척추 마취에 대한 Taylor의 접근법 대 요추 접근법

1. 목적

   지주막하 봉쇄에 대한 Taylor의 접근법(L5-S1 공간을 통한 중앙분리대)이 더 일반적으로 사용되는 중앙분리대 요추 접근(L3-L4 공간을 통해)보다 저혈압을 덜 유발하는지 확인합니다.

2. 가설

   슬관절 전치환술을 위한 지주막하 봉쇄에 대한 Taylor의 접근 방식은 요추 주위 접근 방식보다 치료가 필요한 저혈압이 적습니다.

3. 정당화

   Taylor는 L5-S1에 준정중 접근법을 사용하여 비뇨기과 시술을 위한 척추 마취를 얻는 방법을 설명했습니다. 이 공간은 크고 요추 공간보다 퇴행성 변화의 영향을 덜 받는 경향이 있습니다. 이러한 속성 때문에 이 접근 방식은 요추 사이 공간에 대한 정중선 또는 정중선 접근 방식의 대안으로 사용할 수 있습니다.

   저혈압은 척추 마취의 빈번하고 중요한 합병증입니다. 저혈압의 정도는 달성된 봉쇄의 높이와 상관 관계가 있으므로 더 낮은 간격에서 경막 천자를 수행하면 저혈압이 덜 발생할 수 있습니다. 이전의 여러 연구에서는 서로 다른 요추 간극을 통해 수행된 지주막하 차단으로 인한 저혈압의 정도를 상반된 결과와 비교했습니다. 그러나 하부 Taylor 접근법과 요추 접근법의 직접적인 비교는 이전에 조사된 적이 없습니다.

   과거의 연구에서는 표면 해부학을 사용하여 요추 사이 공간의 수준을 결정했는데 이후 부정확한 것으로 나타났습니다. 촉진과 초음파로 요추 사이 공간의 식별을 비교한 연구에 따르면 촉진이 30%의 시간 동안 정확했지만 정확한 식별은 71%의 시간 동안 초음파에 의해 달성될 수 있었습니다. 초음파에 의한 정확한 식별의 비슷한 비율이 후속 연구에서 나타났습니다.

   이 연구에서 초음파를 사용하여 관련 Lumbosacral 해부학을 식별하면 후속 저혈압 비율과 함께 지주막하 차단에 대한 이 두 가지 접근 방식과 절차의 용이성 및 기타 부작용을 직접 비교할 수 있습니다.

4. 목표

   a) 일차: 슬관절 전치환술을 위한 척추 마취에 대한 Taylor 접근법(L5-S1)과 정중 요추 접근법(L3-L4) 사이에서 치료가 필요한 저혈압 정도를 비교합니다.

   보조: 비교할 각 접근 방식에 대해 다음을 수행합니다.

   각 기술의 용이성 평가:

   • 경막 천자를 설정하는 데 필요한 바늘 삽입 시도 횟수 및 바늘 통과 횟수(삽입 및 방향 전환 시도).
   • 초음파로 랜드마크를 설정하는 데 걸린 시간을 포함한 절차 시간.

   환자 수용성

   • 절차 직후에 환자가 평가한 통증 점수(0 - 10)
   • 시술 직후 환자 평가 만족도(1 - 5) 중심 신경축 차단의 성공
   • 달성된 최대 블록 높이
   • 척수 투여 완료 후 L1 dermatome 높이 차단까지의 시간
   • 척수 투여 완료 후 블록 높이가 L3 dermatome으로 회귀하기까지의 시간
   • 시술 중 필요한 추가 진통량
5. 연구 방법

우리의 목표를 달성하기 위해 조사관은 일차 무릎 관절 성형술을 받는 환자의 척추 마취에 대한 두 가지 접근 방식을 비교하는 무작위 시험을 수행할 계획입니다.

1. 신병 모집

   브리티시 컬럼비아 대학 병원에서 1차 무릎 관절 성형술을 받기 위해 내원하는 적격 환자는 수술 당일 마취 사전 평가 클리닉에서 마취 전문의가 식별합니다. 이 단계에서 그들은 연구에 대한 정보를 받고 읽을 수 있는 정보 전단지를 받게 됩니다.

   수술 당일 연구팀의 일원이 적격한 환자에게 접근하여 환자에게 연구 참여 옵션, 각 치료 그룹에 수반되는 사항에 대해 다시 알리고 환자가 가질 수 있는 모든 질문에 답변합니다.

   환자가 연구 참여에 관심이 있는 경우 동의서에 서명하도록 요청받게 되며 어떠한 결과 없이 언제든지 연구를 철회할 수 있음을 알립니다. 참가자에게 금전적 또는 물질적 보상을 하지 않습니다.

   포함 기준은 19세 이상이고 연구 프로토콜을 이해하고 정보에 입각한 동의를 제공할 수 있는 남성 및 여성 지원자입니다. 그들은 척추 마취 하에서 선택적 일차 무릎 관절 전치환술을 위해 제출해야 하며 미국 마취 학회(ASA) 클래스 1, 2 또는 3이어야 합니다.

   제외 기준은 ASA 4 또는 5이고 연구 프로토콜을 이해하거나 정보에 입각한 동의를 제공할 수 없는 환자입니다. 척추 마취를 하지 않기로 선택했거나 임상적으로 부적절하다고 판단되는 환자와 무릎 관절 성형술 재치환을 위해 내원하는 환자는 제외됩니다.

2. 무작위화

   절차에 앞서 각 참여 환자에 대해 두 치료 그룹 중 하나를 포함하는 봉인된 표시가 없는 불투명 봉투가 개봉됩니다. 환자는 paramedian lumbar approach 또는 Taylor's approach를 통해 척추 마취를 받게 됩니다.

3. 간섭

   두 치료 그룹에 대해 환자는 정맥 주사액이 흐르는 정맥 라인, 표준 모니터링 및 수술대에 적절하게 배치되는 것과 관련된 척추 마취를 위한 일반적인 준비를 하게 됩니다. 환자는 미다졸람 0.02 - 0.05mg/kg의 전투약을 받게 됩니다. 마취 전 평가 클리닉 또는 수술 전 구역에서 얻은 혈압을 환자 기준 혈압으로 간주합니다. 숙련된 마취의는 척추 마취를 시행하기 전에 저주파(2 - 5MHz) 곡면 탐침으로 환자에게 초음파 스캔을 실시하여 관련 해부학적 구조를 식별합니다.

   테일러의 접근법:

   Taylor 접근 그룹으로 무작위 배정된 환자는 먼저 환자 정중선의 가로 위치에서 초음파 프로브로 식별된 천골을 갖게 됩니다. 그런 다음 트랜스듀서는 paramedian 축으로 90도 회전되고 L5 - S1 간격이 식별됩니다. 트랜스듀서의 위치는 초음파 화면 중앙에 있는 공간 사이의 최상의 이미지를 얻기 위해 조정됩니다. 그런 다음 마킹 펜을 사용하여 프로브의 긴 가장자리와 짧은 가장자리의 중간점을 표시합니다. 이 표시가 교차하는 지점이 척추 마취를 위한 초기 바늘 삽입 지점으로 사용됩니다.

   요천추 부위는 멸균 방식으로 준비되고 적절한 멸균 기술로 20 게이지 삽입 바늘을 통해 삽입된 25 게이지, 90 mm, 연필 끝 바늘로 척추 마취가 수행됩니다. 경막 천자를 달성하고 척수 바늘의 허브에서 뇌척수액을 채취하면 12.5mg의 0.5% 부피바카인(보존제 없음)이 주입됩니다.

   파라메디안 요추 접근법:

   Paramedian 요추 접근 그룹으로 무작위 배정된 환자는 Taylor 접근 그룹과 유사한 방식으로 스캔됩니다. 천골이 먼저 식별된 다음 중간중간 축의 트랜스듀서와 함께 공간이 식별되고 L5 - S1에서 L3 - L4까지 세어집니다. L3 - L4 간격에서 이미지가 최적화되고 위에서 설명한 대로 스킨이 표시됩니다. 척추 마취는 부피바카인과 동일한 용량으로 동일한 방식으로 진행됩니다.

   두 그룹 모두 척추마취 후 환자는 5분 동안 앉은 자세를 유지한 후 수술을 위해 바로 누운 자세를 취하게 됩니다. 환자는 5분 간격으로(또는 마취과 의사의 재량에 따라 더 정기적으로) 혈압과 심박수를 측정합니다. 평균 동맥 혈압이 환자의 사전 기록된 기준선에서 20% 이상 감소하거나 심박수가 50bpm 미만으로 감소하면 ephedrine을 5~10mg 증량 투여합니다. 감각 차단은 5분 간격으로 양쪽 얼음을 적용하여 평가합니다. 환자가 수술 중 통증을 호소하는 경우 펜타닐 25 - 50 mcg 증분의 정맥 주사가 시행됩니다.

4. 데이터 수집

   환자의 나이, 키 및 체중, 특히 환자가 고혈압 병력이 있는 경우 과거의 중요한 의학적 문제도 기록됩니다. 수술 당일 마취 평가 클리닉 방문에서 혈압을 포함한 기준선 관찰을 수행합니다.

   독립적인 관찰자가 초음파 영상으로 랜드마크를 설정하는 데 걸리는 시간과 척추 마취를 완료하는 데 걸리는 시간을 기록합니다. 경막 천자를 달성하는 데 필요한 바늘 삽입 및 방향 전환 횟수도 기록됩니다(이전에 Chin 등이 정의한 대로). 척추 마취가 시행된 직후, 관찰자는 환자에게 절차 동안 경험한 통증(0 - 10)과 절차에 대한 만족도(1 - 5)를 평가하도록 요청합니다.

   감각 차단 높이는 5분 간격으로 측정되고 기록됩니다. 평균 동맥 혈압이 기준치보다 20% 이상 낮은 것으로 측정되는 5분 증분의 수와 각 환자를 치료하는 데 필요한 에페드린의 양을 수집합니다. 절차 중에 제공되는 정맥 주사액의 양이 기록됩니다. 첫 번째 절개 시간, 지혈대 팽창 및 수축 시간, 예상 총 출혈량 및 수술 완료 시간을 포함하여 수술과 관련된 기타 세부 정보도 수집됩니다.

   전신 마취로 전환해야 하는 필요성을 포함하여 다른 예상치 못한 합병증뿐만 아니라 절차 중 추가 진통 요구 사항이 기록됩니다.

   절차 후 블록 높이가 측정되고 블록 높이가 L3로 퇴보할 때까지 15분 간격으로 기록됩니다.

5. 통계 분석

전력 계산은 저혈압 감소의 주요 결과를 기반으로 합니다. 임상 경험과 Carpenter et al.의 이전 연구에서. 연구자들은 Taylor 접근법 그룹에서 저혈압 발병률이 35~40% 감소할 것으로 예상합니다. < 0.05의 p-값을 기준으로 표본 크기 계산은 각 그룹에서 12명의 환자입니다. 연구자들은 각 그룹에서 15명의 환자를 모집하는 것을 목표로 할 것입니다.