Essai randomisé de systèmes de fils et de sphinctérotomes pour la canulation biliaire

1.0 CONTEXTE

L'accès aux voies biliaires est la partie la plus difficile de la cholangiographie rétrograde endoscopique (CPRE) réalisée pour les indications biliaires des calculs, des fuites et des rétrécissements des voies biliaires. Au cours de la dernière décennie, la technologie et l'approche utilisées pour réaliser une canulation biliaire sélective ont évolué. Dans l'approche classique, une canule standard est placée dans l'orifice biliaire et un produit de contraste est injecté pour confirmer le placement. Par la suite, un long fil est passé par l'assistant profondément dans le conduit et l'échange de cannulatome pour un sphinctérotome qui est utilisé pour effectuer la papillotomie.

Le premier changement majeur dans l'approche de canulation a été l'utilisation généralisée du sphinctérotome pour obtenir un accès biliaire initial au lieu du cannulatome. Ceci est en partie motivé par l'économie. Avec l'avènement de l'échographie endoscopique (EUS) et de la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP), presque toutes les CPRE sont thérapeutiques et la sphinctérotomie fait généralement partie de cette approche.1 Ainsi, il est judicieux de renoncer à l'étape d'utilisation du cannulatome qui ne permet que la CPRE diagnostique. En plus de couper, le fil sur la pointe distale du sphinctérotome permet une flexion variable dans la direction de la voie biliaire, une caractéristique manquante pour le cannulatome.

De plus, des essais comparatifs de haute qualité suggèrent que le sphinctérotome est supérieur au cannulatome pour l'accès initial. Schwacha et al ont prospectivement randomisé des patients pour recevoir une canulation des voies biliaires avec le cannulatome standard par rapport au sphinctérotome.2 Après cinq tentatives, l'accès aux voies biliaires a été obtenu chez 62 % des patients du groupe cathéter standard, contre 84 % dans le groupe sphinctérotome. Cortus et al ont randomisé des patients pour <15 tentatives d'accès avec les voies biliaires avec le cannulatome par rapport au sphinctérotome et ont constaté que l'accès biliaire initial était obtenu dans 67 % des premiers groupes contre 97 % dans les derniers groupes.3 De plus, le nombre moyen de tentatives de canulation et le temps nécessaire pour obtenir une canulation biliaire sélective étaient également inférieurs dans le groupe sphinctérotome. Compte tenu de ces considérations, la plupart des endoscopistes américains utilisent des sphinctérotomes pour la canulation biliaire initiale.4

La plupart des sphinctérotomes modernes ont deux à trois lumières pour permettre le passage simulé du produit de contraste et du fil dans la voie biliaire. Traditionnellement, le produit de contraste était d'abord injecté pour confirmer que le canal cholédoque, par opposition au canal pancréatique, avait été accédé. En 2004, Lella a randomisé 400 patients pour l'approche standard de l'injection de produit de contraste par rapport au passage du fil de guidage pour confirmer la canulation des voies biliaires.5 Dans le groupe de contraste, 4 % des patients ont développé une pancréatite contre aucune dans le groupe filoguidé et des taux élevés d'enzymes pancréatiques (5 fois la limite supérieure de la normale) se sont développés dans 20 % des cas guidés par contraste contre 5 % des cas guidés. De vastes essais randomisés ultérieurs ont démontré de manière constante des taux de pancréatite post-CPRE de 2 à 9 % dans la CPRE guidée par fil contre 10 à 17 % dans la CPRE guidée par contraste.6-7 Il a également été démontré que la canulation guidée par fil raccourcit les temps de canulation et de fluoroscopie.8

1.2 En outre, plusieurs nouvelles technologies ont été introduites avec des avantages potentiels mais non prouvés. Traditionnellement, les fils de la CPRE étaient aussi longs que la combinaison du canal de l'oscilloscope et de la longueur de l'accessoire, de sorte qu'un assistant pouvait contrôler le placement pendant la procédure. Récemment, des systèmes de fils courts ont été développés dans lesquels les fils peuvent être dénudés des cathéters avec des lumières déchirables jusqu'à l'aspect le plus distal (5-50 cm) selon l'accessoire.9 Un sphinctérotome dénudé accueille un fil court qui peut être complètement contrôlé par l'endoscopiste permettant un passage de fil contrôlé par le médecin. Un dispositif de verrouillage sur l'endoscope permet de fixer le fil court de manière fiable lors des manœuvres thérapeutiques. L'avantage du système de fil court est qu'il diminue la dépendance à l'égard d'un assistant. L'inconvénient est qu'il peut diminuer la contre-pression sur le sphinctérotome, ce qui peut être obtenu sur la base de la troisième loi de Newton (tirer le fil vers l'arrière aide à faire avancer le tome vers l'avant).

Il y a eu peu de travaux publiés comparant les systèmes à fil court aux systèmes traditionnels à fil long. Les données disponibles suggèrent des tendances vers des temps de fluoroscopie et de procédure plus courts.10 De plus, le système à fil court semble permettre un temps de mise en place du système de voies biliaires plus court par rapport au système à fil long. Une enquête nationale récente a révélé que 43 % des endoscopistes étaient favorables au système à fil court contre 33 % pour le système à fil long.4

1.3 Une technologie supplémentaire fréquemment utilisée pour faciliter la canulation est celle des sphinctérotomes de plus petite taille. Théoriquement, ces tomes de petit diamètre peuvent permettre l'accès aux voies biliaires avec des orifices plus petits. Un petit essai randomisé a comparé des tomes 5Fr standard à des tomes 4Fr. La canulation dans les deux groupes était de 84 % bien que l'étude ait été interrompue prématurément.11

Chez les patients chez qui l'accès biliaire n'est toujours pas atteint, un autre type de sphinctérotome ou de cannulatome sera souvent utilisé. Si cela ne fonctionne pas, un fil ou un stent pancréatique sera souvent placé dans le canal pancréatique, idéalement pour modifier l'orientation de la papille de manière favorable.12 Cette dernière stratégie réduira également le risque de pancréatite post-CPRE dans les cas difficiles, y compris ceux qui ont subi plusieurs tentatives de canulation.13 Si ces approches échouent, un accès ou une papillotomie prédécoupée peut être réalisée à l'aide d'un couteau à aiguille. La sphinctérotomie précoupée dans la direction de la voie biliaire peut être réalisée soit à partir de l'orifice (gough), soit au-dessus de l'orifice (fistulotomie).12, 14

Actuellement, les petits tomes et les tomes standard sont couramment utilisés à BAC. Le système Rx peut être converti d'une méthode de fil long à court en utilisant le même appareil. Des approches à fil long et à fil court sont effectuées de façon routinière à BAC. Il n'y a pas d'approche standardisée.

2.0 OBJECTIFS ET BUT

Évaluer si la canulation initiale des voies biliaires avec un sphinctérotome de 39Fr versus 44Fr et les systèmes à fil long verus court favorise une canulation réussie des voies biliaires et minimise les complications. Cela aidera à développer une approche fondée sur des preuves pour l'accès initial aux voies biliaires pendant la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).

3.0 CONCEPTION DE L'ÉTUDE : L'étude sera un essai contrôlé randomisé prospectif. Tous les patients subissant une CPRE pour une indication standard, y compris des calculs, des fuites ou une jaunisse, seront éligibles. Ceux qui ont subi une sphinctérotomie préalable, qui assure l'accès biliaire, seront exclus. De plus, ceux qui ont déjà subi une CPRE et une canulation des voies biliaires ayant échoué seront exclus. De plus, les patients qui nécessitent une CPRE uniquement pour des indications pancréatiques telles qu'une fuite du canal pancréatique seront exclus car la canulation des voies biliaires n'est pas requise pour les indications cliniques.

Les patients seront randomisés à l'aide d'un plan factoriel 2 x 2 jusqu'à la tentative de canulation initiale avec un petit sphinctérotome standard (1:1) et un système à fils courts ou longs (1:1). Le système biliaire Rx (Boston Scientific ; Natick, MA) sera utilisé. Dans ceux randomisés pour l'approche à fil court, le fil sera dénudé de la lumière de déchirement pour passer d'un système à fil long à un système à fil court. Le fil sera contrôlé par l'endoscopiste "médecin contrôlé". Dans ceux randomisés pour l'approche du fil long, le fil long sera laissé dans la lumière qui ne sera pas dénudée. Le fil sera contrôlé par l'assistant. Ceux randomisés au tome de petite taille utiliseront initialement le tome 39Fr et ceux randomisés au tome standard utiliseront le tome 44Fr.

Dans les 4 groupes, la canulation initiale réussie sera définie comme l'acquisition d'un accès profond aux voies biliaires au cours des 8 premières tentatives. Une tentative est définie comme le placement de la canule dans l'orifice biliaire suivi de l'avancement du fil ou de l'injection de produit de contraste.

Au LAC + USC, les procédures sont effectuées par 2-3 boursiers de troisième année qui sont reconnus comme excellents sur le plan clinique et technique. Fellows à d'autres niveaux; les boursiers de première et de deuxième année ne sont pas autorisés à effectuer une CPRE. Toutes les procédures sont directement supervisées par un médecin de la faculté qui prend en charge la canulation si le boursier ne réussit pas après 3 à 5 tentatives. Les médecins du corps professoral n'effectuent les procédures seuls que dans de rares circonstances. Cependant, pour tenir compte de cette possibilité, la randomisation sera stratifiée par 3e boursier + faculté et faculté seule.

Pour tenir compte de la variabilité des assistants, nous veillerons à ce que la politique de rotation mensuelle des infirmiers auxiliaires soit appliquée, ce qui garantira une répartition uniforme de l'assistance technique qui reflète le scénario réel.

Si la canulation biliaire n'est pas réalisée après 8 tentatives, n'importe quel système de fil ou taille de sphinctérotome peut être utilisé à la discrétion de l'endoscopiste traitant. Ainsi, l'approche tome and wire assignée peut être abandonnée ou poursuivie à la discrétion du membre du corps professoral qui exécute le cas. De plus, le placement d'un fil pancréatique ou d'un stent ou une sphinctérotomie prédécoupée sera effectué à la discrétion de l'endoscopiste traitant.

Le résultat principal sera une canulation initiale réussie des voies biliaires telle que définie par la canulation avec la technologie assignée au cours des 8 premières tentatives.

Les critères de jugement secondaires incluront les durées totales de canulation et de fluoroscopie, l'accès par inadvertance au canal pancréatique et les complications de la CPRE

Tous les patients hospitalisés seront vus lors d'un suivi le deuxième jour de la procédure et les données permettant d'évaluer les résultats seront collectées par l'équipe de l'étude. Ils seront appelés 7 jours après l'intervention. Ceux qui sortent le jour de la procédure seront appelés 1 jour après la procédure et 7 jours après la procédure pour évaluer ces résultats. Ainsi, tous les patients seront évalués soit par une visite de suivi, soit par un appel téléphonique 1 et 7 jours après la procédure.

4.0 CONSIDÉRATIONS STATISTIQUES :

Un plan factoriel 2 x 2 sera utilisé avec une randomisation 1: 1 à 44Fr contre 39Fr tome et une randomisation 1: 1 au système de fil long ou court.

Notre hypothèse a priori est qu'il y aura une différence de 10 % dans le succès de la canulation initiale (85 % à 95 %). À un alpha de 0,05 et un bêta de 0,10, une taille d'échantillon de 498 sera nécessaire pour démontrer une différence.

Une analyse intermédiaire planifiée sera effectuée après l'inscription de 200 patients.

La règle d'arrêt est la suivante;

A) Si une différence significative dans le résultat principal (canulation dans les 8 tentatives) est atteinte dans un bras (longueur du fil ou taille du cannulatome), ce bras sera arrêté. Un test intermédiaire de l'effet de l'administration sera calculé pour déterminer la taille de l'échantillon pour le bras restant avec une conception à 2 groupes à l'avenir.

B) Si une longueur de fil supérieure et une stratégie de taille de cannulatome (les deux bras) sont démontrées après 200 cas, l'essai sera arrêté et signalé.

C) Si la signification n'est atteinte dans aucun des bras à 200 cas, les 4 groupes continueront jusqu'à ce que la taille de l'échantillon de 500 soit atteinte.

D) Si beaucoup plus de complications, y compris pancréatite, perforation, saignement, cholangite, sont observées dans un bras (longueur de fil ou taille de cannulatome), ce bras sera arrêté.

Les résultats dichotomiques seront comparés à l'aide d'un test exact ou du chi carré de Fischer et les résultats continus seront comparés à l'aide d'un test de somme des rangs de Wilcoxan.

Les analyses statistiques seront effectuées par des biostatisticiens du groupe de ressources biostatistiques et bioinformatiques au sein du SC CTSI.