Gerandomiseerde proef van draad- en sfincterotoomsystemen voor galcanulatie

1.0 ACHTERGROND

De toegang tot de galwegen is het moeilijkste deel van de endoscopische retrograde cholangiografie (ERCP) die wordt uitgevoerd voor galwegstenen, lekkage en vernauwing. In de afgelopen tien jaar is er een evolutie geweest in de technologie en aanpak die wordt gebruikt om selectieve galcanulatie te bereiken. Bij de klassieke benadering wordt een standaardcanule in de galopening geplaatst en contrastmiddel geïnjecteerd om de plaatsing te bevestigen. Vervolgens wordt een lange draad door de assistent diep in het kanaal gebracht en wordt het canuletoom verwisseld voor een sfincterotoom waarmee papillotomie kan worden uitgevoerd.

De eerste grote verandering in de canulatiebenadering was het wijdverbreide gebruik van de sfincterotoom om initiële galtoegang te verkrijgen in plaats van de canuletoom. Dit wordt deels gedreven door de economie. Met de komst van endoscopische echografie (EUS) en magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) is bijna alle ERCP therapeutisch en sfincterotomie maakt typisch deel uit van deze aanpak.1 Het is dus verstandig om af te zien van de stap van het gebruik van de canulatoom die alleen diagnostische ERCP mogelijk maakt. Naast het snijden maakt de draad op de distale punt van de sfincterotoom variabele buiging in de richting van de galgang mogelijk, een kenmerk dat ontbreekt voor de canuletoom.

Bovendien suggereren vergelijkende onderzoeken van hoge kwaliteit dat de sfincterotoom superieur is aan de cannulatoom voor initiële toegang. Schwacha et al hebben patiënten prospectief gerandomiseerd naar canulatie van de galwegen met de standaard canuletoom versus de sfincterotoom.2 Na vijf pogingen werd toegang tot de galwegen verkregen bij 62% van degenen in de standaardkathetergroep vergeleken met 84% in de sfincterotoomgroep. Cortus et al randomiseerden patiënten tot <15 pogingen om toegang te krijgen tot de galwegen met de canuletoom versus de sfincterotoom en ontdekten dat initiële galtoegang werd verkregen bij 67% in de eerstgenoemde versus 97% in de laatste groepen.3 Bovendien was het gemiddelde aantal canulatiepogingen en de tijd om selectieve galcanulatie te bereiken ook lager in de sfincterotoomgroep. Gezien deze overwegingen gebruiken de meeste Amerikaanse endoscopisten sfincterotomen voor initiële galcanulatie.4

De meeste moderne sfincterotomen hebben twee tot drie lumen om gelijktijdige doorgang van contrastmiddel en draad in het galkanaal mogelijk te maken. Traditioneel werd eerst contrastmiddel geïnjecteerd om te bevestigen dat toegang was verkregen tot de galgang en niet tot de ductus pancreaticus. In 2004 randomiseerde Lella 400 patiënten naar de standaardbenadering van contrastinjectie versus passage van de voerdraad om canulatie van de galwegen te bevestigen.5 In de contrastgroep ontwikkelde 4% van de patiënten pancreatitis vergeleken met geen in de draadgeleide groep en hoge pancreasenzymspiegels (5 keer de bovengrens van normaal) ontwikkelden zich in 20% van de contrastgeleide gevallen versus 5% van de draadgeleide gevallen. Daaropvolgende grote gerandomiseerde onderzoeken hebben consistent pancreatitispercentages na ERCP aangetoond van 2-9% bij draadgeleide versus 10-17% bij daarentegen geleide ERCP.6-7 Draadgeleide canulatie blijkt ook de canulatie- en fluoroscopietijden te verkorten.8

1.2 Daarnaast zijn er verschillende nieuwe technologieën geïntroduceerd met potentiële maar onbewezen voordelen. Traditioneel waren de ERCP-draden zo lang als de combinatie van het scoopkanaal en de lengte van het accessoire, zodat een assistent de plaatsing tijdens de procedure kon controleren. Onlangs zijn korte-draadsystemen ontwikkeld waarbij draden uit katheters kunnen worden gestript met wegscheurbare lumina tot aan het meest distale aspect (5-50 cm), afhankelijk van het accessoire.9 Een uitgeklede sfincterotoom biedt plaats aan een korte draad die volledig kan worden gecontroleerd door de endoscopist, waardoor door een arts gecontroleerde draaddoorgang mogelijk wordt. Een vergrendeling op de scoop zorgt ervoor dat de korte draad betrouwbaar kan worden vastgezet tijdens therapeutische manoeuvres. Het voordeel van het kortedraadsysteem is dat het de afhankelijkheid van een assistent vermindert. Het nadeel is dat dit de tegendruk op het sfincterotoom kan verminderen, wat kan worden bereikt op basis van de derde wet van Newton (door de draad naar achteren te trekken, wordt het boekdeel vooruit bewogen).

Er is weinig gepubliceerd werk waarin korte draad wordt vergeleken met traditionele lange draadsystemen. Beschikbare gegevens duiden op trends in de richting van kortere fluoroscopie- en proceduretijden.10 Bovendien lijkt het korte-draadsysteem een ​​kortere tijd tot plaatsing van het galkanaalsysteem mogelijk te maken in vergelijking met het lange-draadsysteem. Uit een recent nationaal onderzoek bleek dat 43% van de endoscopisten de voorkeur gaf aan het kortedraadsysteem in vergelijking met 33% aan het langedraadsysteem.4

1.3 Een aanvullende technologie die vaak wordt gebruikt om canulatie te vergemakkelijken, zijn kleinere sfincterotomen. Theoretisch kunnen deze kleine diameters toegang geven tot de galwegen met kleinere openingen. Een kleine gerandomiseerde studie vergeleek standaard 5Fr-boeken met 4Fr-boeken. Canulatie in beide groepen was 84% ​​hoewel de studie voortijdig werd beëindigd.11

Bij patiënten bij wie de galtoegang nog steeds niet wordt bereikt, zal vaak een ander type sfincterotoom of canuletoom worden gebruikt. Als dit niet werkt, wordt vaak een draad- of pancreastent in de ductus pancreaticus geplaatst, ideaal om de oriëntatie van de papil op een gunstige manier te veranderen.12 De laatste strategie zal ook het risico op pancreatitis na ERCP verminderen in moeilijke gevallen, waaronder diegenen die meerdere canulatiepogingen hebben ondergaan.13 Als deze benaderingen mislukken, kan een toegangs- of voorgesneden papillotomie worden uitgevoerd met behulp van een naaldmes. Voorgesneden sfincterotomie in de richting van het galkanaal kan worden uitgevoerd vanaf de opening (gough) of boven de opening (fistulotomie).12, 14

Momenteel worden zowel de kleine als de standaardboeken routinematig gebruikt bij LAC. Het Rx-systeem kan met hetzelfde apparaat worden omgezet van een lange- naar een korte-draadmethode. Zowel lange als korte draadbenaderingen worden routinematig uitgevoerd bij LAC. Er is geen gestandaardiseerde aanpak.

2.0 DOELSTELLINGEN EN DOELSTELLING

Om te beoordelen of initiële galwegcanulatie met een 39Fr versus 44Fr sfincterotomen en de lange versus korte draadsystemen succesvolle galwegcanulatie bevordert en complicaties minimaliseert. Dit zal helpen bij het ontwikkelen van een evidence-based benadering van de initiële toegang tot de galwegen tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP).

3.0 ONDERZOEKSOPZET: De studie zal een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie zijn. Alle patiënten die ERCP ondergaan voor standaardindicatie inclusief stenen, lekken of geelzucht komen in aanmerking. Degenen die eerder een sfincterotomie hebben ondergaan, die galtoegang verzekert, worden uitgesloten. Bovendien worden degenen met eerdere ERCP en mislukte galwegcanulatie uitgesloten. Bovendien zullen patiënten die alleen ERCP nodig hebben voor pancreasindicaties, zoals pancreaskanaallekkage, worden uitgesloten, aangezien canulatie van de galwegen niet vereist is voor klinische indicaties.

Patiënten zullen worden gerandomiseerd met behulp van een 2 x 2 factorieel ontwerp voor de eerste canulatiepoging met een kleine versus standaard sfincterotoom (1:1) en een kort versus lang draadsysteem (1:1). Het Rx Biliary System (Boston Scientific; Natick, MA) zal worden gebruikt. Bij degenen die gerandomiseerd zijn naar de korte-draadbenadering, wordt de draad uit het wegscheurlumen gestript om van een lang naar een kort-draadsysteem om te zetten. De draad wordt gecontroleerd door de endoscopist "door een arts gecontroleerd". Bij degenen die gerandomiseerd zijn naar de lange-draadbenadering, zal de lange draad in het lumen achterblijven en niet worden uitgekleed. De draad wordt gecontroleerd door de assistent. Degenen die gerandomiseerd zijn naar het kleine boekdeel, zullen in eerste instantie het 39Fr-boekdeel gebruiken en degenen die naar het standaardboekdeel zijn gerandomiseerd, zullen het 44Fr-boekdeel gebruiken.

In alle 4 de groepen wordt een eerste succesvolle canulatie gedefinieerd als het verkrijgen van toegang tot de diepe galwegen binnen de eerste 8 pogingen. Een poging wordt gedefinieerd als het plaatsen van de canule in de galopening gevolgd door het opvoeren van de draad of contrastinjectie.

Bij LAC+USC worden procedures uitgevoerd door 2-3 derdejaars fellows die erkend worden als klinisch en technisch excellent. Fellows op andere niveaus; eerstejaars en tweedejaars fellows mogen geen ERCP uitvoeren. Alle procedures staan ​​onder directe supervisie van een facultaire arts die de canulatie overneemt als de fellow na 3-5 pogingen niet succesvol is. Dokters van de faculteit voeren de procedures alleen in zeldzame gevallen alleen uit. Om rekening te houden met deze mogelijkheid zal de randomisatie echter worden gestratificeerd op basis van 3e collega+faculteit en alleen faculteit.

Om rekening te houden met de variabiliteit van assistenten, zullen we ervoor zorgen dat het beleid dat verpleegassistenten maandelijks rouleren, wordt gehandhaafd, wat zorgt voor een gelijkmatige verdeling van technische assistentie die het echte woordscenario weerspiegelt.

Als na 8 pogingen geen galcanulatie is bereikt, kan elk draadsysteem of sfincterotoommaat worden gebruikt naar goeddunken van de behandelend endoscopist. Aldus kan de toegewezen tome and wire-benadering worden opgegeven of voortgezet naar goeddunken van het faculteitslid dat de zaak uitvoert. Bovendien zal de plaatsing van een alvleesklierdraad of stent of voorgesneden sfincterotomie worden uitgevoerd naar goeddunken van de behandelende endoscopist.

Het primaire resultaat is een succesvolle initiële canulatie van de galwegen, zoals gedefinieerd door canulatie met de toegewezen technologie binnen de eerste 8 pogingen.

De secundaire uitkomsten omvatten totale canulatie- en fluoroscopietijden, onopzettelijke toegang tot ductus pancreaticus en ERCP-complicaties

Alle patiënten die intramuraal zijn, zullen op de tweede proceduredag ​​voor follow-up worden gezien en gegevens om de resultaten te beoordelen zullen door het onderzoeksteam worden verzameld. Ze worden 7 dagen na de ingreep gebeld. Degenen die op de dag van de procedure worden ontslagen, worden 1 dag na de procedure en 7 dagen na de procedure gebeld om deze resultaten te beoordelen. Alle patiënten zullen dus worden beoordeeld met een vervolgbezoek of een telefoontje op 1 en 7 dagen na de procedure.

4.0 STATISTISCHE OVERWEGINGEN:

Er wordt een 2 x 2 factorieel ontwerp gebruikt met een 1:1 randomisatie naar 44Fr versus 39Fr tome en 1:1 randomisatie naar lang- of kortdraadsysteem.

Onze a priori hypothese is dat er een verschil van 10% zal zijn in succesvolle initiële canulatie (85% tot 95%). Bij een alfa van 0,05 en een bèta van 0,10 is een steekproefomvang van 498 nodig om een ​​verschil aan te tonen.

Een geplande tussentijdse analyse zal worden uitgevoerd nadat 200 patiënten zijn ingeschreven.

De regels voor het stoppen zijn als volgt;

A) Als er een significant verschil in de primaire uitkomst (canulatie binnen 8 pogingen) wordt bereikt in één arm (draadlengte of canulemaat), wordt die arm gestopt. Een tussentijdse test van het effect van toediening zal worden berekend om de steekproefomvang voor de resterende arm te bepalen met een 2-groepsontwerp vooruit.

B) Als na 200 gevallen zowel een superieure draadlengte als een strategie voor de grootte van de canule (beide armen) worden aangetoond, wordt de proef stopgezet en gerapporteerd.

C) Als significantie wordt bereikt in geen van beide groepen bij 200 gevallen, dan gaan de 4 groepen door totdat de steekproefomvang van 500 is bereikt.

D) Als er significant meer complicaties, waaronder pancreatitis, perforatie, bloeding, cholangitis, worden waargenomen in één arm (draadlengte of canulemaat), wordt die arm gestopt.

Dichotome uitkomsten zullen worden vergeleken met behulp van een Fischer's exact- of chi-kwadraattoets en continue uitkomsten zullen worden vergeleken met behulp van een Wilcoxan rank sum-toets.

Statistische analyses zullen worden uitgevoerd door biostatistici van de Biostatistical and Bioinformatics Resource Group binnen de SC CTSI.