Prova randomizzata di sistemi di fili e sfinterotomi per l'incannulamento biliare

1.0 CONTESTO

L'accesso al dotto biliare è la parte più difficile della colangiografia retrograda endoscopica (ERCP) eseguita per le indicazioni di calcoli, perdite e stenosi del dotto biliare. Nell'ultimo decennio c'è stata un'evoluzione nella tecnologia e nell'approccio utilizzato per ottenere l'incannulamento biliare selettivo. Nell'approccio classico una cannula standard viene inserita nell'orifizio biliare e il mezzo di contrasto viene iniettato per confermare il posizionamento. Successivamente, un lungo filo viene fatto passare dall'assistente in profondità nel dotto e il cannulatomo viene scambiato con uno sfinterotomo che viene utilizzato per eseguire la papillotomia.

Il primo grande cambiamento nell'approccio all'incannulamento è stato l'uso diffuso dello sfinterotomo per ottenere l'accesso biliare iniziale al posto del cannulatomo. Questo è in parte guidato dall'economia. Con l'avvento dell'ecografia endoscopica (EUS) e della colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP), quasi tutte le ERCP sono terapeutiche e la sfinterotomia è tipicamente parte di questo approccio.1 Pertanto è ragionevole rinunciare alla fase di utilizzo del cannulatomo che consente solo l'ERCP diagnostico. Oltre al taglio, il filo sulla punta distale dello sfinterotomo consente una flessione variabile in direzione del dotto biliare, caratteristica che manca al cannulatomo.

Inoltre, prove di confronto di alta qualità suggeriscono che lo sfinterotomo è superiore al cannulatomo per l'accesso iniziale. Schwacha et al hanno randomizzato in modo prospettico i pazienti all'incannulazione del dotto biliare con il cannulatomo standard rispetto allo sfinterotomo.2 Dopo cinque tentativi l'accesso al dotto biliare è stato raggiunto nel 62% di quelli nel gruppo catetere standard rispetto all'84% nel gruppo sfinterotomo. Cortus et al. hanno randomizzato i pazienti a <15 tentativi di accesso con il dotto biliare con il cannulatomo rispetto allo sfinterotomo e hanno scoperto che l'accesso biliare iniziale è stato ottenuto nel 67% nel primo rispetto al 97% nei secondi gruppi.3 Inoltre, anche il numero medio di tentativi di incannulamento e il tempo necessario per ottenere l'incannulamento biliare selettivo erano inferiori nel gruppo dello sfinterotomo. Alla luce di queste considerazioni, la maggior parte degli endoscopisti americani utilizza gli sfinterotomi per l'incannulazione biliare iniziale.4

La maggior parte degli sfinterotomi moderni ha da due a tre lumi per consentire il passaggio simulato del mezzo di contrasto e del filo nel dotto biliare. Tradizionalmente, il contrasto veniva prima iniettato per confermare che era stato effettuato l'accesso al dotto biliare anziché al dotto pancreatico. Nel 2004 Lella ha randomizzato 400 pazienti all'approccio standard dell'iniezione di contrasto rispetto al passaggio del filo guida per confermare l'incannulazione del dotto biliare.5 Nel gruppo con mezzo di contrasto il 4% dei pazienti ha sviluppato pancreatite rispetto a nessuno nel gruppo filoguidato e livelli elevati di enzimi pancreatici (5 volte il limite superiore della norma) si sono sviluppati nel 20% dei casi con mezzo di contrasto rispetto al 5% dei casi con filoguidato. Successivi studi randomizzati di grandi dimensioni hanno costantemente dimostrato tassi di pancreatite post ERCP del 2-9% in filoguidato rispetto al 10-17% in ERCP guidato con mezzo di contrasto.6-7 È stato inoltre dimostrato che l'incannulamento guidato da filo accorcia i tempi di incannulazione e fluoroscopia.8

1.2 Inoltre, sono state introdotte diverse nuove tecnologie con vantaggi potenziali ma non dimostrati. Tradizionalmente i fili ERCP erano lunghi quanto la combinazione del canale dell'oscilloscopio e della lunghezza dell'accessorio in modo tale che un assistente potesse controllare il posizionamento durante la procedura. Recentemente, è stato sviluppato un sistema di fili corti in cui i fili possono essere strappati dai cateteri con lumi a strappo fino all'aspetto più distale (5-50 cm) a seconda dell'accessorio.9 Uno sfinterotomo smontato accoglie un filo corto che può essere completamente controllato dall'endoscopista consentendo il passaggio del filo controllato dal medico. Un dispositivo di bloccaggio sull'endoscopio consente di fissare in modo affidabile il filo corto durante le manovre terapeutiche. Il vantaggio del sistema a filo corto è che riduce la dipendenza da un assistente. Lo svantaggio è che può diminuire la contropressione sullo sfinterotomo che può essere ottenuta in base alla terza legge di Newton (tirare indietro il filo aiuta a far avanzare il tomo).

C'è stato poco lavoro pubblicato confrontando il filo corto con i tradizionali sistemi a filo lungo. I dati disponibili suggeriscono tendenze verso tempi di fluoroscopia e procedura più brevi.10 Inoltre, il sistema a filo corto sembra consentire tempi più brevi per il posizionamento del sistema dei dotti biliari rispetto al sistema a filo lungo. Una recente indagine nazionale ha rivelato che il 43% degli endoscopisti ha preferito il sistema a filo corto rispetto al 33% il sistema a filo lungo.4

1.3 Un'ulteriore tecnologia frequentemente utilizzata per facilitare l'incannulamento sono gli sfinterotomi di dimensioni più piccole. Teoricamente, questi tomi di piccolo diametro possono consentire l'accesso al dotto biliare con orifizi più piccoli. Un piccolo studio randomizzato ha confrontato tomi standard da 5Fr con tomi da 4Fr. La cannulazione in entrambi i gruppi è stata dell'84%, anche se lo studio è stato interrotto prematuramente.11

Nei pazienti in cui l'accesso biliare non è ancora raggiunto, spesso verrà utilizzato un altro tipo di sfinterotomo o cannulatomo. Se questo non funziona, un filo o uno stent pancreatico sarà spesso posizionato nel dotto pancreatico idealmente per cambiare l'orientamento della papilla in modo favorevole.12 Quest'ultima strategia ridurrà anche il rischio di pancreatite post ERCP in casi difficili, compresi quelli che hanno subito più tentativi di incannulamento.13 Se questi approcci falliscono, è possibile eseguire un accesso o una papillotomia pretagliata utilizzando un bisturi. La sfinterotomia pretagliata in direzione del dotto biliare può essere eseguita dall'orifizio (gough) o sopra l'orifizio (fistulotomia).12, 14

Attualmente al LAC vengono abitualmente utilizzati sia i tomi piccoli che quelli standard. Il sistema Rx può essere convertito dal metodo a filo lungo a quello a filo corto utilizzando lo stesso dispositivo. Entrambi gli approcci di filo lungo e corto vengono eseguiti di routine al LAC. Non esiste un approccio standardizzato.

2.0 OBIETTIVI E SCOPO

Valutare se l'incannulazione iniziale del dotto biliare con uno sfinterotomo da 39Fr rispetto a 44Fr e i sistemi a filo corto verus lungo favorisce il successo dell'incannulamento del dotto biliare e riduce al minimo le complicanze. Ciò contribuirà a sviluppare un approccio basato sull'evidenza per l'accesso iniziale del dotto biliare durante la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).

3.0 DISEGNO DELLO STUDIO: Lo studio sarà uno studio prospettico randomizzato controllato. Saranno ammissibili tutti i pazienti sottoposti a ERCP per indicazione standard inclusi calcoli, perdite o ittero. Saranno esclusi coloro che hanno subito una precedente sfinterotomia, che garantisce l'accesso alle vie biliari. Inoltre saranno esclusi quelli con precedente ERCP e cannulazione fallita del dotto biliare. Inoltre, i pazienti che richiedono ERCP solo per indicazioni pancreatiche come la perdita del dotto pancreatico saranno esclusi poiché l'incannulazione del dotto biliare non è richiesta per le indicazioni cliniche.

I pazienti verranno randomizzati utilizzando un disegno fattoriale 2 x 2 al tentativo iniziale di incannulazione con uno sfinterotomo piccolo rispetto a uno standard (1: 1) e un sistema di fili corti rispetto a quelli lunghi (1: 1). Verrà utilizzato il sistema biliare Rx (Boston Scientific; Natick, MA). In quelli randomizzati per l'approccio a filo corto, il filo verrà strappato dal lume a strappo per passare da un sistema a filo lungo a uno corto. Il filo sarà controllato dall'endoscopista "controllato dal medico". In quelli randomizzati all'approccio del filo lungo, il filo lungo verrà lasciato nel lume che non verrà rimosso. Il filo sarà controllato dall'assistente. Quelli randomizzati al tomo di piccole dimensioni useranno inizialmente il tomo 39Fr e quelli randomizzati al tomo standard useranno il tomo 44Fr.

In tutti e 4 i gruppi l'incannulazione iniziale di successo sarà definita come l'acquisizione dell'accesso al dotto biliare profondo entro i primi 8 tentativi. Un tentativo è definito come il posizionamento della cannula nell'orifizio biliare seguito dall'avanzamento del filo o dall'iniezione del mezzo di contrasto.

Al LAC+USC le procedure vengono eseguite da 2-3 borsisti del terzo anno riconosciuti clinicamente e tecnicamente eccellenti. Borsisti ad altri livelli; i borsisti del primo e del secondo anno non possono svolgere ERCP. Tutte le procedure sono supervisionate direttamente da un medico di facoltà che si occupa dell'incannulamento se il borsista non riesce dopo 3-5 tentativi. I medici della facoltà eseguono le procedure da soli solo in rare circostanze. Tuttavia, per tenere conto di questa possibilità, la randomizzazione sarà stratificata solo per 3° borsista+facoltà e facoltà.

Per tenere conto della variabilità degli assistenti, ci assicureremo che venga applicata la politica secondo cui gli assistenti infermieristici ruotano su base mensile, il che garantirà una distribuzione uniforme dell'assistenza tecnica che rifletta lo scenario reale.

Se la cannulazione biliare non viene raggiunta dopo 8 tentativi, è possibile utilizzare qualsiasi sistema di fili o dimensione dello sfinterotomo a discrezione dell'endoscopista presente. Pertanto, l'approccio tome and wire assegnato può essere abbandonato o continuato a discrezione del membro della facoltà che si occupa del caso. Inoltre, il posizionamento del filo pancreatico o dello stent o la sfinterotomia pretagliata saranno eseguiti a discrezione dell'endoscopista presente.

L'esito primario sarà l'incannulazione iniziale riuscita del dotto biliare come definita dall'incannulazione con la tecnologia assegnata entro i primi 8 tentativi.

Gli esiti secondari includeranno tempi di cannulazione totale e fluoroscopia, accesso involontario al dotto pancreatico e complicanze ERCP

Tutti i pazienti ricoverati saranno visitati al follow-up il secondo giorno della procedura e i dati per valutare i risultati saranno raccolti dal team dello studio. Saranno chiamati 7 giorni dopo la procedura. Coloro che vengono dimessi il giorno della procedura saranno chiamati 1 giorno dopo la procedura e 7 giorni dopo la procedura per valutare questi esiti. Pertanto, tutti i pazienti saranno valutati con una visita di follow-up o una telefonata a 1 e 7 giorni dopo la procedura.

4.0 CONSIDERAZIONI STATISTICHE:

Verrà utilizzato un disegno fattoriale 2 x 2 con una randomizzazione 1:1 a 44Fr contro 39Fr tome e una randomizzazione 1:1 a un sistema a filo lungo o corto.

La nostra ipotesi a priori è che ci sarà una differenza del 10% nel successo dell'incannulamento iniziale (dall'85% al ​​95%). A un alfa di 0,05 e un beta di 0,10 sarà necessaria una dimensione del campione di 498 per dimostrare una differenza.

Dopo l'arruolamento di 200 pazienti verrà eseguita un'analisi ad interim pianificata.

Le regole per fermarsi sono le seguenti;

A) Se si raggiunge una differenza significativa nell'esito primario (cannulazione entro 8 tentativi) in un braccio (lunghezza del filo o dimensione della cannulatoma), quel braccio verrà fermato. Verrà calcolato un test intermedio dell'effetto della somministrazione per determinare la dimensione del campione per il braccio rimanente con un disegno a 2 gruppi che va avanti.

B) Se dopo 200 casi vengono dimostrate sia una strategia di lunghezza superiore del filo che di dimensione del cannulatomo (entrambi i bracci), lo studio verrà interrotto e riportato.

C) Se la significatività non viene raggiunta in nessuno dei due bracci a 200 casi, i 4 gruppi continueranno fino al raggiungimento della dimensione del campione di 500.

D) Se in un braccio (lunghezza del filo o dimensione del cannulatomo) si osservano un numero significativamente maggiore di complicanze, tra cui pancreatite, perforazione, sanguinamento, colangite, quel braccio verrà interrotto.

I risultati dicotomici saranno confrontati utilizzando un test di Fischer esatto o del chi quadrato ei risultati continui saranno confrontati utilizzando un test della somma dei ranghi di Wilcoxan.

Le analisi statistiche saranno eseguite da biostatistici presso il Biostatistical and Bioinformatics Resource Group all'interno del SC CTSI.