Ensaio randomizado de sistemas de fio e esfincterótomo para canulação biliar

1.0 ANTECEDENTES

O acesso ao ducto biliar é a parte mais difícil da colangiografia retrógrada endoscópica (CPRE) realizada para as indicações biliares de pedras no ducto biliar, vazamento e estenose. Na última década, houve uma evolução na tecnologia e na abordagem usada para obter a canulação biliar seletiva. Na abordagem clássica, uma cânula padrão é colocada no orifício biliar e o contraste é injetado para confirmar a colocação. Posteriormente, um longo fio é passado pelo assistente profundamente no ducto e o canulado troca-se por um esfincterótomo que é utilizado para realizar a papilotomia.

A primeira grande mudança na abordagem da canulação foi o uso generalizado do esfincterótomo para obter acesso biliar inicial em vez do canulado. Isso é em parte impulsionado pela economia. Com o advento da ultrassonografia endoscópica (EUS) e da colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), quase todas as CPRE são terapêuticas e a esfincterotomia normalmente faz parte dessa abordagem.1 Portanto, é sensato renunciar à etapa de usar o canulado, que permite apenas a CPRE diagnóstica. Além de cortar, o fio na ponta distal do esfincterótomo permite flexão variável na direção do ducto biliar, característica que faltava ao canulado.

Além disso, estudos de comparação de alta qualidade sugerem que o esfincterótomo é superior ao canulado para acesso inicial. Schwacha et al randomizaram prospectivamente pacientes para canulação do ducto biliar com o canulado padrão versus o esfincterótomo.2 Após cinco tentativas, o acesso ao ducto biliar foi obtido em 62% das pessoas no grupo do cateter padrão, em comparação com 84% no grupo do esfincterótomo. Cortus et al randomizaram os pacientes para <15 tentativas de acesso com o ducto biliar com o canulado versus o esfincterótomo e descobriram que o acesso biliar inicial foi obtido em 67% no primeiro versus 97% nos últimos grupos.3 Além disso, o número médio de tentativas de canulação e o tempo para atingir a canulação biliar seletiva também foram menores no grupo do esfincterótomo. Dadas essas considerações, a maioria dos endoscopistas americanos usa esfincterótomos para canulação biliar inicial.4

A maioria dos esfincterótomos modernos tem dois a três lúmens para permitir a passagem simulada de contraste e fio para o ducto biliar. Tradicionalmente, o contraste era primeiro injetado para confirmar que o ducto biliar, em oposição ao ducto pancreático, havia sido acessado. Em 2004, Lella randomizou 400 pacientes para a abordagem padrão de injeção de contraste versus a passagem do fio-guia para confirmar a canulação do ducto biliar.5 No grupo de contraste, 4% dos pacientes desenvolveram pancreatite em comparação com nenhum no grupo guiado por fio e altos níveis de enzimas pancreáticas (5 vezes o limite superior do normal) desenvolvidos em 20% dos casos guiados por contraste versus 5% dos casos guiados por fio. Grandes estudos randomizados subsequentes demonstraram consistentemente taxas de pancreatite pós-CPRE de 2-9% em CPRE guiada por fio versus 10-17% em CPRE guiada por contraste.6-7 A canulação guiada por fio também demonstrou encurtar os tempos de canulação e fluoroscopia.8

1.2 Além disso, várias novas tecnologias foram introduzidas com vantagens potenciais, mas não comprovadas. Tradicionalmente, os fios da CPRE são tão longos quanto a combinação do canal do endoscópio e do comprimento do acessório, de modo que um assistente possa controlar a colocação durante o procedimento. Recentemente, um sistema de fios curtos foi desenvolvido no qual os fios podem ser retirados dos cateteres com lúmens destacáveis ​​até o aspecto mais distal (5-50 cm), dependendo do acessório.9 Um esfincterótomo despojado acomoda um fio curto que pode ser completamente controlado pelo endoscopista, permitindo a passagem do fio controlada pelo médico. Um dispositivo de bloqueio no escopo permite que o fio curto seja fixado de forma confiável durante as manobras terapêuticas. A vantagem do sistema de fio curto é que ele diminui a dependência de um assistente. A desvantagem é que pode diminuir a contrapressão no esfincterótomo, o que pode ser alcançado com base na terceira lei de Newton (puxar o fio para trás ajuda a avançar o tomo).

Existem poucos trabalhos publicados comparando fios curtos com sistemas tradicionais de fios longos. Os dados disponíveis sugerem tendências para fluoroscopia e tempos de procedimento mais curtos.10 Além disso, o sistema de fio curto parece permitir um tempo mais curto para a colocação do sistema de ducto biliar em comparação com o sistema de fio longo. Uma pesquisa nacional recente revelou que 43% dos endoscopistas eram a favor do sistema de fio curto em comparação com 33% do sistema de fio longo.4

1.3 Uma tecnologia adicional freqüentemente usada para facilitar a canulação são os esfincterótomos de tamanho menor. Teoricamente, esses tomos de pequeno diâmetro podem permitir o acesso ao ducto biliar com orifícios mais diminutos. Um pequeno estudo randomizado comparou tomos 5Fr padrão com tomos 4Fr. A canulação em ambos os grupos foi de 84%, embora o estudo tenha sido encerrado prematuramente.11

Em pacientes nos quais o acesso biliar ainda não é obtido, frequentemente outro tipo de esfincterótomo ou canulado será usado. Se isso não funcionar, um fio ou stent pancreático geralmente será colocado no ducto pancreático idealmente para alterar a orientação da papila de maneira favorável.12 A última estratégia também diminuirá o risco de pancreatite pós-CPRE em casos difíceis, incluindo aqueles que foram submetidos a várias tentativas de canulação.13 Se essas abordagens falharem, um acesso ou papilotomia pré-cortada pode ser realizada usando uma faca de agulha. A esfincterotomia pré-cortada na direção do ducto biliar pode ser realizada a partir do orifício (gough) ou acima do orifício (fistulotomia).12, 14

Atualmente, os tomos pequenos e padrão são usados ​​rotineiramente na LAC. O sistema Rx pode ser convertido do método de fio longo para curto usando o mesmo dispositivo. Ambas as abordagens de fios longos e curtos são realizadas rotineiramente no LAC. Não existe uma abordagem padronizada.

2.0 OBJETIVOS E FINALIDADE

Avaliar se a canulação inicial do ducto biliar com esfincterótomos de 39 Fr versus 44 Fr e os sistemas de fio longo e curto favorecem a canulação bem-sucedida do ducto biliar e minimizam as complicações. Isso ajudará a desenvolver uma abordagem baseada em evidências para o acesso inicial ao ducto biliar durante a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).

3.0 DESENHO DO ESTUDO: O estudo será um estudo prospectivo randomizado controlado. Todos os pacientes submetidos a CPRE para indicação padrão, incluindo cálculos, vazamentos ou icterícia, serão elegíveis. Serão excluídos aqueles que já realizaram esfincterotomia prévia, que garante o acesso biliar. Além disso, aqueles com CPRE anterior e falha na canulação do ducto biliar serão excluídos. Além disso, os pacientes que requerem CPRE apenas para indicações pancreáticas, como vazamento do ducto pancreático, serão excluídos, pois a canulação do ducto biliar não é necessária para indicações clínicas.

Os pacientes serão randomizados usando um desenho fatorial 2 x 2 para tentativa inicial de canulação com um esfincterótomo pequeno versus padrão (1:1) e sistema de fio curto versus longo (1:1). O Rx Biliary System (Boston Scientific; Natick, MA) será usado. Naqueles randomizados para a abordagem de fio curto, o fio será retirado do lúmen de corte para converter de um sistema de fio longo para um curto. O fio será controlado pelo endoscopista "controlado pelo médico". Naqueles randomizados para a abordagem de fio longo, o fio longo será deixado no lúmen, que não será removido. O fio será controlado pelo assistente. Aqueles randomizados para o tomo de tamanho pequeno usarão inicialmente o tomo 39Fr e aqueles randomizados para o tomo padrão usarão o tomo 44Fr.

Em todos os 4 grupos, a canulação inicial bem-sucedida será definida como a aquisição de acesso ao ducto biliar profundo nas primeiras 8 tentativas. Uma tentativa é definida como a colocação da cânula no orifício biliar seguida de avanço do fio ou injeção de contraste.

No LAC+USC, os procedimentos são realizados por 2 a 3 bolsistas do terceiro ano, reconhecidos como clinicamente e tecnicamente excelentes. Bolsistas de outros níveis; bolsistas do primeiro e segundo ano não podem realizar CPRE. Todos os procedimentos são supervisionados diretamente por um médico da faculdade que assume a canulação se o bolsista não obtiver sucesso após 3-5 tentativas. Os médicos do corpo docente realizam os procedimentos sozinhos apenas em raras circunstâncias. No entanto, para levar em conta essa possibilidade, a randomização será estratificada por 3º bolsista + corpo docente e apenas corpo docente.

Para contabilizar a variabilidade dos auxiliares, garantiremos que a política de rotação mensal dos auxiliares de enfermagem seja aplicada, o que garantirá uma distribuição uniforme da assistência técnica que reflita o cenário real.

Se a canulação biliar não for alcançada após 8 tentativas, qualquer sistema de fio ou tamanho de esfincterótomo pode ser usado a critério do endoscopista assistente. Assim, a abordagem de tomo e telegrama designada pode ser abandonada ou continuada a critério do membro do corpo docente que está realizando o caso. Além disso, a colocação de fio pancreático ou stent ou esfincterotomia pré-cortada será realizada a critério do endoscopista responsável.

O resultado primário será uma canulação inicial bem-sucedida do ducto biliar, conforme definido pela canulação com a tecnologia atribuída nas primeiras 8 tentativas.

Os resultados secundários incluirão canulação total e tempos de fluoroscopia, acesso inadvertido ao ducto pancreático e complicações da CPRE

Todos os pacientes internados serão acompanhados no segundo dia do procedimento e os dados para avaliar os resultados serão coletados pela equipe do estudo. Eles serão chamados 7 dias após o procedimento. Aqueles que receberem alta no dia do procedimento serão chamados 1 dia após o procedimento e 7 dias após o procedimento para avaliar esses resultados. Assim, todos os pacientes serão avaliados com uma visita de acompanhamento ou por telefone em 1 e 7 dias após o procedimento.

4.0 CONSIDERAÇÕES ESTATÍSTICAS:

Um planejamento fatorial 2 x 2 será usado com uma randomização 1:1 para tomo 44Fr versus 39Fr e randomização 1:1 para sistema de fios longos ou curtos.

Nossa hipótese a priori é que haverá uma diferença de 10% na canulação inicial bem-sucedida (85% a 95%). Com um alfa de 0,05 e beta de 0,10, será necessário um tamanho de amostra de 498 para demonstrar uma diferença.

Uma análise intermediária planejada será realizada após 200 pacientes terem sido inscritos.

A regra para parar é a seguinte;

A) Se uma diferença significativa no resultado primário (canulação em 8 tentativas) for alcançada em um braço (comprimento do fio ou tamanho do canulado), esse braço será interrompido. Um teste intermediário do efeito da administração será calculado para determinar o tamanho da amostra para o braço restante com um design de 2 grupos avançando.

B) Se um comprimento superior do fio e uma estratégia de tamanho do canulado (ambos os braços) forem demonstrados após 200 casos, o estudo será interrompido e relatado.

C) Se a significância não for alcançada em nenhum braço em 200 casos, os 4 grupos continuarão até que o tamanho da amostra de 500 seja alcançado.

D) Se significativamente mais complicações, incluindo pancreatite, perfuração, sangramento, colangite forem observadas em um braço (comprimento do fio ou tamanho do canulado), esse braço será interrompido.

Os resultados dicotômicos serão comparados usando um teste exato de Fischer ou qui-quadrado e os resultados contínuos serão comparados usando um teste de Wilcoxan rank sum.

As análises estatísticas serão realizadas por bioestatísticos do Grupo de Recursos de Bioestatística e Bioinformática do SC CTSI.