Taylor-féle megközelítés vs lumbális megközelítés a spinális érzéstelenítéshez

1. Célja

   Annak meghatározása, hogy a subarachnoidális blokád Taylor-féle megközelítése (paramedián, L5-S1 interspace-en keresztül) kevesebb hipotenziót okoz-e, mint a gyakrabban használt paramedian lumbális megközelítés (az L3-L4 interspace-en keresztül).

2. Hipotézis

   Taylor megközelítése a teljes térdízületi arthroplasztika szubarachnoidális blokádjára kevesebb kezelést igénylő hipotenziót eredményez, mint a paramedián ágyéki megközelítés.

3. Indokolás

   Taylor leírt egy módszert spinális érzéstelenítés elérésére urológiai eljárásokhoz az L5-S1 paramedián megközelítésével. Ez a térköz nagy, és általában kevésbé befolyásolják a degeneratív változások, mint az ágyéki térközök. Ezen tulajdonságok miatt ez a megközelítés alternatívaként használható az ágyéki csigolyaközök középvonali vagy paramedian megközelítéseihez.

   A hipotenzió a spinális érzéstelenítés gyakori és fontos szövődménye. Mivel a hipotenzió mértéke korrelál az elért blokád magasságával, a durális punkció alacsonyabb tartományban történő végrehajtása alacsonyabb hipotenziót eredményezhet. Számos korábbi tanulmány összehasonlította a különböző lumbalis interspace-eken keresztül végrehajtott subarachnoidális blokkból eredő hipotenzió mértékét ellentmondó eredményekkel. Azonban az alsó Taylor-féle megközelítés közvetlen összehasonlítását az ágyéki megközelítéssel korábban nem vizsgálták.

   A múltban végzett tanulmányok a felszín anatómiáját használták az ágyéki térközök szintjének meghatározására, amely azóta pontatlannak bizonyult. Az ágyéki interspace-ek tapintással és ultrahanggal történő azonosítását összehasonlító tanulmány kimutatta, hogy míg a tapintás az esetek 30%-ában helyes volt, addig az esetek 71%-ában ultrahanggal sikerült a helyes azonosítást elérni. Az ultrahanggal történő helyes azonosítás hasonló arányát a későbbi vizsgálatok kimutatták.

   Az ultrahang segítségével ebben a tanulmányban a releváns lumbosacralis anatómia azonosítására, lehetővé téve számunkra, hogy közvetlen összehasonlítást végezzünk a subarachnoidális blokád e két megközelítése között a későbbi hipotenzió arányával, valamint az eljárás egyszerűségével és más mellékhatásokkal.

4. Célok

   a) Elsődleges: Összehasonlítani a kezelést igénylő hipotenzió mértékét a Taylor-féle megközelítés (L5-S1) és a paramedian lumbális megközelítés (L3-L4) és a spinális érzéstelenítés között teljes térdízületi arthroplasticánál.

   Másodlagos: Minden összehasonlítandó megközelítéshez:

   Az egyes technikák egyszerűségét a következők értékelik:

   • A duraszúrás megállapításához szükséges tűbeszúrási kísérletek és áthaladások (beszúrási és átirányítási kísérletek) száma.
   • Az eljárás időtartama, beleértve a tereptárgyak ultrahanggal történő megállapításához szükséges időt.

   Beteg elfogadhatóság

   • A beteg által értékelt fájdalompontszám közvetlenül a beavatkozás után (0-10)
   • A páciens elégedettsége közvetlenül a beavatkozás után (1-5) A centrális neuraxiális blokád sikeressége
   • Az elért maximális blokkmagasság
   • A gerinc beadásának befejezésétől az L1 dermatóm blokkjának magasságáig eltelt idő
   • A gerinc beadásának befejezésétől a blokk magasságának az L3 dermatómához való visszafejlődéséig eltelt idő
   • Az eljárás során szükséges további fájdalomcsillapítás mennyisége
5. Kutatási módszer

Céljaink teljesítése érdekében a kutatók egy randomizált vizsgálat elvégzését tervezik, amely összehasonlítja a spinális érzéstelenítés két megközelítését olyan betegeken, akiknek elsődleges teljes térdízületi arthroplastikája van.

1. Toborzás

   A British Columbia Egyetem Kórházában elsődleges térdízületi műtétre jelentkező jogosult betegeket az aneszteziológusok azonosítják az aneszteziológiai elővizsgáló klinikán a műtét napja előtt. Ebben a szakaszban tájékoztatják őket a vizsgálatról, és elolvasásra kapnak egy tájékoztatót.

   A műtét napján a kutatócsoport egyik tagja felkeresi a jogosult pácienst, és ismét tájékoztatja a pácienst a vizsgálatban való részvétel lehetőségéről, az egyes kezelési csoportok tartalmáról, és válaszol a páciens esetleges kérdéseire.

   Ha a beteg érdeklődik a vizsgálatban való részvétel iránt, felkérik, hogy írjon alá beleegyező nyilatkozatot, és tájékoztatják arról, hogy bármikor, minden következmény nélkül kiléphet a vizsgálatból. A résztvevők pénzbeli vagy anyagi ellentételezésben nem részesülnek.

   A felvételi kritériumok a 19 éven felüli férfi és női önkéntesek, akik képesek megérteni a vizsgálati protokollt, és beleegyezésüket megadni. Jelentkezniük kell a gerincvelői érzéstelenítésben elvégzett, elektív elsődleges teljes térdízületi arthroplastiára, és az Amerikai Aneszteziológiai Társaság (ASA) 1., 2. vagy 3. osztályának kell lenniük.

   A kizárási kritériumok azok a betegek, akik ASA 4 vagy 5, nem tudják megérteni a vizsgálati protokollt vagy nem tudnak beleegyezést adni. Azok a betegek, akik úgy döntöttek, hogy nem végeznek spinális érzéstelenítést, vagy klinikailag alkalmatlannak tartják őket, kizárásra kerülnek, valamint azokat a betegeket, akik térdízületi arthroplasztika felülvizsgálatára jelentkeznek.

2. Randomizálás

   Az eljárást megelőzően minden résztvevő beteg számára egy lezárt, jelöletlen átlátszatlan borítékot nyitnak ki, amely a két kezelési csoport valamelyikét tartalmazza. A betegek gerincérzéstelenítőjüket paramedián ágyéki megközelítéssel vagy Taylor-féle megközelítéssel kapják meg.

3. Közbelépés

   Mindkét kezelési csoportban a betegek a spinális érzéstelenítéshez szokásos felkészülésben részesülnek, amely magában foglalja az intravénás vezetéket intravénás folyadékkal, a standard monitorozást és a megfelelő elhelyezést a műtőasztalon. A beteg 0,02-0,05 mg/kg midazolám premedikációt kap. Az anesztézia előfelmérő klinikán vagy a műtét előtti területen mért vérnyomást veszik a páciens kiindulási vérnyomásának. Ezt követően egy tapasztalt aneszteziológus ultrahangos vizsgálatot végez a páciensen egy alacsony frekvenciájú (2-5 MHz) íves szondával, azonosítva a megfelelő anatómiát, mielőtt elvégezné a gerinc érzéstelenítését.

   Taylor megközelítése:

   A Taylor-féle megközelítési csoportba randomizált betegeknél először a keresztcsontot azonosítják az ultrahangszondával a betegek középvonalában, keresztirányú helyzetben. Ezután a jelátalakítót 90 fokkal elforgatják a paramedián tengely felé, és azonosítják az L5 - S1 interspace-t. A jelátalakító helyzetét úgy állítják be, hogy a legjobb képet kapják a térközről úgy, hogy az ultrahang képernyő közepén áll. Ezután egy jelölőtollal jelöljük meg a szonda hosszú és rövid éleinek felezőpontját. A spinális érzéstelenítés kezdeti tűszúrási pontjaként azt a pontot fogják használni, ahol ezek a jelek metszik egymást.

   Ezután steril módon előkészítik a lumbosacralis területet, és megfelelő steril technikával spinális érzéstelenítést végeznek egy 20-as bevezetőtűn keresztül szúrt 25-ös, 90 mm-es, ceruza hegyes tűvel. Miután a durális punkció megtörtént, és a gerincvelői folyadékot a spinális tű agyába gyűjtötték, 12,5 mg 0,5%-os (tartósítószer-mentes) bupivakaint fecskendeznek be.

   Paramediánus ágyéki megközelítés:

   A Paramedian lumbális megközelítési csoportba véletlenszerűen besorolt ​​betegeket a Taylor-féle megközelítési csoporthoz hasonló módon szkenneljük. Először a keresztcsontot azonosítjuk, majd a paramedián tengelyben lévő jelátalakítóval azonosítjuk és megszámoljuk az L5-S1-től L3-L4-ig a köztereket. Az L3-L4 interspace-nél a kép optimalizálva lesz, és a skin-t a fent leírtak szerint megjelöljük. A spinális érzéstelenítés ezután azonos módon megy végbe ugyanazzal a dózisú bupivakainnal.

   A spinális érzéstelenítés elvégzése után mindkét csoportban a beteg 5 percig ülő helyzetben marad, majd hanyatt fektetik a műtéthez. A páciens vérnyomását és pulzusát 5 perces időközönként (vagy az aneszteziológus döntése alapján gyakrabban) mérik. Ha az átlagos artériás vérnyomás csökkenése következik be, amely meghaladja a betegek előre feljegyzett kiindulási értékének 20%-át, vagy ha a pulzusszám 50 ütés/perc alá csökken, akkor 5-10 mg efedrint kell beadni. Az érzékszervi blokkolást 5 perces időközönként kétoldalú jég alkalmazásával értékelik. Intravénás fentanilt 25-50 mcg-os lépésekben adunk be, ha a beteg fájdalomra panaszkodik a műtét során.

4. Adatgyűjtés

   A páciens életkorát, magasságát és súlyát, valamint minden jelentős múltbeli egészségügyi problémát fel kell jegyezni, különösen, ha a beteg kórtörténetében magas vérnyomás szerepel. Az alapszintű megfigyeléseket, beleértve a vérnyomást is, a műtét napját megelőző érzéstelenítő klinika látogatásán veszik.

   Egy független megfigyelő rögzíti a tereptárgyak meghatározásához szükséges időt ultrahangos képalkotással és a spinális érzéstelenítés befejezéséhez szükséges időt. A durális punkció eléréséhez szükséges tűszúrások és átirányítások száma szintén rögzítésre kerül (amint azt korábban Chin és munkatársai meghatározták). Közvetlenül a spinális érzéstelenítés beadása után a megfigyelő felkéri a pácienst, hogy értékelje az eljárás során tapasztalt fájdalmat (0-10) és az eljárással való elégedettségét (1-5-ig).

   A szenzoros blokk magasságát 5 perces időközönként mérik és rögzítik. A rendszer összegyűjti azokat az 5 perces lépésközöket, amelyeknél az átlagos artériás vérnyomás több mint 20%-kal az alapvonal alatt van, valamint az egyes betegek kezeléséhez szükséges efedrin mennyiségét. Az eljárás során beadott intravénás folyadék mennyisége rögzítésre kerül. A műtéttel kapcsolatos egyéb részleteket is összegyűjtik, beleértve az első bemetszés idejét, az érszorító felfújásának és leeresztésének idejét, a becsült teljes vérveszteséget és a műtét befejezésének idejét.

   Az eljárás során felmerülő további fájdalomcsillapítási igényeket, valamint minden egyéb váratlan szövődményt rögzítünk, beleértve az általános érzéstelenítésre való átállás szükségességét.

   Az eljárás után a blokkmagasságot mérik és rögzítik 15 perces időközönként, amíg a blokkmagasság L3-ra nem megy vissza.

5. Statisztikai analízis

A teljesítmény számítása a hipotenzió csökkenésének elsődleges kimenetelén alapul. A klinikai tapasztalatok és Carpenter et al. a vizsgálók a hipotenzió előfordulási gyakoriságának 35-40%-os csökkenését várják a Taylor-féle megközelítésű csoportban. < 0,05 p-érték alapján a mintanagyság számítása 12 betegből áll minden csoportban. A kutatók célja, hogy minden csoportba 15 beteget toborozzanak.