Randomizowana próba drutów i systemów sfinkterotomów do kaniulacji dróg żółciowych

1.0 TŁO

Dostęp do dróg żółciowych jest najtrudniejszą częścią endoskopowej cholangiografii wstecznej (ERCP) wykonywanej w przypadku wskazań dróg żółciowych do kamicy, przecieku i zwężenia dróg żółciowych. W ostatniej dekadzie nastąpiła ewolucja technologii i podejścia stosowanego w celu uzyskania selektywnej kaniulacji dróg żółciowych. W podejściu klasycznym standardową kaniulę umieszcza się w ujściu dróg żółciowych i wstrzykuje kontrast w celu potwierdzenia umieszczenia. Następnie asystent wprowadza długi drut głęboko do kanału i wymienia kaniulatom na sfinkterotom, który służy do wykonywania papillotomii.

Pierwszą poważną zmianą w podejściu do kaniulacji było powszechne stosowanie sfinkterotomu w celu uzyskania wstępnego dostępu do dróg żółciowych zamiast kaniulatomu. Po części wynika to z ekonomii. Wraz z pojawieniem się ultrasonografii endoskopowej (EUS) i cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego (MRCP) prawie wszystkie ECPW mają charakter terapeutyczny, a sfinkterotomia jest zazwyczaj częścią tego podejścia.1 Rozsądne jest zatem zrezygnowanie z etapu użycia kaniulatomu, który umożliwia jedynie diagnostykę ERCP. Oprócz cięcia drut na dystalnej końcówce sfinkterotomu umożliwia zmienne zginanie w kierunku dróg żółciowych, czego brakuje kaniulatomowi.

Ponadto wysokiej jakości badania porównawcze sugerują, że sfinkterotom jest lepszy od kaniulatomu w zakresie wstępnego dostępu. Schwacha i wsp. prospektywnie randomizowali pacjentów do kaniulacji dróg żółciowych za pomocą standardowego kaniulatomu w porównaniu do sfinkterotomu.2 Po pięciu próbach uzyskano dostęp do dróg żółciowych u 62% osób w grupie ze standardowym cewnikiem w porównaniu do 84% w grupie ze sfinkterotomem. Cortus i wsp. randomizowali pacjentów do <15 prób dostępu przez przewód żółciowy za pomocą kaniulatomu w porównaniu do sfinkterotomu i stwierdzili, że początkowy dostęp do dróg żółciowych uzyskano u 67% w pierwszej grupie i u 97% w drugiej grupie.3 Ponadto średnia liczba prób kaniulacji i czas do osiągnięcia selektywnej kaniulacji dróg żółciowych były również mniejsze w grupie sfinkterotomu. Biorąc pod uwagę te rozważania, większość amerykańskich endoskopistów używa sfinkterotomów do wstępnej kaniulacji dróg żółciowych.4

Większość nowoczesnych sfinkterotomów ma dwa do trzech prześwitów, aby umożliwić symultaniczne przejście kontrastu i drutu do dróg żółciowych. Tradycyjnie najpierw wstrzykiwano kontrast, aby potwierdzić, że uzyskano dostęp do przewodu żółciowego, a nie do przewodu trzustkowego. W 2004 roku Lella losowo przydzielił 400 pacjentów do standardowego podejścia polegającego na wstrzyknięciu kontrastu w porównaniu z wprowadzeniem prowadnika w celu potwierdzenia kaniulacji dróg żółciowych.5 W grupie z kontrastem zapalenie trzustki rozwinęło się u 4% pacjentów w porównaniu z żadnym w grupie z drutem, a wysokie poziomy enzymów trzustkowych (5-krotność górnej granicy normy) rozwinęły się w 20% przypadków z kontrastem w porównaniu z 5% przypadków z drutem. Kolejne duże badania z randomizacją konsekwentnie wykazywały częstość występowania zapalenia trzustki po ERCP na poziomie 2-9% po ERCP pod kontrolą drutu w porównaniu do 10-17% po ERCP pod kontrolą środka kontrastowego.6-7 Wykazano również, że kaniulacja prowadzona drutem skraca czas kaniulacji i fluoroskopii.8

1.2 Ponadto wprowadzono kilka nowych technologii o potencjalnych, ale niesprawdzonych zaletach. Tradycyjnie przewody ERCP były tak długie, jak kombinacja kanału sondy i długości akcesoriów, tak aby asystent mógł kontrolować położenie podczas zabiegu. Ostatnio opracowano system krótkich drutów, w którym druty można wyjmować z cewników z odrywanymi światłami aż do najbardziej dystalnej części (5-50 cm), w zależności od akcesoriów.9 Rozebrany sfinkterotom mieści krótki drut, który może być całkowicie kontrolowany przez endoskopistę, umożliwiając lekarzowi kontrolowane przejście drutu. Urządzenie blokujące na lunecie umożliwia niezawodne zamocowanie krótkiego drutu podczas manewrów terapeutycznych. Zaletą systemu krótkiego drutu jest to, że zmniejsza zależność od asystenta. Wadą jest to, że może to zmniejszyć ciśnienie wsteczne działające na sfinkterotom, co można osiągnąć w oparciu o trzecie prawo Newtona (pociągnięcie drutu do tyłu pomaga przesuwać tom do przodu).

Opublikowano niewiele prac porównujących krótkie przewody z tradycyjnymi systemami z długimi przewodami. Dostępne dane wskazują na tendencję do skracania fluoroskopii i skracania czasu zabiegu.10 Ponadto wydaje się, że system z krótkim drutem pozwala na krótszy czas umieszczenia systemu przewodów żółciowych w porównaniu z systemem z długim drutem. Niedawne badanie ogólnokrajowe wykazało, że 43% endoskopistów preferuje system z krótkim drutem w porównaniu z 33% systemem z długim drutem.4

1.3 Dodatkową technologią często stosowaną w celu ułatwienia kaniulacji są sfinkterotomy o mniejszych rozmiarach. Teoretycznie te tomy o małej średnicy mogą umożliwiać dostęp do dróg żółciowych z mniejszymi otworami. W jednym małym randomizowanym badaniu porównano standardowe tomy 5Fr z tomami 4Fr. Kaniulacja w obu grupach wyniosła 84%, mimo że badanie zakończono przedwcześnie.11

U pacjentów, u których nadal nie uzyskano dostępu do dróg żółciowych, często stosuje się inny typ sfinkterotomu lub kaniulatomu. Jeśli to nie zadziała, drut lub stent trzustkowy będą często umieszczane w przewodzie trzustkowym, idealnie w celu zmiany orientacji brodawki w korzystny sposób.12 Ta ostatnia strategia zmniejszy również ryzyko zapalenia trzustki po ERCP w trudnych przypadkach, w tym tych, którzy przeszli wiele prób kaniulacji.13 Jeśli te podejścia zawiodą, można wykonać dostęp lub wstępną papillotomię za pomocą noża igłowego. Wstępnie nacięta sfinkterotomia w kierunku dróg żółciowych może być wykonana od ujścia (gough) lub powyżej ujścia (fistulotomia).12,14

Obecnie w LAC rutynowo używane są zarówno małe, jak i standardowe tomy. System Rx można przekonwertować z metody długiego przewodu na krótki za pomocą tego samego urządzenia. W LAC rutynowo wykonywane są zarówno podejścia z długim, jak i krótkim drutem. Nie ma standardowego podejścia.

2.0 CELE I PRZEZNACZENIE

Ocena, czy początkowa kaniulacja dróg żółciowych za pomocą sfinkterotomów 39Fr w porównaniu z 44Fr i systemów krótkiego drutu długiego verus sprzyja skutecznej kaniulacji dróg żółciowych i minimalizuje powikłania. Pomoże to opracować oparte na dowodach podejście do wstępnego dostępu do dróg żółciowych podczas endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP).

3.0 PROJEKT BADANIA: Badanie będzie prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem. Kwalifikują się wszyscy pacjenci poddawani ECPW ze wskazań standardowych, w tym kamieni, przecieków lub żółtaczki. Osoby, które przeszły wcześniej sfinkterotomię, która zapewnia dostęp do dróg żółciowych, zostaną wykluczone. Dodatkowo osoby z wcześniejszym ERCP i nieudaną kaniulą dróg żółciowych zostaną wykluczone. Ponadto pacjenci, którzy wymagają ERCP tylko ze wskazań trzustkowych, takich jak nieszczelność przewodu trzustkowego, zostaną wykluczeni, ponieważ kaniulacja przewodu żółciowego nie jest wymagana ze wskazań klinicznych.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni przy użyciu schematu czynnikowego 2 x 2 do początkowej próby kaniulacji z użyciem małego i standardowego sfinkterotomu (1:1) oraz systemu krótkiego i długiego drutu (1:1). Zastosowany zostanie system żółciowy Rx (Boston Scientific; Natick, MA). W przypadku osób przydzielonych losowo do podejścia z krótkim drutem, drut zostanie usunięty z odrywanego światła, aby przejść z systemu długiego na krótki. Drut będzie kontrolowany przez endoskopistę „kontrolowany przez lekarza”. W tych losowo przydzielonych do podejścia z długim drutem, długi drut pozostanie w świetle, które nie zostanie usunięte. Drut będzie kontrolowany przez asystenta. Osoby przydzielone losowo do tomu o małym rozmiarze będą początkowo używać tomu 39Fr, a osoby losowo przydzielone do standardowego tomu będą używać tomu 44Fr.

We wszystkich 4 grupach wstępne pomyślne wykonanie kaniulacji będzie definiowane jako uzyskanie dostępu do głębokich dróg żółciowych w ciągu pierwszych 8 prób. Próbę definiuje się jako wprowadzenie kaniuli do ujścia dróg żółciowych, a następnie wprowadzenie drutu lub podanie kontrastu.

W LAC+USC zabiegi wykonuje 2-3 stypendystów trzeciego roku, którzy są uznawani za doskonałych klinicznie i technicznie. Stypendyści na innych poziomach; stypendyści pierwszego i drugiego roku nie mogą wykonywać ERCP. Wszystkie zabiegi są nadzorowane bezpośrednio przez lekarza wydziałowego, który przejmuje kaniulację w przypadku niepowodzenia kolegi po 3-5 próbach. Lekarze wydziałowi wykonują zabiegi samodzielnie tylko w rzadkich przypadkach. Jednak, aby uwzględnić tę możliwość, randomizacja zostanie podzielona na warstwy według 3-go stypendysty + wydziału i samego wydziału.

Aby uwzględnić zmienność asystentów, upewnimy się, że egzekwowana jest polityka comiesięcznej rotacji asystentów pielęgniarskich, co zapewni równomierną dystrybucję pomocy technicznej odzwierciedlającą rzeczywisty scenariusz.

Jeśli cewnikowanie dróg żółciowych nie zostanie osiągnięte po 8 próbach, można zastosować dowolny system drutów lub rozmiar sfinkterotomu według uznania prowadzącego endoskopistę. W związku z tym przydzielone podejście z tomem i drutem może zostać porzucone lub kontynuowane według uznania członka wydziału prowadzącego sprawę. Dodatkowo, według uznania prowadzącego endoskopistę, zostaną wykonane druty trzustkowe lub stenty lub wstępnie nacięta sfinkterotomia.

Podstawowym rezultatem będzie udana wstępna kaniulacja dróg żółciowych, zgodnie z definicją kaniulacji za pomocą przypisanej technologii w ciągu pierwszych 8 prób.

Wtórne wyniki będą obejmować całkowity czas kaniulacji i fluoroskopii, nieumyślny dostęp do przewodu trzustkowego i powikłania ERCP

Wszyscy pacjenci hospitalizowani zostaną poddani obserwacji w drugim dniu zabiegu, a dane do oceny wyników zostaną zebrane przez zespół badawczy. Zostaną wezwani 7 dni po zabiegu. Osoby, które zostaną wypisane w dniu zabiegu, zostaną wezwane 1 dzień po zabiegu i 7 dni po zabiegu w celu oceny tych wyników. W związku z tym wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie podczas wizyty kontrolnej lub rozmowy telefonicznej 1 i 7 dni po zabiegu.

4.0 UWAGI STATYSTYCZNE:

Stosowany będzie schemat czynnikowy 2 x 2 z randomizacją 1:1 do tomu 44Fr w porównaniu z tomem 39Fr i randomizacją 1:1 do systemu długiego lub krótkiego drutu.

Nasza hipoteza a priori jest taka, że ​​będzie 10% różnica w udanej początkowej kaniulacji (85% do 95%). Przy alfa 0,05 i beta 0,10, aby wykazać różnicę, potrzebna będzie próba o wielkości 498.

Planowana tymczasowa analiza zostanie przeprowadzona po włączeniu 200 pacjentów.

Zasada zatrzymania jest następująca;

A) Jeśli w jednym ramieniu (długość drutu lub rozmiar kaniulatomu) zostanie osiągnięta znacząca różnica w pierwotnym wyniku (kaniulacja w ciągu 8 prób), to ramię zostanie zatrzymane. Przejściowy test wpływu podania zostanie obliczony w celu określenia wielkości próby dla pozostałej grupy z 2-grupowym projektem przesuwającym się do przodu.

B) Jeśli po 200 przypadkach wykazano zarówno lepszą długość drutu, jak i strategię rozmiaru kaniulatomu (oba ramiona), badanie zostanie przerwane i zgłoszone.

C) Jeśli istotność nie zostanie osiągnięta w żadnej grupie przy 200 przypadkach, wówczas 4 grupy będą kontynuowane aż do osiągnięcia wielkości próby 500.

D) Jeśli w jednym ramieniu (długość drutu lub rozmiar kaniulatomu) wystąpi znacznie więcej powikłań, w tym zapalenie trzustki, perforacja, krwawienie, zapalenie dróg żółciowych), to ramię zostanie zatrzymane.

Wyniki dychotomiczne zostaną porównane za pomocą testu dokładnego Fischera lub testu chi-kwadrat, a wyniki ciągłe zostaną porównane za pomocą testu sumy rang Wilcoxana.

Analizy statystyczne będą wykonywane przez biostatystów z Grupy Zasobów Biostatystyki i Bioinformatyki w ramach SC CTSI.