Sydänlihaksen suoja moniporttisella antegradisella kylmäveren kardioplegialla (MACBC)

Prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus tehtiin huhti-2013 ja kesäkuun 2014 välisenä aikana sydänkirurgian osastolla, Chaudary Pervaiz Elahi Institute of Cardiology (CPEIC) Multanissa, Pakistanissa. CPEIC on korkea-asteen sydänsairaanhoitokeskus, joka suorittaa tällä hetkellä yli 600 sepelvaltimoiden ohitusleikkausta vuosittain. Tutkimus toteutettiin tiukasti uudistetun Helsingin yleissopimuksen sääntöjen mukaisesti ja sai instituutin eettisen toimikunnan hyväksynnän.

Potilaat, joille tehtiin eristetty konventionaalinen CABG, otettiin mukaan tutkimukseen paitsi; Redo CABG, potilaat, jotka tarvitsivat 2 tai vähemmän kuin 2 siirrettä, potilaat, joilla oli suuria postoperatiivisia neurologisia komplikaatioita, kuten aivohalvaus, 2. valtimosiirre yhdessä LIMA:n kanssa, potilaat, jotka tarvitsevat CABG:tä viikon sisällä STEMI:stä tai NSTEMI:stä ja potilaat, joilla on kalkkeutunut tai sairas aortta mitä single cross clamp -tekniikkaa käytettiin proksimaaliseen aorto-sepelvaltimon anastomoosiin.

Potilaat satunnaistettiin kahteen ryhmään käyttämällä vetosatunnaistustekniikkaa. Tutkijat tekivät 112 sarjaa, joista jokaisessa oli neljä potilasta. Päivystävää henkilökunnan sairaanhoitajaa pyydettiin noutamaan kaksi taitettua paperia neljästä, jotka sisälsivät potilaiden piilotetun henkilöllisyyden. Arvonnalla valitut potilaat sisällytettiin tutkimusryhmään, muut kontrolliryhmään.

Ryhmä I: Potilaat, jotka saivat moniporttista antegradista kardioplegiaa ja jatkuvaa kontrolloitua lämpimän veren perfuusiota laskimosiirteiden kautta (tutkimusryhmä) ja ryhmä II: Potilaat, joille tehtiin rutiini perinteinen CABG ja antegradinen aorttajuuren kardioplegia ilman lämpimän veren perfuusiota (vertailuryhmä).

Kaikki leikkaukset suoritti kaksi tutkijalaitoksen konsulttikirurgia, jotka ovat sertifioituja sydänkirurgeja, joilla on riittävä kokemus. Potilaille annettiin esilääkitys 3 mg:n bromatsepaamiannoksella suun kautta leikkausta edeltävänä iltana. Anestesia indusoitiin suonensisäisellä morfiinilla (0,1 mg/kg), midatsolaamilla (0,05-0,1 mg/kg) ja propofolilla (1,0-2,5 mg/kg titrattu vasteen mukaan). Heille annettiin atrakuronia (1 mg/kg) ennen endotrakeaalista intubaatiota. Anestesiaa ylläpidettiin sevofloraanilla/isofluraanilla.

Kaikille potilaille tehtiin normaali kardiopulmonaalinen ohitus (CPB) nousevalla aortan valtimokanyylilla ja kaksivaiheisella yksittäislaskimokanyylillä oikeassa eteisessä. CPB-piiri esikäsiteltiin kristalloidi Ringerin liuoksella. Hepariinia annettiin annoksena 400 U/kg. Kehon lämpötila laskettiin 30-32 asteeseen. Paikallinen jäähdytys saavutettiin jääkylmällä suolaliuoksella. Jokaisessa ryhmässä käytettiin kylmäveristä kardioplegiaa. Ensimmäinen kardioplegiaannos oli 10-15 ml/kg ja lisäannoksia annettiin 5-7 ml/kg toistuvasti jokaisen siirteen jälkeen tai 20 minuutin kuluttua. Kylmäverinen kardioplegia annettiin käyttämällä kardioplegiaannostelujärjestelmää, joka sisälsi lämmönvaihtimen molemmissa ryhmissä. Nousevaan aortaan asetettiin kardioplegiaannostelukanyyli, jossa oli erillinen tuuletuslinja (DLP Medtronic, Grand Rapids, MI, USA). Pumpun virtausnopeus pidettiin välillä 2,0 - 2,4 l/min/m2 keskimääräisen valtimopaineen ylläpitämiseksi välillä 55 - 70 mmHg. Molemmissa ryhmissä sydänlihassuoja saavutettiin antamalla aluksi kylmän (4 °C) veren kardioplegian kaliumliuoksen antegradinen infuusio, jota seurasi ajoittainen antegradinen kylmäverinen kardioplegia jokaisen distaalisen anastomoosin päätyttyä kardioplegian annostelukanyylin kautta aortan juuresta. Sen sijaan ryhmässä I useaa perfuusiosarjaa käytettiin kardioplegian toimittamiseen samanaikaisesti aortan juuri- ja laskimosiirteissä. Kun kunkin laskimonsiirteen distaalinen anastomoosi oli suoritettu, proksimaaliset päät yhdistettiin moniperfuusiosarjan vapaaseen haaraan. Tällä tavalla annettiin samanaikaista ajoittaista antegradista kardioplegiaa aorttajuuren kardioplegian (nimeltään moniporttiseksi antegradiseksi kardioplegiaksi) lisäksi.

Kanavina käytettiin LIMAa ja suurta nivelsuonetta. LIMA anastomosoitiin LAD:hen ja muut sepelvaltimot saivat suurempia lantiolaskimosiirteitä putkina.

Juuri ennen aortan poikkipuristimen poistamista aloitettiin lämmin veri (normokaleminen) moniperfuusiosarjalla, joka oli kiinnitetty kardioplegiakanyyliin aortan juuren ja laskimon siirteiden ryhmässä I. Sydämen supistumisen alkaessa kardioplegiakanyyliin kiinnitetty moniporttinen raaja poistui ja ristipuristin poistettiin. Lämmintä perfuusiota laskimosiirteiden läpi jatkettiin kontrolloiduilla paineilla noin 50-70 mmHg, virtausnopeudella 10-30 ml/min/siirre ja lämpötila 35-37 oC. Proksimaalinen anastmoosi suoritettiin molemmissa ryhmissä käyttämällä osittaista tukkivaa puristinta.

Sydänanestesiologitiimi, joka oli sokeutunut ja riippumaton tutkimuksen suhteen, määritti inotrooppisen tuen tarpeellisuuden ja CPB:stä vieroituksen aikana annettavien inotrooppisten lääkkeiden valinnan.

CK-MB-tasot määritettiin viidessä ajankohtana, eli ennen leikkausta, välittömästi teho-osastolle siirtymisen jälkeen, 12, 24 ja 36 tunnin kuluttua potilaan siirtymisestä teho-osastolle. Seerumin CK-MB-tasojen määrittämiseen käytetty reagenssi oli Merckin (Merck, Ranska) tuote ja sydänlihasvaurion havaitsemiseen tarkoitettu viitearvo oli >25 yksikköä/litra CK-MB:lle.

Tutkijoiden sähköiseen tietokantaan (CASCADE DATABASES, Lahore, Pakistan) syötettiin 448 potilaan ominaisuutta. Tutkimuskohtaiset tiedot, jotka eivät sisälly tietokantaan, syötettiin erikseen Microsoft Excel -taulukkoon (MS Excel, versio 2007, Microsoft Co USA). Tilastollinen analyysi suoritettiin käyttämällä SPSS:ää (SPSS versio 20, SPSS Inc, Chicago, IL). Preoperatiiviset, leikkauksen ja postoperatiiviset ominaisuudet koottiin yhteen käyttämällä numeeristen muuttujien keskiarvoja ja keskihajontaa. Ryhmiä verrattiin käyttäen Studentin t-testiä numeerisille muuttujille ja Chi-neliötestillä kategorisille muuttujille.

Ryhmien välisten erojen merkitsevyys ilmaistiin p-arvona ja arvoa <0,05 pidettiin merkitsevänä.