Taylorin lähestymistapa vs. lannerangan lähestymistapa spinaalipuudutukseen

1. Tarkoitus

   Sen määrittämiseksi, tuottaako Taylorin lähestymistapa (paramediaaninen, L5-S1-välitilan kautta) subarachnoidaaliseen salpaukseen vähemmän hypotensiota kuin yleisemmin käytetty paramediaaninen lannerangan lähestymistapa (L3-L4-välitilan kautta).

2. Hypoteesi

   Taylorin lähestymistapa subarachnoidaaliseen salpaukseen polvinivelen kokonaisartroplastiassa johtaa vähemmän hoitoa vaativaan hypotensioon kuin paramediaan lannerangan lähestymistapa.

3. Perustelut

   Taylor kuvasi menetelmän spinaalipuudutuksen saamiseksi urologisiin toimenpiteisiin käyttämällä paramediaanista lähestymistapaa L5-S1:een. Tämä välitila on suuri, ja rappeuttavat muutokset vaikuttavat siihen vähemmän kuin lannerangan välit. Näiden ominaisuuksien vuoksi tätä lähestymistapaa voidaan käyttää vaihtoehtona joko keskilinjan tai paramediaanisille lähestymistavoille lannenikamien välissä.

   Hypotensio on yleinen ja tärkeä spinaalipuudutuksen komplikaatio. Koska hypotension aste korreloi saavutetun salpauksen korkeuden kanssa, duraalipunktion suorittaminen alemmassa välitilassa voi vähentää hypotensiota. Useissa aiemmissa tutkimuksissa on verrattu eri lannerangan välitilojen kautta suoritetusta subaraknoidaalisesta tukkeutumisesta johtuvan hypotension astetta ristiriitaisiin tuloksiin. Alemman Taylorin lähestymistavan suoraa vertailua lannerangan lähestymistapaan ei kuitenkaan ole tutkittu aiemmin.

   Aikaisemmissa tutkimuksissa käytettiin pinnan anatomiaa lannerangan välitilojen tason määrittämiseen, mikä on sittemmin osoittautunut epätarkoksi. Tutkimus, jossa verrattiin lannerangan välitilojen tunnistamista tunnustelulla ja ultraäänellä, osoitti, että vaikka tunnustelu oli oikein 30 % ajasta, oikea tunnistus pystyttiin saavuttamaan ultraäänellä 71 % ajasta. Myöhemmissä tutkimuksissa on osoitettu vastaavanlainen oikea tunnistaminen ultraäänellä.

   Ultraäänen käyttäminen tässä tutkimuksessa asiaankuuluvan lumbosakraalisen anatomian tunnistamiseen mahdollistaa suoran vertailun näiden kahden lähestymistavan välillä subarachnoidalsalpaukseen myöhemmän hypotension nopeudella sekä toimenpiteen helppoudella ja muilla sivuvaikutuksilla.

4. Tavoitteet

   a) Ensisijainen: Vertaa hoitoa vaativan hypotension astetta Taylorin lähestymistavan (L5-S1) ja paramediaanisen lannerangan lähestymistavan (L3-L4) välillä selkäydinnestesiaan polvinivelen kokonaisartroplastiassa.

   Toissijainen: Jokaiselle verrattavalle lähestymistavalle:

   Kunkin tekniikan helppous arvioidaan:

   • Duraalipunktion tekemiseen tarvittavien neulan sisäänvientiyritysten ja neulanheittojen määrä (pisto- ja uudelleenohjausyritykset).
   • Toimenpideaika, mukaan lukien aika, joka kuluu maamerkkien määrittämiseen ultraäänellä.

   Potilaan hyväksyttävyys

   • Potilaan arvioima kipupistemäärä välittömästi toimenpiteen jälkeen (0-10)
   • Potilaan arvioitu tyytyväisyys välittömästi toimenpiteen jälkeen (1 - 5) Keskushermoston salpauksen onnistuminen
   • Suurin saavutettu lohkokorkeus
   • Aika selkärangan annon päättymisestä L1-dermatomin lohkokorkeuteen
   • Aika selkärangan annon päättymisestä lohkon korkeuden regressioon L3-dermatomiin
   • Toimenpiteen aikana tarvittava lisäkipulääke
5. Tutkimusmenetelmä

Täyttääkseen tavoitteemme tutkijat suunnittelevat suorittavansa satunnaistetun tutkimuksen, jossa verrataan kahta lähestymistapaa spinaalipuudutukseen potilailla, joille tehdään primaarinen polvinivelleikkaus.

1. Rekrytointi

   Anestesian esiarviointiklinikan anestesiologit tunnistavat kelvolliset potilaat, jotka hakeutuvat primaariseen polven nivelleikkaukseen British Columbian yliopiston sairaalassa ennen leikkauspäivää. Tässä vaiheessa heille tiedotetaan tutkimuksesta ja heille annetaan esite luettavaksi.

   Leikkauspäivänä tutkimusryhmän jäsen lähestyy soveltuvaa potilasta ja kertoo potilaalle uudelleen mahdollisuudesta osallistua tutkimukseen, mitä kukin hoitoryhmä sisältää ja vastaa potilaan mahdollisiin kysymyksiin.

   Jos potilas on kiinnostunut osallistumaan tutkimukseen, häntä pyydetään allekirjoittamaan suostumuslomake ja kerrotaan, että hän voi milloin tahansa vetäytyä tutkimuksesta ilman seurauksia. Osallistujille ei makseta rahallista tai aineellista korvausta.

   Osallistumiskriteerit ovat miehiä ja naispuolisia vapaaehtoisia, jotka ovat yli 19-vuotiaita ja pystyvät ymmärtämään tutkimusprotokollan ja antamaan tietoisen suostumuksensa. Heidän on osallistuttava valinnaiseen ensisijaiseen polvinivelleikkaukseen spinaalipuudutuksessa ja oltava American Society of Anesthesiology (ASA) luokkaa 1, 2 tai 3.

   Poissulkemiskriteerit ovat potilaat, joilla on ASA 4 tai 5, eivätkä pysty ymmärtämään tutkimusprotokollaa tai antamaan tietoista suostumusta. Potilaat, jotka eivät ole halunneet saada spinaalipuudutusta tai joiden katsotaan olevan kliinisesti sopimattomia spinaalipuudutukseen, suljetaan pois, samoin kuin potilaat, jotka hakeutuvat polvinivelleikkaukseen.

2. Satunnaistaminen

   Ennen toimenpidettä jokaiselle osallistuvalle potilaalle avataan sinetöity merkitsemätön läpinäkymätön kirjekuori, joka sisältää toisen kahdesta hoitoryhmästä. Potilaat saavat spinaalipuudutuksen joko paramediaanilla lannerangan tai Taylorin lähestymistavalla.

3. Interventio

   Molemmissa hoitoryhmissä potilailla on tavanomainen valmistautuminen spinaalipuudutukseen, joka sisältää laskimonsisäisen linjan, jossa suonensisäiset nesteet ovat käynnissä, vakioseuranta ja asianmukaisesti leikkauspöydällä. Potilas saa esilääkitystä 0,02 - 0,05 mg/kg midatsolaamia. Potilaan lähtöverenpaineeksi otetaan anestesian ennakkoarviointiklinikalla tai preoperatiivisella alueella mitattu verenpaine. Kokenut anestesiologi suorittaa sitten potilaalle ultraäänitutkimuksen matalataajuisella (2–5 MHz) kaarevalla antenniryhmällä ja tunnistaa tarvittavan anatomian ennen spinaalipuudutuksen suorittamista.

   Taylorin lähestymistapa:

   Potilaat, jotka on satunnaistettu Taylorin lähestymistapaan, tunnistetaan ensin ristiluu ultraäänianturilla poikittaisasennossa potilaiden keskiviivalla. Anturia käännetään sitten 90 astetta paramediaaniakseliin ja L5 - S1 välitila tunnistetaan. Anturin asentoa säädetään parhaan kuvan saamiseksi välitilasta sen ollessa keskellä ultraääninäytössä. Tämän jälkeen merkintäkynällä merkitään anturin pitkien ja lyhyiden reunojen keskipisteet. Kohta, jossa nämä merkit leikkaavat, käytetään ensimmäisenä neulan työntökohtana spinaalipuudutuksessa.

   Lumbosacraalinen alue valmistetaan sitten steriilillä tavalla ja sopivalla steriilillä tekniikalla spinaalipuudutus suoritetaan 25 gaugen 90 mm:n kynäkärkisellä neulalla, joka työnnetään 20 gaugen sisäänvientineulan läpi. Kun duraalipunktio on saavutettu ja aivo-selkäydinnestettä on saatu selkärangan neulan keskiöön, injektoidaan 12,5 mg 0,5 % bupivakaiinia (säilöntäaineetonta).

   Paramedialainen lannerangan lähestymistapa:

   Paramedian lannerangan lähestymisryhmään satunnaistetut potilaat skannataan samalla tavalla kuin Taylorin lähestymisryhmä. Ristiluu tunnistetaan ensin, ja sitten anturilla paramediaaniakselilla tunnistetaan välitilat ja lasketaan L5 - S1 arvoon L3 - L4. L3 - L4 välitilassa kuva optimoidaan ja pinta merkitään edellä kuvatulla tavalla. Spinaalipuudutus etenee sitten samalla tavalla samalla bupivakaiiniannoksella.

   Kun spinaalipuudutus on tehty molemmissa ryhmissä, potilas pysyy istuma-asennossa 5 minuuttia ja asetetaan sitten selälleen leikkausta varten. Potilaan verenpaine ja syke mitataan 5 minuutin välein (tai useammin anestesialääkärin harkinnan mukaan). Jos keskimääräinen valtimoverenpaine laskee, joka on yli 20 % potilaan ennalta rekisteröidystä lähtötasosta, tai jos syke laskee alle 50 lyöntiin minuutissa, efedriiniä annetaan 5-10 mg:n lisäyksin. Sensorinen esto arvioidaan levittämällä jäätä kahdenvälisesti 5 minuutin välein. Suonensisäistä fentanyyliä annetaan 25-50 mcg:n erissä, jos potilas valittaa leikkauksen aikana kipua.

4. Tiedonkeruu

   Potilaan ikä, pituus ja paino kirjataan, myös kaikki merkittävät aiemmat lääketieteelliset ongelmat, erityisesti jos potilaalla on ollut verenpainetauti. Perustason havainnot, mukaan lukien verenpaine, otetaan anestesiaarviointiklinikalla ennen leikkauspäivää.

   Riippumaton tarkkailija kirjaa ajan, joka kuluu maamerkkien määrittämiseen ultraäänikuvauksella ja ajan, joka kuluu spinaalipuudutuksen suorittamiseen. Myös duraalipunktion saavuttamiseen tarvittavien neulan sisäänvientien ja uudelleenohjausten määrä kirjataan (kuten Chin et ai. määrittelivät aiemmin). Välittömästi spinaalipuudutuksen antamisen jälkeen tarkkailija pyytää potilasta arvioimaan toimenpiteen aikana kokemansa kivun (0-10) ja tyytyväisyytensä toimenpiteeseen (1-5).

   Aistilohkon korkeus mitataan ja tallennetaan 5 minuutin välein. Kerätään 5 minuutin lisäykset, joissa keskimääräisen valtimoverenpaineen mitataan olevan yli 20 % perustason alapuolella, sekä kunkin potilaan hoitoon tarvittava efedriinimäärä. Toimenpiteen aikana annetun suonensisäisen nesteen määrä kirjataan. Myös muita leikkaukseen liittyviä yksityiskohtia kerätään, mukaan lukien ensimmäisen viillon aika, kiristyssideen täyttö- ja tyhjennysajat, arvioitu kokonaisverenhukkaa ja leikkauksen päättymisaika.

   Mahdolliset ylimääräiset analgesiavaatimukset toimenpiteen aikana sekä kaikki muut odottamattomat komplikaatiot, mukaan lukien tarve siirtyä yleisanestesiaan, kirjataan.

   Toimenpiteen jälkeen lohkon korkeus mitataan ja tallennetaan 15 minuutin välein, kunnes lohkon korkeus on regressoitunut L3:een.

5. Tilastollinen analyysi

Tehon laskenta perustuu hypotension alenemisen ensisijaiseen tulokseen. Kliinisestä kokemuksesta ja Carpenterin et al. tutkijat odottavat hypotension esiintyvyyden vähenevän 35–40 % Taylorin lähestymistapaa käyttävässä ryhmässä. Perustuu p-arvoon < 0,05, otoskoon laskelma on 12 potilasta kussakin ryhmässä. Tutkijoiden tavoitteena on saada kuhunkin ryhmään 15 potilasta.