Randomisierte Studie mit Draht- und Sphinkterotom-Systemen für die Gallenkanülierung

1.0 HINTERGRUND

Der Zugang zu den Gallengängen ist der schwierigste Teil der endoskopischen retrograden Cholangiographie (ERCP), die bei Gallenwegsindikationen wie Gallengangssteinen, Leckagen und Strikturen durchgeführt wird. In den letzten zehn Jahren gab es eine Weiterentwicklung der Technologie und des Ansatzes, der verwendet wird, um eine selektive Gallenkanülierung zu erreichen. Beim klassischen Ansatz wird eine Standardkanüle in die Gallenöffnung platziert und Kontrastmittel injiziert, um die Platzierung zu bestätigen. Anschließend wird vom Assistenten ein langer Draht tief in den Gang eingeführt und das Kanülatom gegen ein Sphinkterotom ausgetauscht, mit dem die Papillotomie durchgeführt wird.

Die erste große Änderung im Kanülierungsansatz war die weit verbreitete Verwendung des Sphinkterotoms, um anstelle des Kanülatoms einen anfänglichen Gallenzugang zu erhalten. Dies ist zum Teil volkswirtschaftlich getrieben. Mit dem Aufkommen des endoskopischen Ultraschalls (EUS) und der Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) ist fast jede ERCP therapeutisch und die Sphinkterotomie ist typischerweise Teil dieses Ansatzes.1 Daher ist es sinnvoll, auf den Schritt des Einsatzes des Kanülatoms zu verzichten, das nur eine diagnostische ERCP ermöglicht. Der Draht an der distalen Spitze des Sphinkterotoms ermöglicht zusätzlich zum Schneiden eine variable Beugung in Richtung des Gallengangs, was beim Kanülatom fehlt.

Darüber hinaus deuten qualitativ hochwertige Vergleichsstudien darauf hin, dass das Sphinkterotom dem Kanülatom für den initialen Zugang überlegen ist. Schwacha et al randomisierten prospektiv Patienten für eine Gallengangkanülierung mit dem Standardkanülatom im Vergleich zum Sphinkterotom.2 Nach fünf Versuchen wurde bei 62 % der Patienten in der Standardkathetergruppe ein Gallengangszugang erreicht, verglichen mit 84 % in der Sphinkterotomgruppe. Cortus et al. randomisierten Patienten auf <15 Versuche, einen Zugang zum Gallengang mit dem Kanülatom im Vergleich zum Sphinkterotom herzustellen, und stellten fest, dass der initiale Gallengangszugang in 67 % der ersteren gegenüber 97 % der letzteren Gruppen erzielt wurde.3 Darüber hinaus war die durchschnittliche Anzahl von Kanülierungsversuchen und die Zeit, um eine selektive Gallenkanülierung zu erreichen, in der Sphinkterotom-Gruppe ebenfalls geringer. Angesichts dieser Überlegungen verwenden die meisten amerikanischen Endoskopiker Sphinkterotome für die anfängliche Gallenkanülierung.4

Die meisten modernen Sphinkterotome haben zwei bis drei Lumen, um einen simultanen Durchgang von Kontrastmittel und Draht in den Gallengang zu ermöglichen. Traditionell wurde zuerst ein Kontrastmittel injiziert, um zu bestätigen, dass der Gallengang im Gegensatz zum Pankreasgang zugänglich war. Im Jahr 2004 ordnete Lella 400 Patienten randomisiert dem Standardverfahren der Kontrastmittelinjektion im Vergleich zur Passage des Führungsdrahts zu, um die Kanülierung des Gallengangs zu bestätigen.5 In der Kontrastmittelgruppe entwickelten 4 % der Patienten eine Pankreatitis im Vergleich zu keiner in der drahtgeführten Gruppe, und hohe Pankreasenzymwerte (das Fünffache der Obergrenze des Normalwerts) entwickelten sich bei 20 % der kontrastmittelgeführten gegenüber 5 % der drahtgeführten Fälle. Nachfolgende große randomisierte Studien haben durchweg Post-ERCP-Pankreatitisraten von 2-9 % bei drahtgeführter gegenüber 10-17 % bei kontrastmittelgeführter ERCP gezeigt.6-7 Es hat sich auch gezeigt, dass die drahtgeführte Kanülierung die Kanülierungs- und Durchleuchtungszeiten verkürzt.8

1.2 Darüber hinaus wurden mehrere neue Technologien mit potenziellen, aber unbewiesenen Vorteilen eingeführt. Herkömmlicherweise waren die ERCP-Drähte so lang wie die Kombination aus Endoskopkanal und Zubehörlänge, sodass ein Assistent die Platzierung während des Eingriffs kontrollieren konnte. Kürzlich wurden Kurzdrahtsysteme entwickelt, bei denen Drähte aus Kathetern mit abreißbaren Lumen bis zum distalsten Aspekt (5-50 cm) je nach Zubehör abgezogen werden können.9 Ein abgespecktes Sphinkterotom nimmt einen kurzen Draht auf, der vollständig vom Endoskopiker kontrolliert werden kann, wodurch ein vom Arzt kontrollierter Drahtdurchgang ermöglicht wird. Eine Arretierung am Endoskop ermöglicht eine zuverlässige Fixierung des Kurzdrahtes bei therapeutischen Manövern. Der Vorteil des Kurzdrahtsystems besteht darin, dass es die Abhängigkeit von einem Assistenten verringert. Der Nachteil besteht darin, dass es den Gegendruck auf das Sphinkterotom verringern kann, was auf der Grundlage des dritten Newtonschen Gesetzes erreicht werden kann (das Zurückziehen des Drahtes hilft, den Wälzer vorwärts zu bewegen).

Es gibt nur wenige veröffentlichte Arbeiten zum Vergleich von Kurzdrahtsystemen mit herkömmlichen Langdrahtsystemen. Die verfügbaren Daten deuten auf Trends hin zu kürzeren Durchleuchtungs- und Verfahrenszeiten hin.10 Außerdem scheint das Kurzdrahtsystem im Vergleich zum Langdrahtsystem eine kürzere Zeit bis zur Platzierung des Gallengangsystems zu ermöglichen. Eine kürzlich durchgeführte nationale Umfrage ergab, dass 43 % der Endoskopiker das Kurzdrahtsystem im Vergleich zu 33 % das Langdrahtsystem bevorzugen.4

1.3 Eine zusätzliche Technologie, die häufig verwendet wird, um die Kanülierung zu erleichtern, sind kleinere Sphinkterotome. Theoretisch können diese Wälzer mit kleinem Durchmesser einen Zugang zu Gallengängen mit kleineren Öffnungen ermöglichen. Eine kleine randomisierte Studie verglich Standard-5-Fr-Wälzer mit 4-Fr-Wälzern. Die Kanülierung lag in beiden Gruppen bei 84 %, obwohl die Studie vorzeitig beendet wurde.11

Bei Patienten, bei denen noch kein biliärer Zugang erreicht wird, wird häufig ein anderer Sphinkterotom- oder Kanülatomtyp verwendet. Gelingt dies nicht, wird oft ein Draht oder Pankreasstent im Pankreasgang platziert, um die Orientierung der Papille günstig zu verändern.12 Die letztgenannte Strategie verringert auch das Risiko einer Post-ERCP-Pankreatitis in schwierigen Fällen, einschließlich derjenigen, die sich mehreren Kanülierungsversuchen unterzogen haben.13 Wenn diese Ansätze versagen, kann ein Zugang oder eine vorgeschnittene Papillotomie mit einem Nadelmesser durchgeführt werden. Die vorgeschnittene Sphinkterotomie in Richtung Gallengang kann entweder von der Mündung (Gough) oder oberhalb der Mündung (Fistulotomie) durchgeführt werden.12, 14

Derzeit werden sowohl die kleinen als auch die Standard-Wälzer routinemäßig am LAC verwendet. Das Rx-System kann mit demselben Gerät von der Lang- auf die Kurzdrahtmethode umgestellt werden. Sowohl Lang- als auch Kurzdrahtanflüge werden routinemäßig am LAC durchgeführt. Es gibt kein standardisiertes Vorgehen.

2.0 ZIELE UND ZWECK

Beurteilung, ob die anfängliche Gallengangskanülierung mit einem 39-Fr-Sphinkterotom im Vergleich zu einem 44-Fr-Sphinkterotom und dem Lang- versus Kurzdrahtsystem eine erfolgreiche Gallengangskanülierung begünstigt und Komplikationen minimiert. Dies wird dazu beitragen, einen evidenzbasierten Ansatz für den initialen Gallengangszugang während der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) zu entwickeln.

3.0 STUDIENDESIGN: Die Studie wird eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie sein. Alle Patienten, die sich einer ERCP aus Standardindikationen, einschließlich Steinen, Lecks oder Gelbsucht, unterziehen, kommen in Frage. Diejenigen, die sich zuvor einer Sphinkterotomie unterzogen haben, die einen Zugang zur Galle sicherstellt, werden ausgeschlossen. Zusätzlich werden diejenigen mit vorheriger ERCP und fehlgeschlagener Gallengangkanülierung ausgeschlossen. Darüber hinaus werden Patienten, die eine ERCP nur für pankreatische Indikationen wie Pankreasganglecks benötigen, ausgeschlossen, da eine Gallengangskanülierung für klinische Indikationen nicht erforderlich ist.

Die Patienten werden unter Verwendung eines 2 x 2-faktoriellen Designs für den ersten Kanülierungsversuch mit einem kleinen versus Standard-Sphinkterotom (1:1) und einem kurzen versus langen Drahtsystem (1:1) randomisiert. Das Rx Biliary System (Boston Scientific; Natick, MA) wird verwendet. Bei denjenigen, die randomisiert auf den Kurzdrahtansatz umgestellt wurden, wird der Draht vom Abreißlumen abgezogen, um von einem System mit langem auf einen kurzen Draht umzuwandeln. Der Draht wird vom Endoskopiker „ärztlich kontrolliert“. Bei denjenigen, die randomisiert auf den Langdrahtansatz umgestellt wurden, verbleibt der lange Draht im Lumen, das nicht abisoliert wird. Der Draht wird vom Assistenten kontrolliert. Diejenigen, die auf den kleinen Wälzer randomisiert wurden, verwenden zunächst den 39-Fr-Wälzer, und diejenigen, die auf den Standard-Wälzer randomisiert wurden, verwenden den 44-Fr-Wälzer.

In allen 4 Gruppen wird die anfängliche erfolgreiche Kanülierung als Erwerb eines tiefen Gallengangszugangs innerhalb der ersten 8 Versuche definiert. Ein Versuch ist definiert als das Einführen der Kanüle in die Gallenöffnung, gefolgt vom Vorschieben des Drahtes oder der Kontrastmittelinjektion.

Am LAC+USC werden Verfahren von 2-3 Fellows im dritten Jahr durchgeführt, die als klinisch und technisch hervorragend anerkannt sind. Fellows auf anderen Ebenen; Stipendiaten des ersten und zweiten Jahres dürfen keine ERCP durchführen. Alle Verfahren werden direkt von einem Fakultätsarzt überwacht, der die Kanülierung übernimmt, wenn der Stipendiat nach 3-5 Versuchen nicht erfolgreich ist. Fakultätsärzte führen die Verfahren nur in seltenen Fällen alleine durch. Um dieser Möglichkeit Rechnung zu tragen, wird die Randomisierung jedoch nach drittem Stipendiaten + Fakultät und Fakultät allein stratifiziert.

Um der Variabilität der Assistenten Rechnung zu tragen, werden wir sicherstellen, dass die Richtlinie, dass Pflegeassistenten monatlich wechseln, durchgesetzt wird, was eine gleichmäßige Verteilung der technischen Unterstützung gewährleistet, die das reale Szenario widerspiegelt.

Wenn nach 8 Versuchen keine Gallenkanülierung erreicht wird, kann nach Ermessen des behandelnden Endoskopikers ein beliebiges Drahtsystem oder eine beliebige Sphinkterotomgröße verwendet werden. Daher kann der zugewiesene Tome-and-Wire-Ansatz nach Ermessen des Fakultätsmitglieds, das den Fall durchführt, aufgegeben oder fortgesetzt werden. Darüber hinaus wird nach Ermessen des behandelnden Endoskopikers eine Bauchspeicheldrüsendraht- oder Stentplatzierung oder eine vorgeschnittene Sphinkterotomie durchgeführt.

Das primäre Ergebnis ist eine erfolgreiche anfängliche Gallengangkanülierung, wie durch Kanülierung mit der zugewiesenen Technologie innerhalb der ersten 8 Versuche definiert.

Zu den sekundären Ergebnissen gehören die gesamten Kanülierungs- und Durchleuchtungszeiten, ein unbeabsichtigter Pankreasgangzugang und ERCP-Komplikationen

Alle Patienten, die stationär behandelt werden, werden am zweiten Eingriffstag nachuntersucht und Daten zur Beurteilung der Ergebnisse werden vom Studienteam gesammelt. Sie werden 7 Tage nach dem Eingriff angerufen. Diejenigen, die am Tag des Eingriffs entlassen werden, werden 1 Tag nach dem Eingriff und 7 Tage nach dem Eingriff angerufen, um diese Ergebnisse zu beurteilen. Daher werden alle Patienten 1 und 7 Tage nach dem Eingriff entweder mit einer Nachsorgeuntersuchung oder einem Telefonanruf untersucht.

4.0 STATISTISCHE ÜBERLEGUNGEN:

Es wird ein 2 x 2-faktorielles Design mit einer 1:1-Randomisierung auf 44-Fr- versus 39-Fr-Band und einer 1:1-Randomisierung auf ein Lang- oder Kurzdrahtsystem verwendet.

Unsere a priori Hypothese ist, dass es einen Unterschied von 10 % bei der erfolgreichen anfänglichen Kanülierung geben wird (85 % bis 95 %). Bei einem Alpha von 0,05 und einem Beta von 0,10 ist eine Stichprobengröße von 498 erforderlich, um einen Unterschied aufzuzeigen.

Eine geplante Zwischenanalyse wird durchgeführt, nachdem 200 Patienten aufgenommen wurden.

Die Regel zum Anhalten lautet wie folgt;

A) Wenn ein signifikanter Unterschied im primären Ergebnis (Kanülierung innerhalb von 8 Versuchen) in einem Arm (Drahtlänge oder Kanülatomgröße) erreicht wird, wird dieser Arm gestoppt. Ein Zwischentest der Wirkung der Verabreichung wird berechnet, um die Stichprobengröße für den verbleibenden Arm mit einem fortschreitenden 2-Gruppen-Design zu bestimmen.

B) Wenn sowohl eine überlegene Drahtlänge als auch eine Kanülatomgrößenstrategie (beide Arme) nach 200 Fällen demonstriert werden, wird die Studie abgebrochen und gemeldet.

C) Wenn bei 200 Fällen in keinem Arm eine Signifikanz erreicht wird, werden die 4 Gruppen fortgesetzt, bis die Stichprobengröße von 500 erreicht ist.

D) Wenn signifikant mehr Komplikationen einschließlich Pankreatitis, Perforation, Blutung, Cholangitis in einem Arm (Drahtlänge oder Kanülengröße) beobachtet werden, wird dieser Arm gestoppt.

Dichotome Ergebnisse werden mit einem exakten oder Chi-Quadrat-Test nach Fischer verglichen, und kontinuierliche Ergebnisse werden mit einem Wilcoxan-Rangsummentest verglichen.

Statistische Analysen werden von Biostatistikern der Biostatistical and Bioinformatics Resource Group innerhalb des SC CTSI durchgeführt.