用于胆道插管的钢丝和括约肌切开器系统的随机试验

1.0 背景

胆管通路是内镜逆行胆管造影术（ERCP）中最困难的部分，针对胆管结石、渗漏和狭窄等胆道适应症进行。 在过去十年中，用于实现选择性胆管插管的技术和方法发生了变化。在经典方法中，将标准插管放入胆管口并注入造影剂以确认放置。 随后，助手将一根长金属丝深入导管，将套管切开器换成用于进行乳头切开术的括约肌切开器。

插管方法的第一个重大变化是广泛使用括约肌切开术代替插管切开术来获得初始胆道通路。 这在一定程度上是由经济驱动的。 随着超声内镜 (EUS) 和磁共振胰胆管造影术 (MRCP) 的出现，几乎所有 ERCP 都是治疗性的，括约肌切开术通常是这种方法的一部分。 1 因此，放弃使用只能诊断 ERCP 的插管器的步骤是明智的。 除了切割之外，括约肌切开器远端尖端的钢丝还可以沿胆管方向进行可变弯曲，这是插管切开器所缺乏的功能。

此外，高质量的比较试验表明，在初始通路方面，括约肌切开术优于插管切开术。 Schwacha 等人前瞻性地将患者随机分配到使用标准插管器和括约肌切开器进行胆管插管。 2 经过五次尝试后，标准导管组中 62% 的患者实现了胆管通路，而括约肌切开术组中这一比例为 84%。 Cortus 等人将患者随机分为 15 次尝试使用插管切开术和括约肌切开术进入胆管的患者，发现前者获得初始胆道进入的比例为 67%，后者为 97%。 3 此外，括约肌切开术组的平均插管尝试次数和实现选择性胆管插管的时间也较少。 考虑到这些因素，大多数美国内窥镜医师使用括约肌切开器进行初始胆管插管。 4

大多数现代括约肌切开器都有两到三个管腔，以实现造影剂和导丝模拟通过进入胆管。 传统上，首先注射造影剂以确认进入的是胆管而不是胰管。 2004 年，Lella 将 400 名患者随机分为标准对比剂注射法和导丝通过法，以确认胆管插管。 5 在对比组中，4% 的患者发生胰腺炎，而导丝组中没有，并且高胰酶水平（正常上限的 5 倍）在对比剂组中为 20%，而在导丝组中为 5%。 随后的大型随机试验一致证明，ERCP 后胰腺炎发生率在导丝引导下为 2-9%，对比引导下 ERCP 为 10-17%。6-7 线引导插管也被证明可以缩短插管和透视时间。 8

1.2 此外，还引入了几项具有潜在但未经证实优势的新技术。 传统上，ERCP 线的长度与示波器通道和附件长度的组合一样长，以便助手可以在手术过程中控制放置。 最近，开发了短线系统，其中线可以从导管中剥离，撕掉管腔向下至最远端（5-50 厘米），具体取决于附件。 9 精简的括约肌切开器装有一根短线，内窥镜医师可以完全控制该线，从而使医生能够控制线通过。 内窥镜上的锁定装置允许在治疗操作期间可靠地固定短线。 短线系统的优点是减少了对助手的依赖。 缺点是这可能会降低括约肌切开器上的背压，这可以根据牛顿第三定律实现（向后拉线有助于向前推进大部头）。

几乎没有发表过将短线与传统长线系统进行比较的著作。 现有数据表明有缩短透视和手术时间的趋势。 10 此外，与长线系统相比，短线系统似乎能够缩短胆管系统放置时间。 最近的一项全国调查显示，43% 的内窥镜医师更喜欢短线系统，而 33% 的人喜欢长线系统。 4

1.3 另一种经常用于促进插管的技术是较小尺寸的括约肌切开器。 从理论上讲，这些小直径的大部头可以通过更小的孔口进入胆管。 一项小型随机试验比较了标准的 5Fr 大部头和 4Fr 大部头。 虽然研究提前终止，但两组的插管率为 84%。 11

对于仍未实现胆道通路的患者，通常会使用另一种类型的括约肌切开器或插管切开器。 如果这不起作用，通常会在理想情况下将金属丝或胰腺支架放置在胰管中，以有利的方式改变乳头的方向。 12 后一种策略还将降低疑难病例发生 ERCP 术后胰腺炎的风险，包括那些接受过多次插管尝试的病例。 13 如果这些方法失败，可以使用针刀进行通路或预切乳头切开术。 可以从孔口（gough）或在孔口上方（瘘管切开术）在胆管方向进行预切括约肌切开术。 12, 14

目前，LAC 经常使用小型和标准大部头。 Rx 系统可以使用同一设备从长线方法转换为短线方法。 长线和短线方法都在 LAC 常规执行。 没有标准化的方法。

2.0 目标和目的

评估 39Fr 与 44Fr 括约肌切开术和长 verus 短线系统的初始胆管插管是否有利于成功的胆管插管并最大限度地减少并发症。 这将有助于在内窥镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 期间开发一种基于证据的初始胆管通路方法。

3.0 研究设计：该研究将是一项前瞻性随机对照试验。 所有因标准适应症（包括结石、渗漏或黄疸）而接受 ERCP 的患者都符合资格。 那些之前接受过括约肌切开术以确保胆道通路的人将被排除在外。 此外，那些先前进行过 ERCP 且胆管插管失败的患者将被排除在外。 此外，仅因胰管渗漏等胰腺适应症而需要 ERCP 的患者将被排除在外，因为临床适应症不需要胆管插管。

将使用 2 x 2 析因设计将患者随机分配到使用小型与标准括约肌切开器 (1:1) 和短与长线系统 (1:1) 进行初始插管尝试。 将使用 Rx 胆道系统（Boston Scientific；Natick，MA）。 在那些随机分配到短导线的方法中，导线将从撕裂管腔中剥离，以将长导线系统转换为短导线系统。 导线将由内窥镜医师“控制”。 在那些随机分配到长导线的方法中，长导线将留在管腔中，不会被剥离。 电线将由助手控制。 那些随机分配到小型大部头的人最初将使用 39Fr 大部头，而那些随机分配到标准大部头的人将使用 44Fr 大部头。

在所有 4 组中，最初成功的插管将被定义为在前 8 次尝试中获得深部胆管通路。 一次尝试定义为将插管置入胆道，然后推进金属丝或注射造影剂。

在 LAC+USC，程序由 2-3 名被公认为临床和技术优秀的三年级研究员执行。 其他级别的研究员；第一年和第二年的研究员不允许进行 ERCP。 所有程序均由一名教职医师直接监督，如果该研究员在 3-5 次尝试后仍未成功，则该教员将接管插管。 只有在极少数情况下，教师医师才会单独执行这些程序。 然而，考虑到这种可能性，随机化将由第 3 名研究员+教师和教师单独分层。

考虑到助理的可变性，我们将确保执行护理助理每月轮换的政策，这将确保技术援助的平均分配，反映真实的世界场景。

如果在 8 次尝试后仍未实现胆管插管，则主治内窥镜医师可酌情使用任何尺寸的导丝系统或括约肌切开器。 因此，执行案例的教员可以自行决定放弃或继续分配的大部头和电报方法。 此外，胰丝或支架置入或预切括约肌切开术将由主治内镜医师自行决定。

主要结果将是在前 8 次尝试中使用指定技术进行插管所定义的成功初始胆管插管。

次要结果将包括总插管和透视时间、疏忽、胰管通​​路和 ERCP 并发症

所有住院患者都将在手术的第二天接受随访，研究小组将收集评估结果的数据。 他们将在手术后 7 天被叫到。 在手术当天出院的人将在手术后 1 天和手术后 7 天被召集以评估这些结果。 因此，所有患者都将在手术后 1 天和 7 天接受随访或电话评估。

4.0 统计考虑：

将使用 2 x 2 析因设计，1:1 随机化至 44Fr 与 39Fr tome 以及 1:1 随机化至长线或短线系统。

我们的先验假设是，成功的初始插管会有 10% 的差异（85% 到 95%）。 在 alpha 为 0.05 和 beta 为 0.10 的情况下，需要 498 个样本来证明差异。

计划中的中期分析将在 200 名患者入组后进行。

停止规则如下；

A) 如果一只手臂（导线长度或插管器尺寸）在主要结果（8 次尝试内插管）上达到显着差异，则该手臂将停止。 将计算管理效果的中期测试，以确定剩余组的样本量，并向前推进 2 组设计。

B) 如果在 200 个案例后证明了优越的线长度和套管尺寸策略（双臂），则试验将停止并报告。

C) 如果两组在 200 个案例中均未达到显着性，则 4 个组将继续进行，直到达到 500 个样本量。

D) 如果在一只手臂（金属丝长度或插管器尺寸）中发现明显更多的并发症，包括胰腺炎、穿孔、出血、胆管炎，则该手臂将停止。

二分类结果将使用 Fischer 精确或卡方检验进行比较，连续结果将使用 Wilcoxan 秩和检验进行比较。

统计分析将由 SC CTSI 生物统计和生物信息学资源组的生物统计学家进行。