胆道カニューレ挿入のためのワイヤーおよび括約筋切開システムのランダム化試験

1.0 背景

胆管へのアクセスは、胆管結石、漏出、および狭窄の胆道徴候に対して行われる内視鏡的逆行性胆管造影 (ERCP) の最も困難な部分です。 過去 10 年間で、選択的な胆管カニューレ挿入を実現するために使用される技術とアプローチに進化がありました。古典的なアプローチでは、標準的なカニューレを胆管開口部に配置し、配置を確認するために造影剤を注入します。 続いて、長いワイヤーが助手によってダクトに深く通され、パピロトミーを実行するために使用される括約筋切開用カニューレトーム交換が行われます。

カニューレ挿入アプローチの最初の大きな変化は、カニューレトームの代わりに最初の胆道へのアクセスを得るために括約筋切開器が広く使用されるようになったことです。 これは、部分的に経済学によって促進されます。 超音波内視鏡検査 (EUS) と磁気共鳴胆道膵管造影 (MRCP) の出現により、ほぼすべての ERCP が治療的であり、括約筋切開術は通常、このアプローチの一部です.1 したがって、診断 ERCP のみを可能にするカニューラトームを使用するステップを控えることが賢明です。 切断に加えて、括約筋切開器の遠位先端のワイヤーは、胆管の方向への可変屈曲を可能にします。

さらに、高品質の比較試験は、括約筋切開術が最初のアクセスのためにカニューレ切開術よりも優れていることを示唆しています。 Schwacha らは、胆管カニューレ挿入に標準的なカヌラトームと括約筋切開器を使用する患者を前向きに無作為に割り付けました.2 5 回の試行の後、括約筋切開術グループの 84% と比較して、標準カテーテル グループの 62% で胆管へのアクセスが達成されました。 Cortus らは、カヌラトームと括約筋切開器を使用して胆管へのアクセスを 15 回未満試行するように患者を無作為に割り付け、カヌラトームでは 67%、後者では 97% で最初の胆管へのアクセスが得られたことを発見しました.3 さらに、選択的胆管カニューレ挿入を達成するためのカニューレ挿入試行の平均回数と時間も、括約筋切開グループで少なかった。 これらの考慮事項を考慮すると、ほとんどのアメリカの内視鏡医は、最初の胆道カニューレ挿入に括約筋切開術を使用します.4

最新の括約筋切開器のほとんどは、胆管への造影剤とワイヤーの同時通過を可能にするために 2 ～ 3 個のルーメンを備えています。 従来、膵管ではなく胆管にアクセスしたことを確認するために、造影剤を最初に注入していました。 2004 年、Lella は 400 人の患者を無作為に造影剤注入とガイドワイヤーの通過の標準的なアプローチに割り付け、胆管カニューレ挿入を確認しました.5 造影剤群では、4% の患者が膵炎を発症したのに対し、ワイヤー誘導群では膵炎が発生せず、高膵酵素レベル (正常の上限の 5 倍) は、ワイヤー誘導症例の 5% に対して造影剤誘導の 20% で発生しました。 その後の大規模な無作為化試験では、ERCP 後の膵炎率がワイヤガイドで 2～9% であるのに対し、対照的にガイドされた ERCP では 10～17% であることが一貫して実証されています.6-7 ワイヤーガイドによるカニューレ挿入は、カニューレ挿入と蛍光透視の時間を短縮することも示されています.8

1.2 さらに、いくつかの新しいテクノロジーが導入されており、潜在的ではあるが証明されていない利点があります。 従来、ERCP ワイヤは、手術中にアシスタントが配置を制御できるように、スコープ チャネルとアクセサリの長さの組み合わせと同じくらいの長さでした。 最近、付属品に応じて、カテーテルからワイヤを剥ぎ取り、最も遠位の側面 (5 ～ 50 cm) までルーメンを引き裂くことができるショート ワイヤ システムが開発されました。 簡素化された括約筋切開器は、内視鏡医が完全に制御できる短いワイヤーに対応し、医師が制御したワイヤーの通過を可能にします。 スコープのロック装置により、治療操作中に短いワイヤーを確実に固定できます。 ショートワイヤーシステムの利点は、アシスタントへの依存度が低下することです。 欠点は、ニュートンの第 3 法則に基づいて達成される可能性がある括約筋切開器の背圧を低下させる可能性があることです (ワイヤを引き戻すと、トームを前方に進めることができます)。

ショート ワイヤと従来のロング ワイヤ システムを比較した研究はほとんど発表されていません。 利用可能なデータは、X 線透視および処置時間の短縮傾向を示唆しています.10 さらに、ショート ワイヤー システムは、ロング ワイヤー システムと比較して、胆管システムの留置までの時間を短縮できるようです。 最近の全国的な調査によると、内視鏡医の 43% がショート ワイヤー システムを好み、33% がロング ワイヤー システムを好みました.4

1.3 カニューレ挿入を容易にするために頻繁に使用される追加の技術は、より小さなサイズの括約筋切開術です。 理論的には、これらの小径トームは、より小さな開口部を持つ胆管へのアクセスを可能にする可能性があります。 小規模なランダム化試験では、標準の 5Fr トームと 4Fr トームが比較されました。 試験は途中で中止されたが、両群のカニューレ挿入率は 84% であった.11

胆道へのアクセスがまだ達成されていない患者では、しばしば別のタイプの括約筋切開器またはカヌラトームが使用されます。 これがうまくいかない場合は、乳頭の向きを好ましい方向に変えるために、理想的にはワイヤーまたは膵臓ステントを膵管に留置することがよくあります.12 後者の戦略は、複数回のカニューレ挿入の試みを受けた患者を含む困難な症例で、ERCP 後の膵炎のリスクも低下させます.13 これらのアプローチが失敗した場合は、ニードル ナイフを使用してアクセスまたはプレカット パピロトミーを行うことができます。 胆管方向のプレカット括約筋切開術は、開口部から（ガフ）または開口部の上から（フィスチュロトミー）行うことができます.12, 14

現在、LAC では小冊子と標準冊子の両方が日常的に使用されています。 Rx システムは、同じデバイスを使用して、ロング ワイヤ方式からショート ワイヤ方式に変換できます。 LACでは、ロングワイヤーとショートワイヤーの両方のアプローチが日常的に行われています。 標準化されたアプローチはありません。

2.0 目的と目的

39Fr 対 44Fr 括約筋切開術および長い対短いワイヤ システムによる最初の胆管カニューレ挿入が、胆管カニューレ挿入の成功を促進し、合併症を最小限に抑えるかどうかを評価する。 これは、内視鏡的逆行性胆管膵管造影 (ERCP) 中の最初の胆管へのアクセスに対するエビデンスに基づくアプローチの開発に役立ちます。

3.0 研究デザイン: この研究は前向き無作為対照試験です。 結石、漏出または黄疸を含む標準適応症のためにERCPを受けているすべての患者が対象となります。 胆道へのアクセスを確実にする以前の括約筋切開術を受けたことがある人は除外されます。 さらに、以前のERCPおよび失敗した胆管カニュレーションを持つものは除外されます。 さらに、胆管カニューレ挿入は臨床適応症には必要ないため、膵管漏出などの膵臓適応症にのみ ERCP を必要とする患者は除外されます。

患者は、2 x 2 要因計画を使用して無作為化され、小さい対標準の括約筋切開術 (1:1) および短い対長いワイヤー システム (1:1) を使用した最初のカニューレ挿入の試みが行われます。 Rx Biliary System (Boston Scientific; Natick, MA) を使用します。 ショート ワイヤー アプローチに無作為化されたものでは、ワイヤーはティア アウェイ ルーメンから剥ぎ取られ、ロング ワイヤー システムからショート ワイヤー システムに変換されます。 ワイヤーは、内視鏡検査医によって「医師が制御」して制御されます。 ロング ワイヤ アプローチに無作為化されたものでは、長いワイヤは内腔に残されますが、剥ぎ取られることはありません。 ワイヤーはアシスタントによって制御されます。 小型の書物にランダム化されたものは最初に 39Fr の書物を使用し、標準の書物にランダム化されたものは最初に 44Fr の書物を使用します。

4 つのグループすべてにおいて、最初の成功したカニューレ挿入は、最初の 8 回の試行内で深い胆管へのアクセスを取得したものとして定義されます。 試行は、カニューレを胆道口に挿入した後、ワイヤまたは造影剤の注入を進めることとして定義されます。

LAC+USC では、臨床的にも技術的にも優れていると認められた 2 ～ 3 人の 3 年次フェローによって手術が行われます。 他のレベルのフェロー。 1 年目と 2 年目のフェローは ERCP を実行できません。 すべての手順は、フェローが 3 ～ 5 回の試行後に成功しなかった場合にカニューレ挿入を引き継ぐ学部の医師によって直接監督されます。 学部の医師は、まれな状況でのみ手技を単独で実行します。 ただし、この可能性を考慮して、無作為化は第 3 フェロー + 教員および教員のみで階層化されます。

アシスタントの多様性を考慮して、実際のシナリオを反映した技術支援の均等な配分を保証するために、看護アシスタントが毎月ローテーションするというポリシーが適用されるようにします。

8 回試行しても胆管カニューレ挿入が達成されない場合は、担当の内視鏡医の裁量で任意のサイズのワイヤー システムまたは括約筋切開術を使用できます。 したがって、割り当てられた書物とワイヤーのアプローチは、ケースを実行する教員の裁量で放棄または継続される場合があります。 さらに、膵臓ワイヤーまたはステント留置またはプレカット括約筋切開術は、担当の内視鏡医の裁量で行われます。

主要な結果は、最初の 8 回の試行内で割り当てられた技術によるカニューレ挿入によって定義されるように、最初の胆管カニューレ挿入の成功です。

副次的転帰には、総カニューレ挿入および透視時間、不注意による膵管へのアクセス、および ERCP 合併症が含まれます。

入院しているすべての患者は、2回目の手術日にフォローアップされ、結果を評価するためのデータが研究チームによって収集されます。 彼らは、手順の7日後に呼び出されます。 処置の日に退院した人は、これらの結果を評価するために、処置の 1 日後と処置の 7 日後に呼び出されます。 したがって、すべての患者は、フォローアップの訪問者または電話のいずれかで、処置後1日および7日で評価されます。

4.0 統計上の考察:

2 x 2 要因計画を使用して、44Fr 対 39Fr トームへの 1:1 のランダム化と、ロングまたはショート ワイヤー システムへの 1:1 のランダム化を行います。

私たちのアプリオリな仮説は、最初のカニューレ挿入の成功には 10% の差があるというものです (85% から 95%)。 0.05 のアルファと 0.10 のベータでは、違いを示すために 498 のサンプル サイズが必要になります。

200人の患者が登録された後、計画された中間分析が実行されます。

停止のルールは次のとおりです。

A) 一次結果 (8 回以内のカニューレ挿入) に有意差が見られた場合 (ワイヤーの長さまたはカニューレのサイズ)、そのアームは停止されます。 投与効果の中間テストを計算して、残りのアームのサンプル サイズを決定し、2 グループ デザインを進めます。

B) 優れたワイヤー長とカヌラトーム サイズ戦略 (両腕) の両方が 200 件の後に実証された場合、試験は中止され、報告されます。

C) 200 症例でどちらの群も有意に達しなかった場合、サンプルサイズが 500 に達するまで 4 つのグループを継続します。

D) 膵炎、穿孔、出血、胆管炎などの合併症が片方の腕 (ワイヤーの長さまたはカヌラトームのサイズ) に見られる場合、その腕は停止されます。

二分結果は、フィッシャーの正確検定またはカイ二乗検定を使用して比較され、連続結果は、ウィルコクザン順位和検定を使用して比較されます。

統計分析は、SC CTSI 内の Biostatistical and Bioinformatics Resource Group の生物統計学者によって行われます。