Abordaje de Taylor vs Abordaje Lumbar para Anestesia Espinal

1. Objetivo

   Determinar si el abordaje de Taylor (paramediano, a través del interespacio L5-S1) para el bloqueo subaracnoideo produce menos hipotensión que el abordaje paramediano lumbar más utilizado (a través del interespacio L3-L4).

2. Hipótesis

   El enfoque de Taylor para el bloqueo subaracnoideo para la artroplastia total de la articulación de la rodilla producirá menos hipotensión que requiere tratamiento que un enfoque lumbar paramediano.

3. Justificación

   Taylor describió un método para obtener anestesia espinal para procedimientos urológicos mediante un abordaje paramediano de L5-S1. Este espacio intermedio es grande y tiende a verse menos afectado por los cambios degenerativos que los espacios intermedios lumbares. Debido a estos atributos, este abordaje se puede utilizar como una alternativa a los abordajes de la línea media o paramediana de los espacios intermedios de las vértebras lumbares.

   La hipotensión es una complicación frecuente e importante de la anestesia espinal. Dado que el grado de hipotensión se correlaciona con la altura del bloqueo logrado, realizar la punción dural en un espacio intermedio más bajo puede resultar en menos hipotensión. Varios estudios previos han comparado el grado de hipotensión resultante de un bloqueo subaracnoideo realizado a través de diferentes espacios intermedios lumbares con resultados contradictorios. Sin embargo, no se ha investigado previamente una comparación directa del abordaje de Taylor inferior con un abordaje lumbar.

   Los estudios en el pasado utilizaron la anatomía de la superficie para determinar el nivel de los espacios intermedios lumbares, lo que desde entonces ha demostrado ser inexacto. Un estudio que comparó la identificación de los espacios intermedios lumbares por palpación y con ultrasonido mostró que mientras que la palpación fue correcta el 30 % de las veces, la identificación correcta se logró mediante ultrasonido el 71 % de las veces. En estudios posteriores se han demostrado tasas similares de identificación correcta por ultrasonido.

   El uso de ultrasonido en este estudio para identificar la anatomía lumbosacra relevante nos permitirá hacer una comparación directa entre estos dos enfoques para el bloqueo subaracnoideo con tasas de hipotensión posterior, así como la facilidad del procedimiento y otros efectos secundarios.

4. Objetivos

   a) Primaria: Comparar el grado de hipotensión que requiere tratamiento entre el abordaje de Taylor (L5-S1) y un abordaje lumbar paramediano (en L3-L4) con la anestesia espinal para la artroplastia total de rodilla.

   Secundario: Para cada enfoque a comparar:

   La facilidad de cada técnica evaluada por:

   • El número de intentos de inserción de la aguja y el número de pases de la aguja (intentos de inserción y redirección) necesarios para establecer la punción dural.
   • Tiempo del procedimiento, incluido el tiempo necesario para establecer puntos de referencia con ultrasonido.

   Aceptabilidad del paciente

   • Puntuación de dolor calificada por el paciente inmediatamente después del procedimiento (0 - 10)
   • El paciente calificó la satisfacción inmediatamente después del procedimiento (1 - 5) Éxito del bloqueo neuroaxial central
   • La altura máxima del bloque alcanzada
   • Tiempo desde la finalización de la administración de la espinal hasta la altura del bloqueo del dermatoma L1
   • Tiempo desde la finalización de la administración de espinal hasta la regresión de la altura del bloqueo al dermatoma L3
   • Cantidad de analgesia adicional necesaria durante el procedimiento
5. Método de investigación

Para cumplir con nuestros objetivos, los investigadores planean realizar un ensayo aleatorio que compare los dos enfoques de la anestesia espinal en pacientes que se someten a una artroplastia total de rodilla primaria.

1. Reclutamiento

   Los anestesiólogos identificarán a los pacientes elegibles que se presenten para una cirugía de artroplastia primaria de rodilla en el Hospital de la Universidad de Columbia Británica en la clínica de evaluación previa de anestesia antes del día de la cirugía. En esta etapa se les informará sobre el estudio y se les entregará un folleto informativo para que lo lean.

   El día de la cirugía, un miembro del equipo de investigación se acercará al paciente elegible y le informará nuevamente sobre la opción de participar en el estudio, lo que implica cada grupo de tratamiento y responderá cualquier pregunta que pueda tener el paciente.

   Si el paciente está interesado en participar en el estudio, se le pedirá que firme un formulario de consentimiento y se le informará que puede retirarse del estudio en cualquier momento sin ninguna consecuencia. No habrá compensación monetaria o material a los participantes.

   Los criterios de inclusión son voluntarios masculinos y femeninos mayores de 19 años que puedan comprender el protocolo del estudio y dar su consentimiento informado. Deben presentarse para una artroplastia total de rodilla primaria electiva bajo anestesia espinal y ser clase 1, 2 o 3 de la Sociedad Estadounidense de Anestesiología (ASA).

   Los criterios de exclusión son pacientes que son ASA 4 o 5, incapaces de comprender el protocolo del estudio o dar su consentimiento informado. Se excluirán los pacientes que hayan optado por no someterse a la anestesia raquídea o que se consideren clínicamente inapropiados para ella, así como los pacientes que se presenten para una revisión de una artroplastia de la articulación de la rodilla.

2. Aleatorización

   Previo al procedimiento, para cada paciente participante, se abrirá un sobre opaco sellado sin marcar que contiene uno de los dos grupos de tratamiento. Los pacientes recibirán su anestesia espinal a través de un abordaje lumbar paramediano o un abordaje de Taylor.

3. Intervención

   Para ambos grupos de tratamiento, los pacientes tendrán la preparación habitual para la anestesia raquídea, que implica una línea intravenosa con fluidos intravenosos en funcionamiento, monitorización estándar y una posición adecuada en la mesa de operaciones. El paciente recibirá una premedicación de 0,02 - 0,05 mg/kg de midazolam. Se tomará como presión arterial basal del paciente la presión arterial obtenida en la clínica de preevaluación anestésica o en el área preoperatoria. Luego, un anestesiólogo experimentado realizará una ecografía en el paciente con una sonda de matriz curva de baja frecuencia (2 - 5 MHz), identificando la anatomía relevante, antes de realizar la anestesia espinal.

   El enfoque de Taylor:

   A los pacientes asignados al azar al grupo de enfoque de Taylor primero se les identificará el sacro con la sonda de ultrasonido en una posición transversal en la línea media de los pacientes. Luego, el transductor se rotará 90 grados en el eje paramediano y se identificará el espacio intermedio L5 - S1. La posición del transductor se ajustará para obtener la mejor imagen del interespacio con él centrado en la pantalla de ultrasonido. Luego se usará un rotulador para marcar los puntos medios de los bordes largo y corto de la sonda. El punto de intersección de estas marcas se utilizará como punto inicial de inserción de la aguja para la anestesia raquídea.

   Luego se preparará el área lumbosacra de manera estéril y con la técnica estéril adecuada se realizará anestesia espinal con una aguja de punta de lápiz de calibre 25 y 90 mm insertada a través de una aguja introductora de calibre 20. Una vez realizada la punción dural y obtenido líquido cefalorraquídeo en el centro de la aguja raquídea se inyectarán 12,5 mg de bupivacaína al 0,5% (sin conservantes).

   Abordaje lumbar paramediano:

   Los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de abordaje lumbar paramediano serán escaneados de manera similar al grupo de abordaje de Taylor. Primero se identificará el sacro, luego con el transductor en el eje paramediano se identificarán los espacios intermedios y se contarán desde L5 - S1 hasta L3 - L4. En el espacio intermedio L3 - L4, la imagen se optimizará y la piel se marcará como se describe anteriormente. La raquianestesia procederá entonces de forma idéntica con la misma dosis de bupivacaína.

   Después de realizar la anestesia espinal en ambos grupos, el paciente permanecerá sentado durante 5 minutos y luego se colocará en decúbito supino para la cirugía. Al paciente se le medirá la presión arterial y la frecuencia cardíaca a intervalos de 5 minutos (o más regularmente a discreción del anestesiólogo). Si se produce una disminución de la presión arterial media superior al 20 % con respecto a la línea de base registrada previamente por el paciente, o si hay una disminución de la frecuencia cardíaca a menos de 50 lpm, se administrarán incrementos de 5 a 10 mg de efedrina. El bloqueo sensorial se evaluará mediante la aplicación bilateral de hielo a intervalos de 5 minutos. Se administrará fentanilo intravenoso en incrementos de 25 a 50 mcg si el paciente se queja de algún dolor durante la cirugía.

4. Recopilación de datos

   Se registrarán la edad, la altura y el peso del paciente, así como cualquier problema médico significativo en el pasado, en particular si el paciente tiene antecedentes de hipertensión. Las observaciones iniciales, incluida la presión arterial, se tomarán de la visita a la clínica de evaluación anestésica antes del día de la cirugía.

   Un observador independiente registrará el tiempo necesario para establecer puntos de referencia con imágenes de ultrasonido y el tiempo necesario para completar la anestesia espinal. También se registrará el número de inserciones de agujas y redireccionamientos necesarios para lograr la punción dural (como lo definieron previamente Chin et al.). Inmediatamente después de que se haya administrado la anestesia espinal, el observador le pedirá al paciente que califique el dolor que experimentó durante el procedimiento (de 0 a 10) y su satisfacción con el procedimiento (de 1 a 5).

   La altura del bloqueo sensorial se medirá y registrará a intervalos de 5 minutos. Se recopilará el número de incrementos de 5 minutos en los que la presión arterial media se mida como superior al 20 % por debajo del valor inicial, así como la cantidad de efedrina necesaria para tratar a cada paciente. Se registrará la cantidad de líquido intravenoso administrado durante el procedimiento. También se recopilarán otros detalles relacionados con la cirugía, incluido el tiempo de la primera incisión, los tiempos de inflado y desinflado del torniquete, la pérdida total de sangre estimada y el tiempo de finalización de la cirugía.

   Se registrará cualquier requerimiento de analgesia adicional durante el procedimiento, así como cualquier otra complicación inesperada, incluida la necesidad de convertir a un anestésico general.

   Después del procedimiento, la altura del bloque se medirá y registrará en intervalos de 15 minutos hasta que la altura del bloque haya retrocedido a L3.

5. Análisis estadístico

El cálculo del poder se basa en el resultado primario de una reducción de la hipotensión. A partir de la experiencia clínica y un estudio previo de Carpenter et al. los investigadores anticipan una reducción del 35 al 40% en la incidencia de hipotensión en el grupo de abordaje de Taylor. Basado en un valor p de < 0,05, el cálculo del tamaño de la muestra es de 12 pacientes en cada grupo. Los investigadores tratarán de reclutar 15 pacientes en cada grupo.