Abordagem de Taylor vs Abordagem Lombar para Anestesia Espinhal

1. Propósito

   Determinar se a abordagem de Taylor (paramediana, via interespaço L5-S1) ao bloqueio subaracnóideo produz menos hipotensão do que a abordagem lombar paramediana mais comumente usada (via interespaço L3-L4).

2. Hipótese

   A abordagem de Taylor ao bloqueio subaracnóideo para artroplastia total da articulação do joelho resultará em menos hipotensão, que requer tratamento, do que uma abordagem lombar paramediana.

3. Justificação

   Taylor descreveu um método de obtenção de raquianestesia para procedimentos urológicos usando uma abordagem paramediana de L5-S1. Esse interespaço é grande e tende a ser menos afetado por alterações degenerativas do que os interespaços lombares. Devido a esses atributos, essa abordagem pode ser usada como uma alternativa para as abordagens da linha média ou paramediana dos interespaços das vértebras lombares.

   A hipotensão é uma complicação frequente e importante da raquianestesia. Como o grau de hipotensão se correlaciona com a altura do bloqueio alcançado, realizar a punção dural em um interespaço inferior pode resultar em menos hipotensão. Vários estudos anteriores compararam o grau de hipotensão resultante de um bloqueio subaracnóideo realizado por diferentes espaços lombares com resultados conflitantes. No entanto, uma comparação direta da abordagem de Taylor inferior com uma abordagem lombar não foi investigada anteriormente.

   Estudos anteriores usaram a anatomia de superfície para determinar o nível dos interespaços lombares, o que desde então se mostrou impreciso. Um estudo comparando a identificação de interespaços lombares por palpação e com ultrassom mostrou que, enquanto a palpação foi correta em 30% das vezes, a identificação correta foi alcançada por ultrassom em 71% das vezes. Taxas semelhantes de identificação correta por ultrassom foram mostradas em estudos subsequentes.

   O uso de ultrassom neste estudo para identificar a anatomia lombossacral relevante nos permitirá fazer uma comparação direta entre essas duas abordagens ao bloqueio subaracnóideo com taxas de hipotensão subsequente, bem como facilidade de procedimento e outros efeitos colaterais.

4. Objetivos

   a) Primário: Comparar o grau de hipotensão que requer tratamento entre a abordagem de Taylor (L5-S1) e uma abordagem lombar paramediana (em L3-L4) para raquianestesia para artroplastia total da articulação do joelho.

   Secundário: Para cada abordagem a comparar:

   A facilidade de cada técnica avaliada por:

   • O número de tentativas de inserção da agulha e o número de passagens da agulha (tentativas de inserção e redirecionamento) necessários para estabelecer a punção dural.
   • Tempo de procedimento, incluindo o tempo necessário para estabelecer pontos de referência com ultrassom.

   aceitabilidade do paciente

   • Pontuação de dor avaliada pelo paciente imediatamente após o procedimento (0 - 10)
   • Satisfação avaliada pelo paciente imediatamente após o procedimento (1 - 5) Sucesso do bloqueio neuroaxial central
   • A altura máxima do bloco alcançada
   • Tempo desde a conclusão da administração da altura do dermátomo L1 até o bloqueio
   • Tempo desde a conclusão da administração de raquianestesia até a regressão da altura do bloco ao dermátomo L3
   • Quantidade de analgesia adicional necessária durante o procedimento
5. Método de pesquisa

Para atingir nossos objetivos, os pesquisadores planejam realizar um estudo randomizado comparando as duas abordagens de raquianestesia em pacientes submetidos à artroplastia total primária do joelho.

1. Recrutamento

   Os pacientes elegíveis que se apresentam para cirurgia primária de artroplastia do joelho no University of British Columbia Hospital serão identificados por anestesiologistas na clínica de pré-avaliação anestésica antes do dia da cirurgia. Nesta fase, eles serão informados sobre o estudo e receberão um folheto informativo para ler.

   No dia da cirurgia, um membro da equipe de pesquisa abordará o paciente elegível e o informará novamente sobre a opção de participar do estudo, o que cada grupo de tratamento implica e responderá a quaisquer perguntas que o paciente possa ter.

   Se o paciente estiver interessado em participar do estudo, ele será solicitado a assinar um termo de consentimento e informado de que poderá desistir do estudo a qualquer momento, sem qualquer consequência. Não haverá remuneração monetária ou material aos participantes.

   Os critérios de inclusão são voluntários do sexo masculino e feminino com mais de 19 anos e capazes de entender o protocolo do estudo e dar seu consentimento informado. Eles precisam estar se apresentando para artroplastia total primária eletiva da articulação do joelho sob raquianestesia e ser classe 1, 2 ou 3 da American Society of Anesthesiology (ASA).

   Os critérios de exclusão são pacientes ASA 4 ou 5, incapazes de entender o protocolo do estudo ou dar consentimento informado. Os pacientes que optaram por não receber ou são considerados clinicamente inapropriados para raquianestesia serão excluídos, bem como os pacientes que se apresentarem para uma revisão de uma artroplastia da articulação do joelho.

2. Randomization

   Antes do procedimento, para cada paciente participante, será aberto um envelope opaco lacrado e não marcado que contém um dos dois grupos de tratamento. Os pacientes receberão seu anestésico espinhal por meio de uma abordagem lombar paramediana ou abordagem de Taylor.

3. Intervenção

   Para ambos os grupos de tratamento, os pacientes terão a preparação usual para raquianestesia, que envolve uma linha intravenosa com fluidos intravenosos correndo, monitoramento padrão e posicionamento adequado na mesa de operação. O paciente receberá pré-medicação de 0,02 - 0,05mg/kg de midazolam. A pressão arterial obtida no ambulatório de pré-anestesia ou no pré-operatório será tomada como a pressão arterial basal do paciente. Um anestesiologista experiente realizará então uma ultrassonografia no paciente com um transdutor curvo de baixa frequência (2 a 5 MHz), identificando a anatomia relevante, antes de realizar a raquianestesia.

   Abordagem de Taylor:

   Os pacientes randomizados para o grupo de abordagem de Taylor primeiro terão o sacro identificado com a sonda de ultrassom em uma posição transversal na linha média dos pacientes. O transdutor será então girado 90 graus no eixo paramediano e o interespaço L5 - S1 identificado. A posição do transdutor será ajustada para obter a melhor imagem do interespaço com ele centralizado na tela do ultrassom. Uma caneta marcadora será usada para marcar os pontos médios das bordas longas e curtas da sonda. O ponto onde essas marcas se cruzam será usado como o ponto inicial de inserção da agulha para raquianestesia.

   A área lombossacral será então preparada de maneira estéril e com técnica estéril apropriada, a raquianestesia será realizada com uma agulha ponta de lápis calibre 25, 90 mm, inserida através de uma agulha introdutora calibre 20. Uma vez que a punção dural tenha sido alcançada e o líquido cefalorraquidiano seja obtido no hub da agulha espinhal, 12,5 mg de bupivacaína a 0,5% (sem conservantes) serão injetados.

   Abordagem lombar paramediana:

   Os pacientes randomizados para o grupo de abordagem lombar paramediana serão escaneados de maneira semelhante ao grupo de abordagem de Taylor. O sacro será identificado primeiro, depois com o transdutor no eixo paramediano os interespaços serão identificados e contados de L5 - S1 a L3 - L4. No interespaço L3 - L4, a imagem será otimizada e a pele marcada conforme descrito acima. A raquianestesia procederá então de maneira idêntica com a mesma dose de bupivacaína.

   Após a realização da raquianestesia em ambos os grupos, o paciente permanecerá na posição sentada por 5 minutos e, em seguida, será posicionado em decúbito dorsal para a cirurgia. O paciente terá sua pressão arterial e frequência cardíaca medidas em intervalos de 5 minutos (ou mais regularmente a critério do anestesiologista). Se ocorrer uma diminuição da pressão arterial média superior a 20% da linha de base pré-registrada do paciente, ou se houver uma diminuição da frequência cardíaca para menos de 50 bpm, serão administrados incrementos de 5 a 10 mg de efedrina. O bloqueio sensorial será avaliado pela aplicação bilateral de gelo em intervalos de 5 minutos. Fentanil intravenoso em incrementos de 25 a 50 mcg será administrado se o paciente reclamar de qualquer dor durante a cirurgia.

4. Coleção de dados

   A idade, altura e peso do paciente serão registrados, assim como quaisquer problemas médicos anteriores significativos, em particular se o paciente tiver histórico de hipertensão. As observações da linha de base, incluindo a pressão arterial, serão obtidas na visita clínica de avaliação anestésica antes do dia da cirurgia.

   Um observador independente registrará o tempo necessário para estabelecer pontos de referência com imagens de ultrassom e o tempo necessário para concluir a raquianestesia. O número de inserções e redirecionamentos de agulha necessários para obter a punção dural também será registrado (conforme definido anteriormente por Chin et al.). Imediatamente após a administração da raquianestesia, o paciente será solicitado pelo observador a avaliar a dor que sentiu durante o procedimento (de 0 a 10) e sua satisfação com o procedimento (de 1 a 5).

   A altura do bloqueio sensorial será medida e registrada em intervalos de 5 minutos. O número de incrementos de 5 minutos em que a pressão arterial média é medida como sendo superior a 20% abaixo da linha de base será coletado, bem como a quantidade de efedrina necessária para tratar cada paciente. A quantidade de fluido intravenoso administrado durante o procedimento será registrada. Outros detalhes relacionados à cirurgia também serão coletados, incluindo hora da primeira incisão, tempo de insuflação e desinsuflação do torniquete, perda total estimada de sangue e tempo de conclusão da cirurgia.

   Quaisquer necessidades adicionais de analgesia durante o procedimento serão registradas, bem como quaisquer outras complicações inesperadas, incluindo a necessidade de conversão para anestesia geral.

   Após o procedimento a altura do bloco será medida e registrada em intervalos de 15 minutos até que a altura do bloco tenha regredido para L3.

5. Análise estatística

O cálculo da potência é baseado no resultado primário de uma redução na hipotensão. A partir da experiência clínica e de um estudo anterior de Carpenter et al. os investigadores antecipam uma redução de 35 a 40% na incidência de hipotensão no grupo de abordagem de Taylor. Com base em um valor p < 0,05, o cálculo do tamanho da amostra é de 12 pacientes em cada grupo. Os investigadores terão como objetivo recrutar 15 pacientes em cada grupo.