Randomiserat försök med tråd- och sfinkterotomsystem för gallkanylering

1.0 BAKGRUND

Tillgång till gallvägar är den svåraste delen av endoskopisk retrograd kolangiografi (ERCP) som utförs för gallindikationer på gallgångsstenar, läckage och striktur. Under det senaste decenniet har det skett en utveckling av tekniken och tillvägagångssättet som används för att uppnå selektiv gallkanylering. I det klassiska tillvägagångssättet placeras en standardkanyl i gallöppningen och kontrast injiceras för att bekräfta placeringen. Därefter förs en lång tråd av assistenten djupt in i kanalen och kanylatomen byter ut mot en sfinkterotom som används för att utföra papillotomi.

Den första stora förändringen i tillvägagångssättet för kanylering har varit den utbredda användningen av sfinkterotomen för att erhålla initial gallåtkomst i stället för kanylatomen. Detta drivs delvis av ekonomi. Med tillkomsten av endoskopiskt ultraljud (EUS) och magnetisk resonans kolangiopankreatografi (MRCP) är nästan all ERCP terapeutisk och sfinkterotomi är vanligtvis en del av detta tillvägagångssätt.1 Det är därför förnuftigt att avstå från steget att använda kanylatomen som endast möjliggör diagnostisk ERCP. Förutom att skära, möjliggör tråden på den distala spetsen av sphincterotome variabel flexion i riktning mot gallgången, en egenskap som saknas för kanylatomen.

Dessutom antyder jämförelseförsök av hög kvalitet att sfinkterotomen är överlägsen kanylatomen för initial åtkomst. Schwacha et al randomiserade prospektivt patienter till gallgångskanylering med standardkanylen kontra sfinkterotomen.2 Efter fem försök uppnåddes gallgångsåtkomst hos 62 % av dem i standardkatetergruppen jämfört med 84 % i sfinkterotomgruppen. Cortus et al randomiserade patienter till <15 försök att komma åt med gallgången med kanylen kontra sfinkterotomen och fann att initial gallåtkomst erhölls hos 67 % i den förra mot 97 % i de senare grupperna.3 Dessutom var medelantalet kanyleringsförsök och tiden för att uppnå selektiv gallkanylering också mindre i sfinkterotomgruppen. Med tanke på dessa överväganden använder de flesta amerikanska endoskopister sfinkterotomer för initial gallkanylering.4

De flesta moderna sfinkterotomer har två till tre lumen för att möjliggöra simulerad passage av kontrast och tråd in i gallgången. Traditionellt injicerades kontrast först för att bekräfta att gallgången i motsats till bukspottkörtelgången hade nåtts. År 2004 randomiserade Lella 400 patienter till standardmetoden för kontrastinjektion kontra passagen av styrtråden för att bekräfta gallgångskanylering.5 I kontrastgruppen utvecklade 4% av patienterna pankreatit jämfört med ingen i den trådstyrda gruppen och höga pankreasenzymnivåer (5 gånger den övre normalgränsen) utvecklades i 20% av kontraststyrda fall mot 5% av trådstyrda fall. Efterföljande stora randomiserade studier har konsekvent visat post ERCP pankreatitfrekvenser på 2-9 % i trådstyrd kontra 10-17 % i kontraststyrd ERCP.6-7 Trådstyrd kanylering har också visat sig förkorta kanylerings- och genomlysningstider.8

1.2 Dessutom har flera nya tekniker introducerats med potentiella men oprövade fördelar. Traditionellt har ERCP-trådarna varit lika långa som kombinationen av scope-kanalen och tillbehörslängden så att en assistent kan kontrollera placeringen under proceduren. Nyligen har korta ledningssystem utvecklats där ledningar kan tas bort från katetrar med avrivbara lumen ner till den distala delen (5-50 cm) beroende på tillbehör.9 En avskalad sfinkterotom rymmer en kort tråd som kan kontrolleras helt av endoskopisten, vilket möjliggör för läkaren kontrollerad trådpassage. En låsanordning på kikaren gör att den korta vajern kan fixeras tillförlitligt under terapeutiska manövrar. Fördelen med det korta trådsystemet är att det minskar beroendet av en assistent. Nackdelen är att det kan minska mottrycket på sfinkterotomen, vilket kan uppnås baserat på Newtons tredje lag (att dra tråden bakåt hjälper till att föra tomen framåt).

Det har varit lite publicerat arbete som jämför kort tråd med traditionella långa trådsystem. Tillgängliga data tyder på trender mot kortare fluoroskopi och procedurtider.10 Dessutom verkar det korta trådsystemet möjliggöra kortare tid till gallgångssystemets placering jämfört med det långa trådsystemet. En nyligen genomförd nationell undersökning visade att 43 % av endoskopisterna föredrog det korta trådsystemet jämfört med 33 % det långa trådsystemet.4

1.3 En ytterligare teknik som ofta används för att underlätta kanylering är sfinkterotomer av mindre storlek. Teoretiskt sett kan dessa tomer med liten diameter möjliggöra åtkomst till gallgången med mer diminutiva öppningar. En liten randomiserad studie jämförde standard 5Fr tomes med 4Fr tomes. Kanylering i båda grupperna var 84 % även om studien avslutades i förtid.11

Hos patienter där gallväg fortfarande inte uppnås kommer ofta en annan typ av sfinkterotom eller kanylatom att användas. Om detta inte fungerar kommer ofta en tråd eller pankreasstent att placeras i pankreaskanalen, idealiskt för att ändra orienteringen av papillen på ett gynnsamt sätt.12 Den senare strategin kommer också att minska risken för post ERCP pankreatit i svåra fall inklusive de som har genomgått flera kanyleringsförsök.13 Om dessa tillvägagångssätt misslyckas kan en åtkomst eller förskuren papillotomi utföras med en nålkniv. Förskuren sfinkterotomi i riktning mot gallgången kan antingen utföras från öppningen (gough) eller ovanför öppningen (fistulotomi).12, 14

För närvarande används både små och vanliga tomes rutinmässigt på LAC. Rx-systemet kan konverteras från metoden med lång till kort tråd med samma enhet. Både långa och korta trådinflygningar utförs rutinmässigt vid LAC. Det finns inget standardiserat tillvägagångssätt.

2.0 MÅL OCH SYFTE

Att bedöma om initial gallgångskanylering med en 39Fr kontra 44Fr sfinkterotomer och de långa kontra korta trådsystemen gynnar framgångsrik gallgångskanylering och minimerar komplikationer. Detta kommer att hjälpa till att utveckla ett evidensbaserat tillvägagångssätt för initial tillgång till gallgången under endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP).

3.0 STUDIEDESIGN: Studien kommer att vara en prospektiv randomiserad kontrollerad studie. Alla patienter som genomgår ERCP för standardindikation inklusive stenar, läckor eller gulsot kommer att vara berättigade. De som tidigare har genomgått sfinkterotomi, vilket säkerställer gallvägen kommer att uteslutas. Dessutom kommer de med tidigare ERCP och misslyckad gallgångskanylering att uteslutas. Dessutom kommer patienter som kräver ERCP endast för pankreasindikationer såsom pankreaskanalläckage att uteslutas eftersom gallgångskanylering inte krävs för kliniska indikationer.

Patienterna kommer att randomiseras med hjälp av en 2 x 2 faktoriell design till initialt kanyleringsförsök med en liten kontra standard sfinkterotom (1:1) och kort kontra lång tråd (1:1). Rx Biliary System (Boston Scientific; Natick, MA) kommer att användas. I de slumpmässiga tillvägagångssätten med kort tråd kommer tråden att tas bort från avrivningslumen för att konvertera från ett långt till kort trådsystem. Tråden kommer att kontrolleras av endoskopisten "läkarkontrollerad." I de som är randomiserade till den långa tråden kommer den långa tråden att finnas kvar i lumen som inte kommer att avskalas. Tråden kommer att styras av assistenten. De som slumpas till den lilla tomen kommer initialt att använda 39Fr-tomen och de som slumpas till standardtomen kommer att använda 44Fr-tomen.

I alla 4 grupper kommer initial framgångsrik kanylering att definieras som förvärvet av djup gallgångsåtkomst inom de första 8 försöken. Ett försök definieras som placeringen av kanylen i gallöppningen följt av frammatning av tråden eller kontrastinjektion.

Vid LAC+USC utförs ingrepp av 2-3 tredjeårsstipendiater som är erkända som kliniskt och tekniskt utmärkta. Stipendiater på andra nivåer; förstaårs- och andraårsstipendiater får inte utföra ERCP. Alla procedurer övervakas direkt av en fakultetsläkare som tar över kanylering om stipendiaten inte lyckas efter 3-5 försök. Fakultetsläkare utför procedurerna ensamma endast under sällsynta omständigheter. Men för att ta hänsyn till denna möjlighet kommer randomiseringen att stratifieras av enbart 3:e stipendiater+fakultet och fakultet.

För att ta hänsyn till assistenternas variation kommer vi att se till att policyn att vårdbiträden roterar månadsvis tillämpas, vilket kommer att säkerställa en jämn fördelning av teknisk assistans som återspeglar det verkliga scenariot.

Om gallkanylering inte uppnås efter 8 försök kan valfritt trådsystem eller sfinkterotomstorlek användas enligt den behandlande endoskopistens bedömning. Således kan den tilldelade tome and wire-metoden överges eller fortsättas efter godtycke av den fakultetsmedlem som utför ärendet. Dessutom kommer placering av bukspottkörteltråd eller stent eller förskuren sfinkterotomi att utföras efter bedömning av den behandlande endoskopisten.

Det primära resultatet kommer att vara framgångsrik initial gallgångskanylering enligt definitionen av kanylering med den tilldelade teknologin inom de första 8 försöken.

De sekundära resultaten kommer att inkludera totala kanylerings- och fluoroskopitider, oavsiktlig, tillgång till pankreaskanal och ERCP-komplikationer

Alla patienter som är slutenvårdspatienter kommer att ses i uppföljning på den andra procedurdagen och data för att bedöma resultat kommer att samlas in av studieteamet. De kommer att kallas 7 dagar efter ingreppet. De som skrivs ut på ingreppsdagen kommer att kallas 1 dag efter ingreppet och 7 dagar efter ingreppet för att bedöma dessa utfall. Således kommer alla patienter att bedömas antingen med en uppföljningsvisist eller telefonsamtal 1 och 7 dagar efter proceduren.

4.0 STATISTISKA ÖVERVÄGANDEN:

En 2 x 2 faktoriell design kommer att användas med en 1:1 randomisering till 44Fr mot 39Fr tome och 1:1 randomisering till långa eller korta trådsystem.

Vår a priori-hypotes är att det kommer att finnas en 10 % skillnad i framgångsrik initial kanylering (85 % till 95 %). Vid ett alfa på 0,05 och beta på 0,10 kommer en provstorlek på 498 att behövas för att visa en skillnad.

En planerad interimsanalys kommer att utföras efter att 200 patienter har inskrivits.

Regeln för att stoppa är följande;

A) Om signifikant skillnad i det primära resultatet (kanylering inom 8 försök) uppnås i en arm (trådlängd eller kanylstorlek) kommer den armen att stoppas. Ett interimstest av effekten av administrering kommer att beräknas för att bestämma provstorleken för den återstående armen med en 2-gruppsdesign som går framåt.

B) Om både en överlägsen trådlängd och strategi för kanylstorlek (båda armarna) visas efter 200 fall kommer försöket att stoppas och rapporteras.

C) Om signifikans uppnås i ingen av armarna vid 200 fall, kommer de 4 grupperna att fortsätta tills urvalsstorleken 500 uppnås.

D) Om signifikant fler komplikationer inklusive pankreatit, perforation, blödning, kolangit ses i ena armen (trådlängd eller kanylstorlek) kommer den armen att stoppas.

Dikotoma utfall kommer att jämföras med ett Fischers exakta eller chi-kvadrat-test och kontinuerliga utfall kommer att jämföras med ett Wilcoxan ranksummetest.

Statistiska analyser kommer att utföras av biostatistiker vid Biostatistical and Bioinformatics Resource Group inom SC CTSI.