환할 수 있습니다. 롱 및 쇼트 와이어 접근법은 모두 LAC에서 일상적으로 수행됩니다. 표준화된 접근 방식이 없습니다.

2.0 목표 및 목적

39Fr 대 44Fr 괄약근 절단술 및 긴 대 짧은 와이어 시스템을 사용한 초기 담관 삽관이 성공적인 담관 삽관을 선호하고 합병증을 최소화하는지 평가합니다. 이는 내시경 역행 담췌관조영술(ERCP) 동안 초기 담관 접근에 대한 증거 기반 접근법을 개발하는 데 도움이 될 것입니다.

3.0 연구 설계: 연구는 전향적 무작위 통제 시험이 될 것입니다. 결석, 누수 또는 황달을 포함한 표준 적응증에 대해 ERCP를 받는 모든 환자가 자격이 있습니다. 이전에 담도 접근을 보장하는 괄약근 절개술을 받은 사람은 제외됩니다. 또한 이전 ERCP 및 실패한 담관 삽관을 가진 사람들은 제외됩니다. 또한 췌관 누출과 같은 췌장 적응증에 대해서만 ERCP가 필요한 환자는 임상 적응증에 담관 삽관이 필요하지 않으므로 제외됩니다.

환자는 2 x 2 요인 설계를 사용하여 소형 대 표준 괄약근(1:1) 및 짧은 대 긴 와이어 시스템(1:1)을 사용한 초기 캐뉼레이션 시도에 무작위 배정됩니다. Rx Biliary System(Boston Scientific; Natick, MA)이 사용됩니다. 짧은 와이어 접근 방식으로 무작위화된 경우, 긴 와이어 시스템에서 짧은 와이어 시스템으로 변환하기 위해 찢어진 내강에서 와이어가 벗겨집니다. 와이어는 내시경 의사 "의사 통제"에 의해 통제될 것입니다. 긴 와이어 접근 방식으로 무작위화된 것에서 긴 와이어는 벗겨지지 않는 내강에 남게 됩니다. 와이어는 조수가 제어합니다. 작은 크기의 책으로 무작위 배정된 사람들은 처음에 39Fr 책을 사용하고 표준 책으로 무작위 배정된 사람들은 44Fr 책을 사용합니다.

4개 그룹 모두에서 초기 성공적인 캐뉼레이션은 처음 8번의 시도 내에서 깊은 담관 접근을 획득하는 것으로 정의됩니다. 시도는 캐뉼라를 담관 구멍에 삽입한 후 와이어를 전진시키거나 조영제를 주입하는 것으로 정의됩니다.

LAC+USC에서는 임상적으로나 기술적으로 우수하다고 인정되는 2~3명의 3년차 펠로우가 시술을 진행합니다. 다른 수준의 휄로우; 1년차 및 2년차 휄로우는 ERCP를 수행할 수 없습니다. 모든 절차는 동료가 3-5번의 시도 후에도 성공하지 못한 경우 캐뉼레이션을 인계받는 교수진 의사가 직접 감독합니다. 교수진은 드문 경우에만 절차를 단독으로 수행합니다. 그러나 이러한 가능성을 고려하여 무작위 배정은 3번째 동료+교수 및 교수진에 의해서만 계층화됩니다.

보조원의 가변성을 설명하기 위해 우리는 간호 보조원이 월 단위로 순환하는 정책을 시행하여 실제 시나리오를 반영하는 기술 지원의 균등한 분배를 보장할 것입니다.

8번의 시도 후에도 담도관 삽입이 이루어지지 않으면 담당 내시경 의사의 판단에 따라 와이어 시스템 또는 괄약근 크기를 사용할 수 있습니다. 따라서 할당된 책과 유선 접근 방식은 사례를 수행하는 교수진의 재량에 따라 포기되거나 계속될 수 있습니다. 또한 담당 내시경 의사의 재량에 따라 췌장 와이어 또는 스텐트 배치 또는 사전 절단 괄약근 절개술을 수행합니다.

1차 결과는 처음 8번의 시도 내에서 할당된 기술로 삽관에 의해 정의된 성공적인 초기 담관 삽관입니다.

2차 결과에는 총 삽관 및 형광투시 시간, 부주의한 췌장관 접근 및 ERCP 합병증이 포함됩니다.

입원 환자인 모든 환자는 두 번째 시술일에 후속 조치를 취하고 결과를 평가하기 위한 데이터는 연구 팀에서 수집합니다. 시술 후 7일 후에 연락을 드립니다. 시술 당일 퇴원하시는 분들은 시술 1일 후, 시술 7일 후 결과를 평가하기 위해 전화를 드립니다. 따라서 모든 환자는 절차 후 1일 및 7일에 후속 방문 또는 전화 통화로 평가됩니다.

4.0 통계적 고려 사항:

2 x 2 요인 설계는 44Fr 대 39Fr 책에 대한 1:1 무작위화 및 길거나 짧은 와이어 시스템에 대한 1:1 무작위화와 함께 사용됩니다.

우리의 선험적 가설은 성공적인 초기 삽관에 10%의 차이가 있을 것이라는 것입니다(85%에서 95%). 0.05의 알파와 0.10의 베타에서 차이를 입증하려면 샘플 크기 498이 필요합니다.

계획된 중간 분석은 200명의 환자가 등록된 후 수행됩니다.

중지 규칙은 다음과 같습니다.

A) 한 팔(와이어 길이 또는 캐뉼라절개 크기)에서 주요 결과(8회 시도 내 캐뉼라 삽입)의 상당한 차이가 있는 경우 해당 팔이 중지됩니다. 투여 효과에 대한 중간 시험을 계산하여 앞으로 나아가는 2군 설계로 나머지 팔에 대한 표본 크기를 결정할 것입니다.

B) 우수한 와이어 길이와 캐뉼라톰 크기 전략(두 팔)이 모두 200건 후에 입증되면 시험이 중단되고 보고됩니다.

C) 200건에서 어느 쪽에서도 유의성에 도달하지 못한 경우 4개 그룹은 표본 크기 500에 도달할 때까지 계속됩니다.

라) 한쪽 팔에서 췌장염, 천공, 출혈, 담관염 등의 합병증이 현저하게 더 많은 경우(와이어 길이 또는 캐뉼라절개 크기) 해당 팔을 중단합니다.

이분형 결과는 Fischer의 정확 또는 카이 제곱 테스트를 사용하여 비교하고 연속 결과는 Wilcoxan 순위 합계 테스트를 사용하여 비교합니다.

통계 분석은 SC CTSI 내의 생물통계 및 생물정보학 리소스 그룹의 생물통계학자가 수행합니다.