Véletlenszerű próba drót- és sphincterotome rendszerek epekanülálására

1.0 HÁTTÉR

Az epevezetékek hozzáférése az endoszkópos retrográd cholangiográfia (ERCP) legnehezebb része, amelyet az epevezeték köveinek, szivárgásának és szűkületének epejelzésére végeznek. Az elmúlt évtizedben fejlődés ment végbe a szelektív epekanülálás megvalósítására használt technológiában és megközelítésben. A klasszikus megközelítésben standard kanült helyeznek az epenyílásba, és kontrasztanyagot fecskendeznek be az elhelyezés megerősítésére. Ezt követően az asszisztens egy hosszú vezetéket mélyen a csatornába vezet, és a kanülomat kicseréli egy sphincterotomra, amelyet papillotómiára használnak.

A kanülálási megközelítésben az első jelentős változás a sphincterotom széles körben elterjedt alkalmazása volt, hogy a kanülátum helyett a kezdeti biliáris hozzáférést biztosítsák. Ezt részben a közgazdaságtan vezérli. Az endoszkópos ultrahang (EUS) és a mágneses rezonancia cholangiopancreatográfia (MRCP) megjelenésével szinte minden ERCP terápiás, és a sphincterotomia jellemzően ennek a megközelítésnek a része. Ezért célszerű lemondani a kanülátum használatáról, amely csak diagnosztikai ERCP-t tesz lehetővé. A vágáson kívül a sphincterotome disztális csúcsán lévő huzal az epevezeték irányába változó hajlítást tesz lehetővé, ami a kanülből hiányzik.

Ezenkívül a kiváló minőségű összehasonlító vizsgálatok azt sugallják, hogy a sphincterotom a kezdeti hozzáférés szempontjából jobb, mint a kanül. Schwacha és munkatársai prospektíven randomizálták a betegeket a standard kanülátummal végzett epevezeték kanülálásra, szemben a sphincterotommal.2 Öt próbálkozás után a standard katéterrel kezeltek 62%-ánál sikerült elérni az epevezetéket, míg a sphincterotome csoportban ez az arány 84%. Cortus és munkatársai 15-nél kevesebb beteget randomizáltak arra, hogy a kanülátummal epevezetéken keresztül hozzáférjenek a sphincterotommal szemben, és azt találták, hogy a kezdeti epeúti hozzáférést az előbbi csoportok 67%-a, míg az utóbbi csoportok 97%-a érte el.3 Emellett a kanülálási kísérletek átlagos száma és a szelektív epekanüláció eléréséhez szükséges idő is kevesebb volt a sphincterotomás csoportban. Tekintettel ezekre a megfontolásokra, a legtöbb amerikai endoszkópos sphincterotomokat használ a kezdeti epekanüláláshoz.

A legtöbb modern sphincterotom két-három lumennel rendelkezik, hogy lehetővé tegye a kontraszt és a vezeték szimulált átjutását az epevezetékbe. Hagyományosan először kontrasztanyagot fecskendeztek be annak igazolására, hogy az epevezetékhez, nem pedig a hasnyálmirigyhez fértek hozzá. 2004-ben Lella 400 beteget randomizált a hagyományos kontrasztinjekciós módszerre, szemben a vezetődrót átvezetésével, hogy megerősítse az epevezeték kanülációját. A kontrasztos csoportban a betegek 4%-ánál alakult ki hasnyálmirigy-gyulladás, míg a huzalvezérelt csoportban egy sem, és magas hasnyálmirigy-enzimszint (a normál felső határának ötszöröse) alakult ki a kontrasztvezérelt esetek 20%-ában, szemben a huzalvezérelt esetek 5%-ában. A későbbi nagy randomizált vizsgálatok következetesen kimutatták, hogy az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás aránya 2-9% a huzalvezetésű kezelésben, szemben a 10-17%-kal a kontrasztvezérelt ERCP-vel.6-7 Kimutatták, hogy a vezetékes kanülozás lerövidíti a kanülezési és fluoroszkópiás időt.8

1.2 Ezenkívül számos új technológiát vezettek be, amelyek potenciális, de nem bizonyított előnyökkel járnak. Hagyományosan az ERCP vezetékek olyan hosszúak, mint a szkópcsatorna és a tartozékhossz kombinációja, így az asszisztens ellenőrizni tudta az elhelyezést az eljárás során. A közelmúltban olyan rövid huzalrendszert fejlesztettek ki, amelynél a vezetékek a katéterekből a tartozéktól függően a legtávolabbi (5-50 cm) lumenekkel távolíthatók el.9 A lecsupaszított sphincterotom egy rövid vezetéket tartalmaz, amelyet az endoszkópos szakember teljesen vezérelhet, lehetővé téve az orvos által szabályozott vezeték áthaladását. A távcsövön található zárószerkezet lehetővé teszi a rövid huzal megbízható rögzítését a terápiás manőverek során. A rövid vezetékes rendszer előnye, hogy csökkenti az asszisztenstől való függést. Hátránya, hogy csökkentheti a sphincterotom ellennyomását, ami Newton harmadik törvénye alapján érhető el (a huzal visszahúzása elősegíti a tome előremozdítását).

Kevés publikált munka jelent meg a rövid vezetékek és a hagyományos hosszú vezetékrendszerek összehasonlításában. A rendelkezésre álló adatok a rövidebb fluoroszkópia és eljárási idők irányába mutató tendenciákra utalnak.10 Ezenkívül úgy tűnik, hogy a rövid vezetékes rendszer rövidebb időt tesz lehetővé az epevezetékrendszer elhelyezéséhez, mint a hosszú vezetékes rendszer. Egy közelmúltbeli országos felmérés kimutatta, hogy az endoszkóposok 43%-a részesítette előnyben a rövid huzalos rendszert, míg 33%-a a hosszú vezetékes rendszert.4

1.3 A kanülálás megkönnyítésére gyakran használt további technológia a kisebb méretű sphincterotomák. Elméletileg ezek a kis átmérőjű üregek lehetővé tehetik az epevezetékekbe való bejutást kisebb nyílásokkal. Egy kis véletlen besorolásos kísérletben a standard 5Fr tomokat hasonlították össze a 4Fr tomokkal. A kanülálás mindkét csoportban 84% volt, bár a vizsgálatot idő előtt befejezték.11

Azoknál a betegeknél, akiknél még mindig nem érhető el az epe, gyakran más típusú sphincterotomot vagy kanülomat alkalmaznak. Ha ez nem működik, gyakran drótot vagy hasnyálmirigy-stentet helyeznek a hasnyálmirigy-csatornába, ideális esetben a papilla tájolásának kedvező megváltoztatására.12 Ez utóbbi stratégia csökkenti az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás kockázatát is nehéz esetekben, beleértve azokat is, akik többszöri kanülálási kísérleten estek át.13 Ha ezek a megközelítések kudarcot vallanak, a hozzáférést vagy az előre vágott papillotomiát tűkéssel lehet elvégezni. Az epevezeték irányában elővágott sphincterotomia a nyílásból (gough) vagy a nyílás felett (fistulotómia) is elvégezhető.12, 14

Jelenleg a LAC-ban rutinszerűen használják mind a kis, mind a normál tomokat. Az Rx rendszer hosszú vezetékről rövid vezetékre konvertálható ugyanazzal az eszközzel. A hosszú és rövid vezetékes megközelítéseket is rutinszerűen hajtják végre a LAC-ban. Nincs szabványosított megközelítés.

2.0 CÉLKITŰZÉSEK ÉS CÉL

Annak felmérése, hogy az epevezeték kezdeti kanülálása 39Fr versus 44Fr sphincterotomákkal és a hosszú versus rövid vezetékes rendszerekkel elősegíti-e a sikeres epevezeték kanülálást és minimalizálja-e a szövődményeket. Ez segíteni fog egy bizonyítékokon alapuló megközelítés kidolgozásában az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP) során az epevezeték kezdeti hozzáférésére.

3.0 A VIZSGÁLAT TERVEZÉSE: A vizsgálat egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat lesz. Minden olyan beteg jogosult, aki ERCP-n átesik standard indikációk miatt, beleértve a köveket, a szivárgást vagy a sárgaságot. Kizárásra kerülnek azok, akik korábban sphincterotomián estek át, ami biztosítja az epeúti hozzáférést. Ezenkívül kizárásra kerülnek azok, akik korábban ERCP-vel és sikertelen epevezeték-kanülációval rendelkeztek. Ezen túlmenően, azok a betegek, akiknek csak hasnyálmirigy-javallatokra van szükségük ERCP-re, mint például a hasnyálmirigy-csatorna szivárgása, kizárásra kerülnek, mivel klinikai indikációk esetén nincs szükség epevezeték-kanülálásra.

A betegeket 2 x 2-es faktoros elrendezéssel véletlenszerűen besorolják a kezdeti kanülálási kísérletbe egy kis versus standard sphincterotommal (1:1) és rövid versus hosszú vezetékrendszerrel (1:1). Az Rx Biliary System (Boston Scientific; Natick, MA) rendszert fogják használni. A rövid huzalos megközelítésre véletlenszerűen kiválasztott esetekben a vezetéket leválasztják a leszakított lumenről, hogy hosszú vezetékből rövid vezetékrendszerré alakuljanak át. A vezetéket az endoszkópos "orvos vezérli" fogja irányítani. A hosszú vezetékes megközelítésre véletlenszerűen kiválasztottaknál a hosszú vezeték a lumenben marad, amely nem csupaszodik le. A vezetéket az asszisztens fogja irányítani. A kis méretű tómára véletlenszerűen kiválasztottak kezdetben a 39Fr tómot, míg a normál tómára véletlenszerűen kiválasztottak a 44Fr tómot fogják használni.

Mind a 4 csoportban a kezdeti sikeres kanülálást az első 8 kísérlet során a mély epeút eléréseként határozzuk meg. Kísérlet a kanülnek az epenyílásba való behelyezése, amelyet a drót vagy a kontrasztinjektálás követ.

A LAC+USC-n a beavatkozásokat 2-3 harmadéves, klinikailag és technikailag kiválónak minősített munkatárs végzi. más szintű ösztöndíjasok; az első és a második éves ösztöndíjasok nem végezhetnek ERCP-t. Minden eljárást közvetlenül a kari orvos felügyel, aki átveszi a kanülozást, ha a munkatárs 3-5 próbálkozás után sem jár sikerrel. A kari fizikusok csak ritka esetekben végzik el az eljárásokat egyedül. Ennek a lehetőségnek a figyelembe vétele érdekében azonban a randomizációt a 3. ösztöndíjas+oktatók és csak a kar szerint kell rétegezni.

Az asszisztensek változékonyságának figyelembevétele érdekében ügyelünk arra, hogy az ápolónői asszisztensek havi rendszerességgel váltott rendje érvényesüljön, ami biztosítja a technikai segítségnyújtás egyenletes elosztását, amely tükrözi a valós forgatókönyvet.

Ha 8 próbálkozás után sem sikerül az epekanülációt elérni, a kezelő endoszkópos belátása szerint bármilyen drótrendszer vagy sphincterotom méret alkalmazható. Így a hozzárendelt tome and wire megközelítés elhagyható vagy folytatható az ügyet végző oktató belátása szerint. Ezen túlmenően a kezelő endoszkópos belátása szerint a hasnyálmirigy-drót vagy stent behelyezése, illetve az elővágott sphincterotomia is elvégzésre kerül.

Az elsődleges eredmény a sikeres kezdeti epevezeték kanülálás, amelyet a hozzárendelt technológiával történő kanülálás határozza meg az első 8 kísérletben.

A másodlagos kimenetelek közé tartozik a teljes kanülálási és fluoroszkópiás idő, a véletlenszerű hozzáférés a hasnyálmirigy-csatornához és az ERCP szövődmények.

Az összes fekvőbeteg beteget a második eljárási napon nyomon követik, és a vizsgálati csoport adatokat gyűjt az eredmények értékeléséhez. Az eljárás után 7 nappal hívják őket. Azokat, akiket az eljárás napján bocsátanak el, a beavatkozás után 1 nappal és az eljárás után 7 nappal felhívják, hogy értékeljék ezeket az eredményeket. Így minden beteget utóvizsgálattal vagy telefonhívással értékelnek az eljárást követő 1. és 7. napon.

4.0 STATISZTIKAI SZEMPONTOK:

A 2 x 2-es faktorszámú elrendezést 1:1 arányú véletlenszerűsítéssel 44Fr-re és 39Fr-re, valamint 1:1-es véletlenszerűsítést alkalmazzák a hosszú vagy rövid vezetékes rendszerre.

A priori hipotézisünk az, hogy 10%-os különbség lesz a sikeres kezdeti kanülálás között (85% és 95%). 0,05 alfa és 0,10 béta esetén a különbség kimutatásához 498-as mintaméretre lesz szükség.

A tervezett időközi elemzésre 200 beteg felvétele után kerül sor.

A megállásra vonatkozó szabályok a következők;

A) Ha az egyik karban szignifikáns különbséget érnek el az elsődleges kimenetelben (kanülálás 8 kísérleten belül) (huzalhossz vagy kanülátum mérete), akkor a kar leáll. A beadás hatásának időközi tesztjét kiszámítják a fennmaradó kar mintanagyságának meghatározására, 2 csoportos elrendezéssel.

B) Ha 200 eset után mind a jobb huzalhossz, mind a kanültömb méretű stratégia (mindkét kar) kimutatható, a kísérletet leállítják és jelentik.

C) Ha a szignifikancia egyik ágon sem érhető el 200 esetben, akkor a 4 csoport folytatja az 500-as mintaszám eléréséig.

D) Ha az egyik karban szignifikánsan több szövődmény, beleértve a hasnyálmirigy-gyulladást, perforációt, vérzést, cholangitist (huzalhossz vagy kanülméret), akkor leállítjuk azt a kart.

A dichotóm eredményeket Fischer-féle egzakt vagy chi-négyzet teszttel, a folytonos eredményeket pedig Wilcoxan rangösszeg teszttel hasonlítjuk össze.

A statisztikai elemzéseket az SC CTSI biostatisztikai és bioinformatikai erőforráscsoportjának biostatisztikusai végzik.