Рандомизированное исследование проволочных и сфинктеротомных систем для канюляции желчевыводящих путей

1.0 ПРЕДПОСЫЛКИ

Доступ к желчным протокам является наиболее сложной частью эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХПГ), выполняемой при билиарных показаниях к камням, несостоятельности и стриктурам желчных протоков. За последнее десятилетие произошли изменения в технологии и подходе, используемом для селективной канюляции желчных путей. При классическом подходе стандартная канюля помещается в желчное отверстие и вводится контраст для подтверждения размещения. Затем ассистент вводит длинную проволоку глубоко в проток и канюлатом заменяется сфинктеротомом, который используется для выполнения папиллотомии.

Первым крупным изменением в подходе к канюляции стало широкое использование сфинктеротома для получения начального доступа к желчи вместо каннулатома. Отчасти это обусловлено экономикой. С появлением эндоскопического ультразвука (ЭУЗИ) и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) почти все ЭРХПГ являются терапевтическими, и сфинктеротомия обычно является частью этого подхода. Таким образом, разумно отказаться от использования канюлатома, который позволяет проводить только диагностическую ЭРХПГ. В дополнение к резке, проволока на дистальном конце сфинктеротома позволяет изменять сгибание в направлении желчного протока, чего нет у каннулатома.

Кроме того, сравнительные исследования высокого качества показывают, что сфинктеротом превосходит канюлатом для начального доступа. Schwacha и соавт. проспективно рандомизировали пациентов для катетеризации желчных протоков стандартным канюлатомом в сравнении со сфинктеротомом.2 После пяти попыток доступ к желчному протоку был достигнут у 62% пациентов в группе со стандартным катетером по сравнению с 84% в группе со сфинктеротомом. Cortus и соавт. рандомизировали пациентов на <15 попыток доступа к желчному протоку с помощью каннулатома по сравнению со сфинктеротомом и обнаружили, что первоначальный доступ к желчному протоку был получен в 67% в первой группе по сравнению с 97% во второй группе.3 Кроме того, среднее количество попыток канюляции и время для селективной канюляции желчных путей также были меньше в группе сфинктеротома. Учитывая эти соображения, большинство американских эндоскопистов используют сфинктеротомы для начальной билиарной канюляции.

Большинство современных сфинктеротомов имеют от двух до трех просветов, что позволяет имитировать прохождение контраста и проволоки в желчный проток. Традиционно сначала вводили контраст, чтобы подтвердить, что был получен доступ к желчному протоку, а не к протоку поджелудочной железы. В 2004 г. Лелла рандомизировал 400 пациентов в группу стандартного подхода: введение контраста в сравнении с введением проводника для подтверждения катетеризации желчных протоков.5 В группе с контрастированием панкреатит развился у 4% пациентов по сравнению с отсутствием пациентов в группе с проводниковой навигацией, а высокие уровни ферментов поджелудочной железы (в 5 раз выше верхней границы нормы) развились у 20% пациентов с контрастным контролем по сравнению с 5% пациентов с проводниковой навигацией. Последующие крупные рандомизированные исследования неизменно демонстрировали частоту панкреатита после ЭРХПГ на уровне 2-9% при ЭРХПГ по проводнику по сравнению с 10-17% при ЭРХПГ с контрастным наведением.6-7 Также было показано, что катетеризация по проводнику сокращает время катетеризации и рентгеноскопии.8

1.2 Кроме того, было внедрено несколько новых технологий с потенциальными, но недоказанными преимуществами. Традиционно провода ЭРХПГ имели длину, равную длине канала эндоскопа и аксессуара, чтобы ассистент мог контролировать размещение во время процедуры. Недавно была разработана система коротких проводников, в которой проводники могут быть удалены из катетеров с отрывающими просветами до самой дистальной части (5-50 см) в зависимости от принадлежности.9 Разобранный сфинктеротом вмещает короткий провод, которым может полностью управлять эндоскопист, что позволяет врачу контролировать прохождение провода. Фиксирующее устройство на эндоскопе позволяет надежно фиксировать короткий провод во время терапевтических маневров. Преимущество системы короткой проволоки заключается в том, что она снижает зависимость от помощника. Недостатком является то, что это может уменьшить обратное давление на сфинктеротом, что может быть достигнуто на основе третьего закона Ньютона (оттягивание проволоки назад помогает продвигать фолиант вперед).

Опубликовано мало работ, сравнивающих короткие провода с традиционными системами длинных проводов. Имеющиеся данные свидетельствуют о тенденциях к сокращению времени рентгеноскопии и процедур.10 Кроме того, система с короткой дугой обеспечивает более короткое время установки системы желчных протоков по сравнению с системой с длинной дугой. Недавний национальный опрос показал, что 43% эндоскопистов отдают предпочтение системе с короткой дугой по сравнению с 33% — системе с длинной дугой.4

1.3 Дополнительной технологией, часто используемой для облегчения катетеризации, являются сфинктеротомы меньшего размера. Теоретически, эти тома малого диаметра могут обеспечить доступ к желчному протоку с более маленькими отверстиями. В одном небольшом рандомизированном исследовании стандартные тома размером 5 Fr сравнивались с томами размером 4 Fr. Катетеризация в обеих группах составила 84%, хотя исследование было досрочно прекращено.11

У пациентов, у которых доступ к желчи все еще не достигнут, часто будет использоваться другой тип сфинктеротома или каннулатома. Если это не сработает, в проток поджелудочной железы часто помещают проволоку или панкреатический стент, чтобы изменить ориентацию сосочка в благоприятную сторону. Последняя стратегия также снизит риск панкреатита после ЭРХПГ в сложных случаях, в том числе у тех, кто подвергся множественным попыткам катетеризации.13 Если эти подходы не помогают, можно выполнить доступ или предварительный разрез папиллотомии с помощью игольчатого ножа. Предварительная сфинктеротомия в направлении желчного протока может быть выполнена либо из устья (канавка), либо над устьем (фистулотомия)12, 14.

В настоящее время в LAC регулярно используются как маленькие, так и стандартные тома. Система Rx может быть преобразована из метода длинного провода в метод короткого провода с помощью того же устройства. Как длинные, так и короткие проволочные доступы обычно выполняются в LAC. Стандартного подхода нет.

2.0 ЗАДАЧИ И НАЗНАЧЕНИЕ

Оценить, способствует ли начальная канюляция желчных протоков сфинктеротомами 39 Fr по сравнению с 44 Fr и системами с длинными или короткими проводниками успешной канюляции желчных протоков и сводит к минимуму осложнения. Это поможет разработать основанный на доказательствах подход к начальному доступу к желчным протокам во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

3.0 ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Исследование будет проспективным рандомизированным контролируемым испытанием. Все пациенты, перенесшие ЭРХПГ по стандартным показаниям, включая камни, подтекания или желтуху, будут иметь право на участие. Те, у кого ранее была проведена сфинктеротомия, обеспечивающая доступ к желчи, будут исключены. Кроме того, будут исключены пациенты с предшествующей ЭРХПГ и неудачной канюляцией желчных протоков. Кроме того, пациенты, которым ЭРХПГ требуется только по показаниям для поджелудочной железы, таким как несостоятельность панкреатического протока, будут исключены, поскольку канюлирование желчных протоков не требуется по клиническим показаниям.

Пациенты будут рандомизированы с использованием факторного дизайна 2 x 2 для первоначальной попытки канюлирования с использованием малого и стандартного сфинктеротома (1:1) и системы короткой и длинной проволоки (1:1). Будет использоваться Rx Biliary System (Boston Scientific; Natick, MA). В тех, кто рандомизирован для подхода с коротким проводом, провод будет зачищен от отрывного просвета для преобразования системы с длинным проводом в систему с коротким проводом. Провод будет контролироваться эндоскопистом «под контролем врача». В тех, кто рандомизирован для подхода с длинной проволокой, длинная проволока останется в просвете, который не будет зачищен. Провод будет управляться помощником. Те, кто рандомизирован на том небольшого размера, будут первоначально использовать том 39Fr, а те, кто рандомизирован на том стандартного размера, будут использовать том 44Fr.

Во всех 4 группах исходная успешная канюляция будет определяться как получение доступа к глубоким желчным протокам в течение первых 8 попыток. Попытка определяется как размещение канюли в желчном отверстии с последующим продвижением проволоки или введением контраста.

В LAC+USC процедуры выполняются 2-3 стипендиатами третьего курса, признанными клинически и технически превосходными. Стипендиаты других уровней; Стипендиатам первого и второго курсов не разрешается выполнять ЭРХПГ. Все процедуры находятся под непосредственным наблюдением лечащего врача факультета, который берет на себя канюлирование, если парню не удается после 3-5 попыток. Врачи факультета выполняют процедуры в одиночку только в редких случаях. Однако для учета этой возможности рандомизация будет стратифицирована только по 3-му научному сотруднику + факультету и факультету.

Чтобы учесть изменчивость помощников, мы позаботимся о том, чтобы политика ежемесячной ротации помощников медсестер применялась, что обеспечит равномерное распределение технической помощи, отражающее реальный сценарий.

Если билиарная канюляция не достигается после 8 попыток, по усмотрению лечащего врача-эндоскописта может использоваться любая проводная система или размер сфинктеротома. Таким образом, назначенный том и проводной подход могут быть отменены или продолжены по усмотрению преподавателя, занимающегося этим случаем. Кроме того, на усмотрение лечащего эндоскописта будет выполнена установка панкреатической проволоки или стента или предварительная сфинктеротомия.

Первичным результатом будет успешная начальная канюляция желчных протоков, определяемая канюляцией с помощью назначенной технологии в течение первых 8 попыток.

Вторичные результаты будут включать общее время канюляции и рентгеноскопии, непреднамеренный доступ к протоку поджелудочной железы и осложнения ЭРХПГ.

Все пациенты, находящиеся в стационаре, будут наблюдаться на второй день процедуры, и исследовательская группа будет собирать данные для оценки результатов. Они будут вызваны через 7 дней после процедуры. Те, кто выписан в день процедуры, будут вызваны через 1 день после процедуры и через 7 дней после процедуры для оценки этих результатов. Таким образом, все пациенты будут оцениваться либо при последующем посещении, либо по телефону через 1 и 7 дней после процедуры.

4.0 СТАТИСТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ:

Будет использоваться факторный план 2 x 2 с рандомизацией 1:1 для тома 44Fr по сравнению с томом 39Fr и рандомизацией 1:1 для системы длинной или короткой проволоки.

Наша априорная гипотеза состоит в том, что будет 10%-ная разница в успешной начальной катетеризации (от 85% до 95%). При альфа 0,05 и бета 0,10 размер выборки 498 потребуется, чтобы продемонстрировать разницу.

Запланированный промежуточный анализ будет проведен после набора 200 пациентов.

Правило остановки следующее:

A) Если в одной руке (длина проволоки или размер канюлятома) достигается значительная разница в первичном результате (канюлирование в пределах 8 попыток), эту руку останавливают. Промежуточный тест эффекта введения будет рассчитан для определения размера выборки для оставшейся группы с продвижением дизайна из 2 групп.

B) Если после 200 случаев будут продемонстрированы и лучшая длина проволоки, и стратегия размера каннулатома (обе руки), исследование будет остановлено и сообщено.

C) Если значимость не достигается ни в одной из групп при 200 случаях, то 4 группы будут продолжаться до тех пор, пока не будет достигнут размер выборки 500.

D) Если в одной руке наблюдается значительно больше осложнений, включая панкреатит, перфорацию, кровотечение, холангит (длина проволоки или размер каннулатома), эта рука будет остановлена.

Дихотомические результаты будут сравниваться с использованием точного критерия Фишера или критерия хи-квадрат, а непрерывные результаты будут сравниваться с использованием критерия суммы рангов Уилкоксана.

Статистический анализ будет выполняться биостатистиками из Группы ресурсов по биостатистике и биоинформатике в составе SC CTSI.