Approche de Taylor vs approche lombaire pour l'anesthésie rachidienne

1. Objectif

   Déterminer si l'approche de Taylor (paramédiane, via l'espace intermédiaire L5-S1) du blocage sous-arachnoïdien produit moins d'hypotension que l'approche lombaire paramédiane plus couramment utilisée (via l'espace intermédiaire L3-L4).

2. Hypothèse

   L'approche de Taylor au blocage sous-arachnoïdien pour l'arthroplastie totale de l'articulation du genou entraînera moins d'hypotension nécessitant un traitement qu'une approche lombaire paramédiane.

3. Justification

   Taylor a décrit une méthode d'obtention d'une rachianesthésie pour les procédures urologiques en utilisant une approche paramédiane de L5-S1. Cet espace intermédiaire est grand et a tendance à être moins affecté par les changements dégénératifs que les espaces intermédiaires lombaires. En raison de ces attributs, cette approche peut être utilisée comme alternative aux approches médianes ou paramédianes des espaces intervertébraux lombaires.

   L'hypotension est une complication fréquente et importante de la rachianesthésie. Comme le degré d'hypotension est en corrélation avec la hauteur du blocage atteint, la réalisation de la ponction durale à un espacement inférieur peut entraîner une hypotension moindre. Plusieurs études antérieures ont comparé le degré d'hypotension résultant d'un bloc sous-arachnoïdien effectué via différents espaces lombaires avec des résultats contradictoires. Cependant, une comparaison directe de l'approche de Taylor inférieure avec une approche lombaire n'a pas été étudiée auparavant.

   Dans le passé, des études utilisaient l'anatomie de surface pour déterminer le niveau des espaces lombaires, ce qui s'est depuis révélé inexact. Une étude comparant l'identification des espaces interlombaires par palpation et par échographie a montré que si la palpation était correcte 30% du temps, une identification correcte pouvait être obtenue par échographie 71% du temps. Des taux similaires d'identification correcte par échographie ont été montrés dans des études ultérieures.

   L'utilisation de l'échographie dans cette étude pour identifier l'anatomie lombo-sacrée pertinente nous permettra de faire une comparaison directe entre ces deux approches du blocage sous-arachnoïdien avec les taux d'hypotension subséquente ainsi que la facilité de la procédure et d'autres effets secondaires.

4. Objectifs

   a) Primaire : Comparer le degré d'hypotension nécessitant un traitement entre l'approche de Taylor (L5-S1) et une approche lombaire paramédiane (en L3-L4) à la rachianesthésie pour arthroplastie totale du genou.

   Secondaire : Pour chaque approche à comparer :

   La facilité de chaque technique évaluée par :

   • Le nombre de tentatives d'insertion d'aiguille et le nombre de passages d'aiguille (tentatives d'insertion et de redirection) nécessaires pour établir une ponction durale.
   • Durée de la procédure, y compris le temps nécessaire pour établir des points de repère avec l'échographie.

   Acceptabilité par les patients

   • Score de douleur évalué par le patient immédiatement après la procédure (0 - 10)
   • Le patient a évalué la satisfaction immédiatement après la procédure (1 - 5) Succès du blocage neuraxial central
   • La hauteur de bloc maximale atteinte
   • Temps écoulé entre la fin de l'administration de la colonne vertébrale et la hauteur du bloc du dermatome L1
   • Délai entre la fin de l'administration de la colonne vertébrale et la régression de la hauteur du bloc au dermatome L3
   • Quantité d'analgésie supplémentaire requise pendant la procédure
5. Méthode de recherche

Pour atteindre nos objectifs, les chercheurs prévoient de réaliser un essai randomisé comparant les deux approches de la rachianesthésie chez des patients subissant une arthroplastie totale primaire du genou.

1. Recrutement

   Les patients admissibles qui se présentent pour une chirurgie primaire d'arthroplastie du genou à l'hôpital de l'Université de la Colombie-Britannique seront identifiés par les anesthésistes à la clinique de pré-évaluation en anesthésie avant le jour de leur chirurgie. A ce stade, ils seront informés de l'étude et recevront une notice d'information à lire.

   Le jour de la chirurgie, un membre de l'équipe de recherche approchera le patient éligible et l'informera à nouveau de la possibilité de participer à l'étude, de ce que chaque groupe de traitement implique et répondra à toutes les questions que le patient pourrait avoir.

   Si le patient souhaite participer à l'étude, il lui sera demandé de signer un formulaire de consentement et informé qu'il peut se retirer de l'étude à tout moment sans aucune conséquence. Il n'y aura aucune compensation monétaire ou matérielle aux participants.

   Les critères d'inclusion sont des volontaires masculins et féminins âgés de plus de 19 ans et capables de comprendre le protocole de l'étude et de donner leur consentement éclairé. Ils doivent se présenter pour une arthroplastie totale primaire élective du genou sous rachianesthésie et être de classe 1, 2 ou 3 de l'American Society of Anesthesiology (ASA).

   Les critères d'exclusion sont les patients ASA 4 ou 5, incapables de comprendre le protocole de l'étude ou de donner un consentement éclairé. Les patients qui ont choisi de ne pas avoir ou sont jugés cliniquement inappropriés pour la rachianesthésie seront exclus ainsi que les patients qui se présentent pour une révision d'une arthroplastie du genou.

2. Randomisation

   Avant la procédure, pour chaque patient participant, une enveloppe opaque scellée non marquée contenant l'un des deux groupes de traitement sera ouverte. Les patients recevront leur anesthésie rachidienne soit par une approche lombaire paramédiane, soit par l'approche de Taylor.

3. Intervention

   Pour les deux groupes de traitement, les patients auront la préparation habituelle pour la rachianesthésie, qui implique une ligne intraveineuse avec des fluides intraveineux en cours d'exécution, une surveillance standard et un positionnement approprié sur la table d'opération. Le patient recevra une prémédication de 0,02 à 0,05 mg/kg de midazolam. La tension artérielle obtenue à la clinique de pré-évaluation de l'anesthésie ou dans la zone préopératoire sera prise comme tension artérielle de base du patient. Un anesthésiste expérimenté effectuera ensuite une échographie sur le patient avec une sonde à réseau incurvé basse fréquence (2 - 5 MHz), identifiant l'anatomie pertinente, avant d'effectuer l'anesthésie rachidienne.

   L'approche de Taylor :

   Les patients randomisés dans le groupe d'approche de Taylor auront d'abord le sacrum identifié avec la sonde échographique en position transversale sur la ligne médiane des patients. Le transducteur sera ensuite tourné de 90 degrés dans l'axe paramédian et l'espace entre L5 et S1 sera identifié. La position du transducteur sera ajustée pour obtenir la meilleure image de l'espace intermédiaire avec celui-ci centré sur l'écran à ultrasons. Un marqueur sera ensuite utilisé pour marquer les points médians des bords longs et courts de la sonde. Le point d'intersection de ces marques sera utilisé comme point d'insertion initial de l'aiguille pour la rachianesthésie.

   La zone lombo-sacrée sera ensuite préparée de manière stérile et avec une technique stérile appropriée, une rachianesthésie sera réalisée avec une aiguille à pointe crayon de 25 gauge, 90 mm insérée dans une aiguille d'introduction de 20 gauge. Une fois la ponction durale réalisée et le liquide céphalo-rachidien prélevé dans le moyeu de l'aiguille rachidienne, 12,5 mg de bupivacaïne à 0,5 % (sans conservateur) seront injectés.

   Approche lombaire paramédiane :

   Les patients randomisés dans le groupe d'approche lombaire paramédiane seront scannés de la même manière que dans le groupe d'approche de Taylor. Le sacrum sera d'abord identifié, puis avec le transducteur dans l'axe paramédian, les espaces intermédiaires seront identifiés et comptés de L5 - S1 à L3 - L4. À l'espace intermédiaire L3 - L4, l'image sera optimisée et la peau marquée comme décrit ci-dessus. La rachianesthésie se déroulera alors de manière identique avec la même dose de bupivacaïne.

   Une fois la rachianesthésie effectuée dans les deux groupes, le patient restera en position assise pendant 5 minutes, puis sera placé en décubitus dorsal pour la chirurgie. Le patient aura sa tension artérielle et sa fréquence cardiaque mesurées à intervalles de 5 minutes (ou plus régulièrement à la discrétion de l'anesthésiste). Si une diminution de la pression artérielle moyenne se produit, qui est supérieure à 20 % par rapport à la ligne de base préenregistrée du patient, ou s'il y a une diminution de la fréquence cardiaque à moins de 50 bpm, des augmentations de 5 à 10 mg d'éphédrine seront administrées. Le blocage sensoriel sera évalué par l'application bilatérale de glace à 5 minutes d'intervalle. Du fentanyl intraveineux par paliers de 25 à 50 mcg sera administré si le patient se plaint de douleur pendant la chirurgie.

4. Collecte de données

   L'âge, la taille et le poids du patient seront enregistrés, ainsi que tout problème médical antérieur important, en particulier si le patient a des antécédents d'hypertension. Les observations de base, y compris la pression artérielle, seront prises lors de la visite à la clinique d'évaluation anesthésique avant le jour de la chirurgie.

   Un observateur indépendant enregistrera le temps nécessaire pour établir des repères avec l'imagerie par ultrasons et le temps nécessaire pour terminer la rachianesthésie. Le nombre d'insertions d'aiguilles et de redirections nécessaires pour réaliser la ponction durale sera également enregistré (comme précédemment défini par Chin et al.). Immédiatement après l'administration de la rachianesthésie, l'observateur demandera au patient d'évaluer la douleur qu'il a ressentie pendant la procédure (de 0 à 10) et sa satisfaction à l'égard de la procédure (de 1 à 5).

   La hauteur du bloc sensoriel sera mesurée et enregistrée à des intervalles de 5 minutes. Le nombre d'incréments de 5 minutes où la pression artérielle moyenne est mesurée comme étant supérieure à 20 % en dessous de la ligne de base sera collecté ainsi que la quantité d'éphédrine nécessaire pour traiter chaque patient. La quantité de liquide intraveineux administrée au cours de la procédure sera enregistrée. D'autres détails liés à la chirurgie seront également recueillis, notamment l'heure de la première incision, les temps de gonflage et de dégonflage du garrot, la perte de sang totale estimée et l'heure de l'achèvement de la chirurgie.

   Toute exigence d'analgésie supplémentaire pendant la procédure sera enregistrée ainsi que toute autre complication inattendue, y compris la nécessité de passer à une anesthésie générale.

   Après la procédure, la hauteur du bloc sera mesurée et enregistrée à des intervalles de 15 minutes jusqu'à ce que la hauteur du bloc ait régressé à L3.

5. Analyses statistiques

Le calcul de la puissance est basé sur le résultat principal d'une réduction de l'hypotension. D'après l'expérience clinique et une étude précédente de Carpenter et al. les enquêteurs anticipent une réduction de 35 à 40 % de l'incidence de l'hypotension dans le groupe d'approche de Taylor. Sur la base d'une valeur de p < 0,05, le calcul de la taille de l'échantillon est de 12 patients dans chaque groupe. Les enquêteurs viseront à recruter 15 patients dans chaque groupe.