Ensayo aleatorizado de sistemas de alambre y esfinterotomo para canulación biliar

1.0 ANTECEDENTES

El acceso al conducto biliar es la parte más difícil de la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) realizada para las indicaciones biliares de cálculos, fugas y estenosis en el conducto biliar. En la última década ha habido una evolución en la tecnología y el enfoque utilizado para lograr la canulación biliar selectiva. En el enfoque clásico, se coloca una cánula estándar en el orificio biliar y se inyecta contraste para confirmar la colocación. Posteriormente, el ayudante introduce profundamente un alambre largo en el conducto y cambia el canulatomo por un esfinterotomo que se utiliza para realizar la papilotomía.

El primer cambio importante en el enfoque de la canulación ha sido el uso generalizado del esfinterotomo para obtener acceso biliar inicial en lugar del canulatomo. Esto es en parte impulsado por la economía. Con el advenimiento de la ecografía endoscópica (EUS) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP), casi todas las CPRE son terapéuticas y la esfinterotomía suele ser parte de este enfoque.1 Por lo tanto, es sensato prescindir del paso de utilizar el canulatomo que sólo permite la CPRE diagnóstica. Además de cortar, el alambre en la punta distal del esfinterotomo permite una flexión variable en la dirección del conducto biliar, una característica de la que carece el canulatomo.

Además, los ensayos de comparación de alta calidad sugieren que el esfinterotomo es superior al canulatomo para el acceso inicial. Schwacha et al aleatorizaron prospectivamente a los pacientes a la canulación de la vía biliar con el canulatomo estándar versus el esfinterotomo.2 Después de cinco intentos, se logró el acceso al conducto biliar en el 62 % de los del grupo del catéter estándar en comparación con el 84 % en el grupo del esfinterotomo. Cortus et al aleatorizaron a los pacientes a <15 intentos de acceso al conducto biliar con el canulatomo versus el esfinterotomo y encontraron que el acceso biliar inicial se obtuvo en el 67 % en el primero versus el 97 % en el segundo grupo.3 Además, el número medio de intentos de canulación y el tiempo para lograr la canulación biliar selectiva también fue menor en el grupo del esfinterotomo. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la mayoría de los endoscopistas estadounidenses utilizan esfinterotomos para la canulación biliar inicial.4

La mayoría de los esfinterotomos modernos tienen de dos a tres lúmenes para permitir el paso simultáneo de contraste y alambre al conducto biliar. Tradicionalmente, el contraste se inyectaba primero para confirmar que se había accedido al conducto biliar en lugar del conducto pancreático. En 2004, Lella aleatorizó a 400 pacientes al abordaje estándar de inyección de contraste frente al paso de la guía para confirmar la canulación del conducto biliar.5 En el grupo de contraste, el 4 % de los pacientes desarrollaron pancreatitis en comparación con ninguno en el grupo guiado con alambre y se desarrollaron niveles elevados de enzimas pancreáticas (5 veces el límite superior de lo normal) en el 20 % de los casos guiados con contraste versus el 5 % de los casos guiados con alambre. Grandes ensayos aleatorizados posteriores han demostrado consistentemente tasas de pancreatitis posteriores a la CPRE de 2 a 9 % en la CPRE guiada por alambre versus 10 a 17 % en la CPRE guiada por contraste.6-7 También se ha demostrado que la canulación guiada por alambre acorta los tiempos de canulación y fluoroscopia.8

1.2 Además, se han introducido varias tecnologías nuevas con ventajas potenciales pero no probadas. Tradicionalmente, los cables de la CPRE han sido tan largos como la combinación del canal del endoscopio y la longitud del accesorio, de modo que un asistente pudiera controlar la colocación durante el procedimiento. Recientemente, se ha desarrollado un sistema de alambre corto en el que los alambres se pueden quitar de los catéteres con lúmenes desprendibles hasta el aspecto más distal (5-50 cm) dependiendo del accesorio.9 Un esfinterotomo reducido acomoda un cable corto que puede ser controlado completamente por el endoscopista, lo que permite el paso del cable controlado por el médico. Un dispositivo de bloqueo en el endoscopio permite que el cable corto se fije de manera confiable durante las maniobras terapéuticas. La ventaja del sistema de cable corto es que disminuye la dependencia de un asistente. La desventaja es que puede disminuir la contrapresión en el esfinterotomo, lo que se puede lograr según la tercera ley de Newton (tirar del cable hacia atrás ayuda a avanzar el tomo).

Ha habido pocos trabajos publicados que comparen el cable corto con los sistemas tradicionales de cable largo. Los datos disponibles sugieren tendencias hacia tiempos de fluoroscopia y procedimientos más cortos.10 Además, el sistema de alambre corto parece permitir un tiempo más corto para la colocación del sistema de conductos biliares en comparación con el sistema de alambre largo. Una encuesta nacional reciente reveló que el 43 % de los endoscopistas estaban a favor del sistema de alambre corto en comparación con el 33 % del sistema de alambre largo.4

1.3 Una tecnología adicional que se utiliza con frecuencia para facilitar la canulación son los esfinterotomos de menor tamaño. Teóricamente, estos tomos de diámetro pequeño pueden permitir el acceso al conducto biliar con orificios más diminutos. Un pequeño ensayo aleatorio comparó tomos estándar de 5Fr con tomos de 4Fr. La canulación en ambos grupos fue del 84%, aunque el estudio se terminó prematuramente.11

En pacientes en los que aún no se logra el acceso biliar, a menudo se utilizará otro tipo de esfinterotomo o canulatomo. Si esto no funciona, a menudo se colocará un alambre o un stent pancreático en el conducto pancreático idealmente para cambiar la orientación de la papila de manera favorable.12 Esta última estrategia también disminuirá el riesgo de pancreatitis post CPRE en casos difíciles, incluidos aquellos que se han sometido a múltiples intentos de canulación.13 Si estos enfoques fallan, se puede realizar un acceso o una papilotomía precortada con un bisturí. La esfinterotomía precortada en dirección a la vía biliar puede realizarse desde el orificio (fosa) o por encima del orificio (fistulotomía)12, 14.

Actualmente, tanto los tomos pequeños como los estándar se utilizan de forma rutinaria en LAC. El sistema Rx se puede convertir de un método de cable largo a uno corto usando el mismo dispositivo. Tanto los enfoques de cable largo como corto se realizan de forma rutinaria en LAC. No existe un enfoque estandarizado.

2.0 OBJETIVOS Y PROPÓSITO

Evaluar si la canulación inicial de la vía biliar con esfinterotomos de 39 Fr versus 44 Fr y los sistemas de alambre largo versus corto favorece la canulación exitosa de la vía biliar y minimiza las complicaciones. Esto ayudará a desarrollar un enfoque basado en la evidencia para el acceso inicial al conducto biliar durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

3.0 DISEÑO DEL ESTUDIO: El estudio será un ensayo controlado aleatorio prospectivo. Serán elegibles todos los pacientes que se sometan a una CPRE por indicación estándar, incluidos cálculos, fugas o ictericia. Se excluirán aquellos que hayan sido sometidos a una esfinterotomía previa, que asegure el acceso biliar. Además, se excluirán aquellos con CPRE previa y canulación del conducto biliar fallida. Además, los pacientes que requieren una CPRE solo por indicaciones pancreáticas, como una fuga del conducto pancreático, serán excluidos, ya que no se requiere la canulación del conducto biliar por indicaciones clínicas.

Los pacientes serán aleatorizados utilizando un diseño factorial 2 x 2 para el intento inicial de canulación con un esfinterotomo pequeño versus estándar (1:1) y un sistema de alambre corto versus largo (1:1). Se utilizará el Rx Biliary System (Boston Scientific; Natick, MA). En aquellos asignados aleatoriamente al método de alambre corto, se quitará el alambre del lumen desprendible para convertirlo de un sistema de alambre largo a uno corto. El alambre será controlado por el endoscopista "controlado por el médico". En aquellos asignados aleatoriamente al enfoque de cable largo, el cable largo se dejará en el lumen que no se quitará. El cable será controlado por el asistente. Aquellos asignados al azar al tomo de tamaño pequeño usarán inicialmente el tomo 39Fr y aquellos asignados al azar al tomo estándar usarán el tomo 44Fr.

En los 4 grupos, la canulación exitosa inicial se definirá como la adquisición de un acceso profundo al conducto biliar dentro de los primeros 8 intentos. Un intento se define como la colocación de la cánula en el orificio biliar seguido del avance del alambre o la inyección de contraste.

En LAC+USC, los procedimientos son realizados por 2-3 becarios de tercer año que son reconocidos como clínica y técnicamente excelentes. becarios de otros niveles; Los becarios de primer y segundo año no pueden realizar CPRE. Todos los procedimientos son supervisados ​​directamente por un médico de la facultad que se hace cargo de la canulación si el becario no tiene éxito después de 3 a 5 intentos. Los médicos de la facultad realizan los procedimientos solos solo en circunstancias excepcionales. Sin embargo, para tener en cuenta esta posibilidad, la aleatorización se estratificará por 3.er becario+facultad y solo facultad.

Para tener en cuenta la variabilidad de los asistentes, nos aseguraremos de que se cumpla la política de rotación mensual de los asistentes de enfermería, lo que garantizará una distribución uniforme de la asistencia técnica que refleje el escenario real.

Si no se logra la canulación biliar después de 8 intentos, se puede usar cualquier sistema de alambre o tamaño de esfinterotomo a discreción del endoscopista a cargo. Por lo tanto, el enfoque de tomo y cable asignado puede abandonarse o continuarse a discreción del miembro de la facultad que realiza el caso. Además, la colocación de un stent o alambre pancreático o una esfinterotomía precortada se realizarán a discreción del endoscopista a cargo.

El resultado primario será la canulación inicial exitosa del conducto biliar según lo definido por la canulación con la tecnología asignada dentro de los primeros 8 intentos.

Los resultados secundarios incluirán tiempos totales de canulación y fluoroscopia, acceso inadvertido al conducto pancreático y complicaciones de la CPRE.

Todos los pacientes hospitalizados recibirán seguimiento el segundo día del procedimiento y el equipo del estudio recopilará los datos para evaluar los resultados. Serán llamados 7 días después del procedimiento. Aquellos que sean dados de alta el día del procedimiento serán llamados 1 día después del procedimiento y 7 días después del procedimiento para evaluar estos resultados. Por lo tanto, todos los pacientes serán evaluados con una visita de seguimiento o una llamada telefónica a los 1 y 7 días posteriores al procedimiento.

4.0 CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS:

Se utilizará un diseño factorial 2 x 2 con una aleatorización 1:1 a un tomo de 44Fr frente a un tomo de 39Fr y una aleatorización 1:1 a un sistema de cable largo o corto.

Nuestra hipótesis a priori es que habrá una diferencia del 10% en la canulación inicial exitosa (85% a 95%). Con un alfa de 0,05 y una beta de 0,10, se necesitará un tamaño de muestra de 498 para demostrar una diferencia.

Se realizará un análisis intermedio planificado después de que se hayan inscrito 200 pacientes.

La regla para detenerse es la siguiente;

A) Si se alcanza una diferencia significativa en el resultado primario (canulación en 8 intentos) en un brazo (longitud del alambre o tamaño del canulatomo), ese brazo se detendrá. Se calculará una prueba provisional del efecto de la administración para determinar el tamaño de la muestra para el brazo restante con un diseño de 2 grupos en adelante.

B) Si después de 200 casos se demuestra una estrategia superior de longitud de alambre y tamaño de canulatomo (ambos brazos), el ensayo se detendrá y se informará.

C) Si no se alcanza la significación en ninguno de los brazos en 200 casos, entonces los 4 grupos continuarán hasta que se alcance el tamaño de la muestra de 500.

D) Si se observan significativamente más complicaciones, como pancreatitis, perforación, sangrado, colangitis en un brazo (longitud del cable o tamaño del canulatomo), ese brazo se detendrá.

Los resultados dicotómicos se compararán mediante una prueba exacta de Fischer o chi cuadrado y los resultados continuos se compararán mediante una prueba de suma de rangos de Wilcoxan.

Los bioestadísticos del Grupo de Recursos de Bioestadística y Bioinformática del SC CTSI realizarán análisis estadísticos.