Taylor's Approach vs Lumbal Approach for spinal anæstesi

1. Formål

   For at bestemme, om Taylors tilgang (paramedian, via L5-S1 interspace) til subarachnoid blokade producerer mindre hypotension end den mere almindeligt anvendte paramedian lumbale tilgang (via L3-L4 interspace).

2. Hypotese

   Taylors tilgang til subarachnoid blokade for total knæledsarthroplastik vil resultere i mindre hypotension, som kræver behandling end en paramedian lumbal tilgang.

3. Begrundelse

   Taylor beskrev en metode til at opnå spinal anæstesi til urologiske procedurer ved hjælp af en paramedian tilgang til L5-S1. Dette mellemrum er stort og har en tendens til at være mindre påvirket af degenerative ændringer end lændemellemrummene. På grund af disse egenskaber kan denne tilgang bruges som et alternativ til enten midtlinje eller paramedian tilgang til lændehvirvlernes mellemrum.

   Hypotension er en hyppig og vigtig komplikation af spinal anæstesi. Da graden af ​​hypotension korrelerer med den opnåede blokadehøjde, kan udførelse af duralpunktur ved et lavere mellemrum resultere i mindre hypotension. Adskillige tidligere undersøgelser har sammenlignet graden af ​​hypotension som følge af en subaraknoidal blokering udført via forskellige lumbale mellemrum med modstridende resultater. Imidlertid er en direkte sammenligning af den nedre Taylors tilgang med en lumbal tilgang ikke tidligere blevet undersøgt.

   Tidligere undersøgelser brugte overfladeanatomi til at bestemme niveauet af lændemellemrummene, hvilket siden har vist sig at være unøjagtigt. En undersøgelse, der sammenlignede identifikation af lumbale mellemrum ved palpation og med ultralyd, viste, at mens palpation var korrekt 30 % af tiden, var korrekt identifikation i stand til at opnås ved ultralyd 71 % af tiden. Lignende hastigheder for korrekt identifikation ved ultralyd er blevet vist i efterfølgende undersøgelser.

   Ved at bruge ultralyd i denne undersøgelse til at identificere den relevante Lumbosacral anatomi vil vi gøre det muligt for os at foretage en direkte sammenligning mellem disse to tilgange til subarachnoid blokade med hastigheder for efterfølgende hypotension samt lette procedurer og andre bivirkninger.

4. Mål

   a) Primær: At sammenligne graden af ​​behandlingskrævende hypotension mellem Taylors tilgang (L5-S1) og en paramedian lumbal tilgang (ved L3-L4) med spinal anæstesi for total knæledsarthroplastik.

   Sekundær: For hver tilgang til sammenligning:

   Nemheden af ​​hver teknik vurderet ved:

   • Antallet af kanyleindføringsforsøg og antal nålepassager (indførings- og omdirigeringsforsøg), der kræves for at etablere dural punktering.
   • Proceduretid inklusive den tid det tager at etablere pejlemærker med ultralyd.

   Patient accept

   • Patienten vurderede smertescore umiddelbart efter proceduren (0 - 10)
   • Patient vurderet tilfredshed umiddelbart efter procedure (1 - 5) Succes med central neuraksial blokade
   • Den maksimale blokhøjde opnået
   • Tid fra afslutning af administration af spinal til blokhøjde af L1 dermatom
   • Tid fra afslutning af administration af spinal til regression af blokhøjde til L3 dermatom
   • Mængden af ​​yderligere analgesi påkrævet under proceduren
5. Forskningsmetode

For at opfylde vores mål planlægger efterforskerne at udføre et randomiseret forsøg, der sammenligner de to tilgange til spinal anæstesi på patienter, der gennemgår primær total knæledsarthroplastik.

1. Rekruttering

   Kvalificerede patienter, der præsenterer for primær knæarthroplastikkirurgi på University of British Columbia Hospital, vil blive identificeret af anæstesiologer på anæstesi-prævurderingsklinikken før dagen for deres operation. På dette stadie vil de blive informeret om undersøgelsen og få en informationsfolder til at læse.

   På operationsdagen vil et medlem af forskerteamet henvende sig til den kvalificerede patient og informere patienten igen om muligheden for at deltage i undersøgelsen, hvad hver behandlingsgruppe indebærer og besvare eventuelle spørgsmål, som patienten måtte have.

   Hvis patienten er interesseret i at deltage i undersøgelsen, vil de blive bedt om at underskrive en samtykkeerklæring og informeret om, at de til enhver tid kan trække sig fra undersøgelsen uden nogen konsekvens. Der vil ikke være nogen økonomisk eller materiel kompensation til deltagerne.

   Inklusionskriterier er mandlige og kvindelige frivillige, der er over 19 år og er i stand til at forstå undersøgelsesprotokollen og give deres informerede samtykke. De skal præsenteres for elektiv primær total knæledsarthroplastik under spinalbedøvelse og være American Society of Anesthesiology (ASA) klasse 1, 2 eller 3.

   Eksklusionskriterier er patienter, der er ASA 4 eller 5, ude af stand til at forstå undersøgelsesprotokollen eller give informeret samtykke. Patienter, der har valgt ikke at få eller anses for at være klinisk uegnede til spinalbedøvelse, vil blive udelukket samt patienter, der skal til revision af en knæledsarthroplastik.

2. Randomisering

   Forud for proceduren vil der for hver deltagende patient blive åbnet en forseglet umærket uigennemsigtig kuvert, der indeholder en af ​​de to behandlingsgrupper. Patienterne vil modtage deres spinalbedøvelse enten via en paramedian lumbal tilgang eller Taylors tilgang.

3. Intervention

   For begge behandlingsgrupper vil patienterne have den sædvanlige forberedelse til spinal anæstesi, som involverer en intravenøs slange med intravenøse væsker løbende, standardovervågning og passende positionering på operationsbordet. Patienten vil modtage præmedicinering på 0,02 - 0,05 mg/kg midazolam. Blodtrykket opnået i anæstesi-prævurderingsklinikken eller i det præoperative område vil blive taget som patientens baseline-blodtryk. En erfaren anæstesilæge vil derefter udføre en ultralydsscanning af patienten med en lavfrekvent (2 - 5 MHz) buet-array-sonde, der identificerer den relevante anatomi, inden spinalbedøvelsen udføres.

   Taylors tilgang:

   Patienter randomiseret til Taylors tilgangsgruppen vil først få korsbenet identificeret med ultralydssonden i en tværgående position i patientens midtlinje. Transduceren vil derefter blive roteret 90 grader ind i den paramediane akse, og L5 - S1 mellemrummet identificeres. Transducerens position vil blive justeret for at opnå det bedste billede af mellemrummet med det centreret på ultralydsskærmen. En markeringspen vil derefter blive brugt til at markere midtpunkterne af sondens lange og korte kanter. Det punkt, hvor disse mærker ville skære hinanden, vil blive brugt som det første nåleindføringspunkt for spinal anæstesi.

   Det lumbosakrale område vil derefter blive forberedt på en steril måde, og med passende steril teknik vil spinal anæstesi blive udført med en 25-gauge, 90 mm, pencil-point-nål indsat gennem en 20-gauge introducernål. Når duralpunktur er opnået, og der er opnået cerebral spinalvæske i navet af spinalnålen, injiceres 12,5 mg 0,5 % bupivacain (frit med konserveringsmiddel).

   Paramedian lumbal tilgang:

   Patienter, der er randomiseret til Paramedian lumbal approach-gruppen, vil blive scannet på samme måde som Taylors tilgangsgruppen. Korsbenet vil blive identificeret først, derefter med transduceren i den paramediane akse vil mellemrummene blive identificeret og talt op fra L5 - S1 til L3 - L4. Ved L3 - L4 mellemrummet vil billedet blive optimeret og skindet markeret som beskrevet ovenfor. Spinal anæstesi vil derefter forløbe på en identisk måde med den samme dosis bupivacain.

   Efter at spinal anæstesi er udført i begge grupper, vil patienten forblive i siddende stilling i 5 minutter og derefter blive placeret på ryg til operation. Patienten vil få målt blodtryk og hjertefrekvens med 5 minutters intervaller (eller mere regelmæssigt efter anæstesiologens skøn). Hvis der forekommer et fald i det gennemsnitlige arterielle blodtryk, som er større end 20 % fra patienternes forudregistrerede baseline, eller hvis der er et fald i hjertefrekvensen til mindre end 50 slag/min, så vil 5 til 10 mg trin af efedrin blive administreret. Sensorisk blokering vil blive vurderet ved bilateral påføring af is med 5 minutters intervaller. Intravenøs fentanyl i intervaller på 25-50 mcg vil blive administreret, hvis patienten klager over smerter under operationen.

4. Dataindsamling

   Patientens alder, højde og vægt vil blive registreret, også eventuelle væsentlige tidligere medicinske problemer, især hvis patienten har en historie med hypertension. Baseline-observationer inklusive blodtryk vil blive taget fra anæstesivurderingsklinikbesøget forud for operationsdagen.

   En uafhængig observatør vil registrere den tid det tager at etablere pejlemærker med ultralydsbilleddannelse og den tid det tager at fuldføre spinalbedøvelsen. Antallet af nåleindsættelser og omdirigeringer, der kræves for at opnå dural punktur, vil også blive registreret (som tidligere defineret af Chin et al.). Umiddelbart efter at spinalbedøvelsen er blevet administreret, vil patienten blive bedt af observatøren om at vurdere den smerte, de oplevede under proceduren (fra 0 - 10) og deres tilfredshed med proceduren (fra 1 - 5).

   Den sensoriske blokhøjde vil blive målt og registreret med 5 minutters intervaller. Antallet af intervaller på 5 minutter, hvor det gennemsnitlige arterielle blodtryk måles til at være større end 20 % under baseline, vil blive indsamlet såvel som mængden af ​​efedrin, der kræves til at behandle hver patient. Mængden af ​​intravenøs væske givet under proceduren vil blive registreret. Andre detaljer relateret til operationen vil også blive indsamlet, herunder tidspunktet for første snit, tourniquet-oppustning og deflationstider, estimeret totalt blodtab og tidspunktet for operationens afslutning.

   Eventuelle yderligere analgesikrav under proceduren vil blive registreret såvel som andre uventede komplikationer, herunder behovet for at konvertere til generel anæstesi.

   Efter proceduren vil blokhøjden blive målt og registreret i 15 minutters intervaller, indtil blokhøjden er faldet tilbage til L3.

5. Statistisk analyse

Effektberegning er baseret på det primære resultat af en reduktion i hypotension. Fra klinisk erfaring og en tidligere undersøgelse af Carpenter et al. efterforskerne forventer en 35 - 40 % reduktion i forekomsten af ​​hypotension i Taylors tilgangsgruppen. Baseret på en p-værdi på < 0,05 er prøvestørrelsesberegningen 12 patienter i hver gruppe. Efterforskerne vil sigte mod at rekruttere 15 patienter i hver gruppe.