Randomizovaná zkouška drátěných a sfinkterotomových systémů pro biliární kanylu

1.0 POZADÍ

Přístup do žlučovodů je nejobtížnější částí endoskopické retrográdní cholangiografie (ERCP) prováděné pro žlučové indikace konkrementů, netěsností a striktur žlučovodů. V posledním desetiletí došlo k vývoji v technologii a přístupu používaném k dosažení selektivní biliární kanylace. V klasickém přístupu se do žlučového otvoru umístí standardní kanyla a pro potvrzení umístění se injektuje kontrast. Následně asistent zavede dlouhý drát hluboko do duktu a kanylatom vymění za sfinkterotom, který se používá k provedení papilotomie.

První velkou změnou v přístupu ke kanylaci bylo široké použití sfinkterotomu k získání počátečního přístupu k žluči namísto kanylatomu. To je částečně způsobeno ekonomikou. S příchodem endoskopického ultrazvuku (EUS) a magnetické rezonance cholangiopankreatikografie (MRCP) jsou téměř všechny ERCP terapeutické a sfinkterotomie je typicky součástí tohoto přístupu.1 Je tedy rozumné upustit od kroku použití kanylatomu, který umožňuje pouze diagnostické ERCP. Kromě řezání umožňuje drát na distální špičce sfinkterotomu variabilní flexi ve směru žlučovodu, což u kanylamu chybí.

Kromě toho vysoce kvalitní srovnávací studie naznačují, že sfinkterotom je lepší než kanylatom pro počáteční přístup. Schwacha et al prospektivně randomizovali pacienty ke kanylaci žlučovodů standardním kanylatomem oproti sfinkterotomu.2 Po pěti pokusech bylo dosaženo přístupu do žlučovodu u 62 % pacientů ve skupině se standardním katetrem ve srovnání s 84 % ve skupině se sfinkterotomem. Cortus et al randomizovali pacienty k <15 pokusům o přístup žlučovodem pomocí kanylatomu oproti sfinkterotomu a zjistili, že počáteční přístup k žluči byl získán u 67 % v první skupině oproti 97 % ve druhé skupině.3 Kromě toho byl průměrný počet pokusů o kanylaci a doba k dosažení selektivní biliární kanylace také nižší ve skupině se sfinkterotomem. Vzhledem k těmto úvahám většina amerických endoskopistů používá sfinkterotomy pro počáteční biliární kanylu.4

Většina moderních sfinkterotomů má dva až tři lumeny, které umožňují simultánní průchod kontrastu a drátu do žlučovodu. Tradičně byl nejprve aplikován kontrast, aby se potvrdilo, že byl přístup k žlučovodu na rozdíl od pankreatického vývodu. V roce 2004 Lella randomizovala 400 pacientů ke standardnímu přístupu kontrastní injekce versus průchod vodícího drátu k potvrzení kanylace žlučovodu.5 Ve skupině s kontrastní látkou se u 4 % pacientů rozvinula pankreatitida ve srovnání s žádným ve skupině s drátovou navigací a vysoké hladiny pankreatických enzymů (5násobek horní hranice normy) se objevily ve 20 % případů s použitím kontrastní látky oproti 5 % případů s drátovou navigací. Následné velké randomizované studie trvale prokázaly výskyt pankreatitidy po ERCP 2–9 % u ERCP vedeného drátem oproti 10–17 % u ERCP s kontrastním vedením.6-7 Bylo také prokázáno, že kanylace vedená drátem zkracuje časy kanylace a skiaskopie.8

1.2 Kromě toho bylo zavedeno několik nových technologií s potenciálními, ale neprokázanými výhodami. Tradičně byly dráty ERCP tak dlouhé jako kombinace kanálu sondy a délky příslušenství, takže asistent mohl během procedury kontrolovat umístění. Nedávno byl vyvinut systém krátkých drátů, ve kterém mohou být dráty odstraněny z katétrů s odtrhávacími lumeny až do nejdistálnějšího okraje (5-50 cm) v závislosti na příslušenství.9 Odizolovaný sfinkterotom obsahuje krátký drát, který může zcela ovládat endoskopista a umožňuje tak průchod drátu kontrolovaný lékařem. Uzamykací zařízení na dalekohledu umožňuje spolehlivou fixaci krátkého drátu během terapeutických manévrů. Výhodou systému krátkého drátu je, že snižuje závislost na asistentovi. Nevýhodou je, že může snížit protitlak na sfinkterotom, čehož lze dosáhnout na základě třetího Newtonova zákona (zatažení drátu zpět pomáhá posouvat svazek dopředu).

Existuje jen málo publikovaných prací srovnávajících krátký drát s tradičními dlouhými drátovými systémy. Dostupné údaje naznačují trendy směřující ke zkrácení skiaskopie a časů procedur.10 Navíc se zdá, že systém s krátkým drátem umožňuje kratší dobu pro umístění systému žlučovodů ve srovnání se systémem s dlouhým drátem. Nedávný celostátní průzkum ukázal, že 43 % endoskopistů upřednostňovalo systém krátkých drátů ve srovnání s 33 % systémem dlouhých drátů.4

1.3 Další technologií často používanou k usnadnění kanylace jsou sfinkterotomy menších rozměrů. Teoreticky mohou tyto malé průměry umožňovat přístup do žlučovodu s menšími otvory. Jedna malá randomizovaná studie porovnávala standardní 5Fr tomy s 4Fr tomy. Kanylace v obou skupinách byla 84 %, ačkoli studie byla předčasně ukončena.11

U pacientů, u kterých stále není dosaženo biliárního přístupu, se často použije jiný typ sfinkterotomu nebo kanylatomu. Pokud to nefunguje, do pankreatického vývodu se často umístí drát nebo pankreatický stent, ideálně pro změnu orientace papily příznivým způsobem.12 Tato druhá strategie také sníží riziko post-ERCP pankreatitidy v obtížných případech, včetně těch, kteří podstoupili více pokusů o kanylaci.13 Pokud tyto přístupy selžou, je možné provést přístup nebo předřezanou papilotomii pomocí jehlového nože. Předřezaná sfinkterotomie ve směru žlučovodu může být provedena buď z ústí (dýn) nebo nad ústím (fistulotomie).12, 14

V současné době se v LAC běžně používají malé i standardní balíčky. Systém Rx lze pomocí stejného zařízení převést z dlouhého na krátký drát. V LAC se běžně provádějí jak dlouhé, tak krátké drátové přístupy. Neexistuje žádný standardizovaný přístup.

2.0 CÍLE A ÚČEL

Posoudit, zda počáteční kanylace žlučovodu pomocí sfinkterotomů 39Fr versus 44Fr a systémů s dlouhým verusovým krátkým drátem podporuje úspěšnou kanylaci žlučovodu a minimalizuje komplikace. To pomůže vyvinout přístup založený na důkazech k počátečnímu přístupu do žlučovodu během endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP).

3.0 NÁVRH STUDIE: Studie bude prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie. Všichni pacienti podstupující ERCP pro standardní indikaci včetně konkrementů, netěsností nebo žloutenky budou způsobilí. Ti, kteří podstoupili předchozí sfinkterotomii, která zajišťuje přístup k žluči, budou vyloučeni. Kromě toho budou vyloučeni pacienti s předchozí ERCP a neúspěšnou kanylací žlučovodu. Kromě toho budou vyloučeni pacienti, kteří vyžadují ERCP pouze pro pankreatické indikace, jako je únik pankreatického vývodu, protože kanylace žlučovodu není pro klinické indikace nutná.

Pacienti budou randomizováni pomocí faktoriálního designu 2 x 2 k počátečnímu pokusu o kanylaci s malým versus standardním sfinkterotomem (1:1) a systémem krátkých versus dlouhých drátů (1:1). Bude použit Rx Biliary System (Boston Scientific; Natick, MA). V těch, kteří jsou randomizováni na přístup s krátkým drátem, bude drát odstraněn z lumenu pro odtržení, aby se převedl z dlouhého na krátký drátový systém. Drát bude řídit endoskopista „kontrolovaný lékařem“. U těch, které jsou náhodně vybrány k přístupu dlouhého drátu, bude dlouhý drát ponechán v lumenu, který nebude odizolován. Drát bude ovládat asistent. Ti, kdo jsou randomizováni do malého svazku, budou zpočátku používat svazek 39Fr a ti, kdo jsou randomizováni do standardního svazku, budou používat svazek 44Fr.

Ve všech 4 skupinách bude počáteční úspěšná kanylace definována jako získání hlubokého přístupu do žlučovodu během prvních 8 pokusů. Pokus je definován jako umístění kanyly do žlučového otvoru s následným posunutím drátu nebo injekcí kontrastu.

Na LAC+USC provádějí procedury 2-3 třetí ročníky, které jsou uznávány jako klinicky a technicky vynikající. Kolegové na jiných úrovních; Studentům prvního a druhého ročníku není povoleno provádět ERCP. Všechny procedury jsou přímo pod dohledem fakultního lékaře, který přebírá kanylaci, pokud se nedaří po 3-5 pokusech. Fakultní lékaři provádějí procedury sami pouze ve výjimečných případech. Aby však byla zohledněna tato možnost, bude randomizace stratifikována podle 3. kolegy + fakulty a fakulty samostatně.

Abychom zohlednili variabilitu asistentů, zajistíme, aby byla uplatňována politika, že se sestry střídají na měsíční bázi, což zajistí rovnoměrné rozložení technické pomoci, která odráží skutečný scénář.

Pokud není biliární kanylace dosaženo po 8 pokusech, může být podle uvážení ošetřujícího endoskopisty použit jakýkoli drátěný systém nebo velikost sfinkterotomu. Takto může být přidělený tome and wire přístup opuštěn nebo v něm může pokračovat podle uvážení člena fakulty, který případ prováděl. Kromě toho bude podle uvážení ošetřujícího endoskopisty provedeno zavedení pankreatického drátu nebo stentu nebo předřezaná sfinkterotomie.

Primárním výsledkem bude úspěšná počáteční kanylace žlučovodu definovaná kanylací přiřazenou technologií během prvních 8 pokusů.

Sekundární výsledky budou zahrnovat celkovou dobu kanylace a skiaskopie, neúmyslný přístup do vývodu slinivky břišní a komplikace ERCP

Všichni pacienti, kteří jsou hospitalizovaní, budou sledováni druhý den procedury a studijní tým shromáždí data pro posouzení výsledků. Budou zavoláni 7 dní po zákroku. Ti, kteří budou propuštěni v den výkonu, budou zavoláni 1 den po výkonu a 7 dní po výkonu k posouzení těchto výsledků. Všichni pacienti tak budou vyšetřeni buď následnou návštěvou, nebo telefonátem 1 a 7 dní po výkonu.

4.0 STATISTICKÉ ÚVAHY:

Bude použit 2 x 2 faktoriální design s randomizací 1:1 na 44Fr versus 39Fr a 1:1 randomizací na dlouhý nebo krátký drátový systém.

Naší apriorní hypotézou je, že v úspěšné počáteční kanylaci bude 10% rozdíl (85 % až 95 %). Při hodnotě alfa 0,05 a beta 0,10 bude k prokázání rozdílu zapotřebí velikost vzorku 498.

Po zařazení 200 pacientů bude provedena plánovaná prozatímní analýza.

Pravidla pro zastavení jsou následující;

A) Je-li dosaženo významného rozdílu v primárním výsledku (kanylace během 8 pokusů) na jednom rameni (délka drátu nebo velikost kanylatomu), bude toto rameno zastaveno. Bude vypočítán prozatímní test účinku podávání, aby se určila velikost vzorku pro zbývající rameno s 2 skupinovým návrhem postupujícím vpřed.

B) Pokud se po 200 případech prokáže jak lepší délka drátu, tak strategie velikosti kanylatomu (obě ramena), studie bude zastavena a nahlášena.

C) Pokud se signifikance dosáhne v žádném rameni u 200 případů, budou 4 skupiny pokračovat, dokud nebude dosaženo velikosti vzorku 500.

D) Pokud je na jedné paži (délka drátu nebo velikost kanylamu) pozorováno významně více komplikací včetně pankreatitidy, perforace, krvácení, cholangitidy, bude tato paže zastavena.

Dichotomické výsledky budou porovnány pomocí Fischerova exaktního nebo chí kvadrát testu a průběžné výsledky budou porovnány pomocí Wilcoxanova rank sum testu.

Statistické analýzy budou prováděny biostatistiky v Biostatistical and Bioinformatics Resource Group v rámci SC CTSI.